裘昌林診治重癥肌無力的“藥癥對應(yīng)”臨床經(jīng)驗總結(jié)*

裘 輝 張 穎 章正祥 張麗萍# 蔣旭宏

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

重癥肌無力(MG)是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，是神經(jīng)科的疑難病。裘昌林系浙江省中醫(yī)院教授，從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床工作近五十載，在MG的診治上積累了豐富的經(jīng)驗。本研究運用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則對裘師門診病案資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，闡述裘師診治MG“藥癥對應(yīng)”的規(guī)律，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選：本研究以2015年9月至2017年10月裘師在浙江省中醫(yī)院及浙江省中山醫(yī)院門診處方為來源進(jìn)行篩選，以第五屆全國神經(jīng)免疫學(xué)術(shù)會議和《實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)》（2版）制定的標(biāo)準(zhǔn)作為MG診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集了符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)的389例MG患者，其中男性157例，女性232例，收集以上MG患者就診處方數(shù)3952張，記錄原始病案資料(包括診斷、四診摘要、辨證分型、處方用藥、病情變化及西藥用量等具體情況)，要求癥狀記錄全面，并記載在醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)中，以此建立裘師中醫(yī)治療MG的臨床數(shù)據(jù)庫。

1.2 統(tǒng)計分析：采用SPPS Clementine12.0軟件的Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則算法。

2 結(jié)果分析

2.1 癥候及藥物頻次分析：在389例病案資料中，共出現(xiàn)各類癥候19種，藥物214種。其中癥候頻次和藥物頻次前10位見表1。

表1 重癥肌無力病案癥候及藥物頻次分布表

2.2 藥癥對應(yīng)分析：癥狀-藥物關(guān)聯(lián)以支持度大于80%為標(biāo)準(zhǔn)，藥物-癥狀關(guān)聯(lián)以支持度大于85%為標(biāo)準(zhǔn)。黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、黨參、陳皮與舌淡、苔薄、脈細(xì)藥癥互為一一對應(yīng)。黨參、當(dāng)歸還對應(yīng)舌體胖癥狀。見表2。

表2 藥癥對應(yīng)研究

3 討論

裘師認(rèn)為MG以虛證多見，病位與脾、腎、肝、肺相關(guān)，且與脾的關(guān)系最為密切，脾氣虧虛為MG的基本病機(jī)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，脾主肌肉，脾主升清。脾氣虧虛，則氣血生化乏源，肢體肌肉筋脈失養(yǎng)，宗筋弛縱，故見舌淡、脈細(xì)、苔薄、舌體胖、乏力便溏；肝主藏血，開竅于目，肝血不足，則復(fù)視或者視物模糊；脾病日久傷及腎陽，腎陽虧虛，無以溫煦脾陽，故出現(xiàn)形寒肢冷，五更泄瀉；腎主納氣，脾病及腎，腎不納氣則會出現(xiàn)氣短或呼吸困難等MG危象。

通過對裘師處方頻率較高的藥物分類發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)氣藥的使用率最高，其中應(yīng)用最多的是黃芪。裘師治療本病，常重用黃芪，成人常用量為80g，使用大劑量補(bǔ)益之品，易礙胃氣，適量配伍消食導(dǎo)滯、理氣助運之品，使補(bǔ)而不滯。脾虛中陽不振，無力運化水濕，水濕停聚，濕為陰邪，其性重濁黏滯，濕邪困脾，脾虛更甚。兩者互為因果，相互影響，導(dǎo)致重癥肌無力纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作[1]。

藥癥對應(yīng)是探討藥物與癥狀之間的對應(yīng)關(guān)系。本研究藥癥對應(yīng)分析顯示，黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、黨參、陳皮與舌淡、苔薄、脈細(xì)藥癥互為一一對應(yīng)，黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、黨參、陳皮功效以益氣健脾為主，而舌淡、脈細(xì)、苔薄正為脾氣虧虛的主要癥狀。由此看來，裘師診治的病案中，脾氣虧虛型為主要證候。故本研究的“藥癥”存在以下特點：一是兩味藥及兩味藥以上（藥組）治一癥，如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)相配及黨參、黃芪相配治療多汗、自汗、惡風(fēng)；二是一藥對多癥，如黃芪既對應(yīng)舌淡，又對應(yīng)脈細(xì)，還可用于苔??；當(dāng)歸對應(yīng)舌淡、脈細(xì)、苔薄、舌體胖；三是一癥對多藥，如舌體胖既對應(yīng)當(dāng)歸，又對應(yīng)黨參；舌淡可對應(yīng)黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、黨參、陳皮。

在既往的經(jīng)驗中總結(jié)，裘師以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方治療MG，藥由黃芪、當(dāng)歸、炒白術(shù)、黨參、陳皮、甘草、升麻、柴胡組成，以上藥物在本研究中屬于藥物頻次前10位的中藥。裘師臨證常用益氣固元方（自擬經(jīng)驗方），該方在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加入了山藥、仙靈脾、制黃精以增強(qiáng)益氣健脾溫腎之效；合用防風(fēng)取“玉屏風(fēng)散”之意益氣固衛(wèi)，益氣固元方體現(xiàn)了裘師“益氣健脾法”的理念，該理念貫穿了整個治療過程。

藥與癥之間，有很強(qiáng)的特異性與針對性，每一味藥都有與之相對應(yīng)的應(yīng)用指征。藥癥著眼的是癥狀，是相對單一的主觀感覺，是某一癥狀的病機(jī)[2]。通過上述分析歸納，發(fā)現(xiàn)裘師治療MG“藥癥”關(guān)系看似較為簡單，考慮與MG主要以脾氣虧虛型為主有關(guān)?！八幇Y”規(guī)律為臨床用藥提供依據(jù)，藥物癥狀關(guān)系對于發(fā)現(xiàn)總結(jié)和傳承名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗具有重要意義。