強直性脊柱炎的中醫(yī)溯源考析

天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300250

強直性脊柱炎（AS）主要累及骶髂、脊柱關(guān)節(jié)，為慢性炎癥性、多系統(tǒng)損害疾病。曾被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的一種臨床分型，被稱為“類風(fēng)濕脊柱炎”。隨著對該病認識的逐漸加深，進一步研究AS的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、放射學(xué)變化以及分子免疫機制等，發(fā)現(xiàn)該病不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，與RA相對比，AS是完全獨立的一種疾病，屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

1 強直性脊柱炎中醫(yī)病名的認識

1.1 “痹”的溯源：在中醫(yī)學(xué)中，古典醫(yī)籍上并沒有強直性脊柱炎病名的記載，但類似AS的臨床癥狀及表現(xiàn)，在諸多古籍中均有描述，雖論述各有偏頗，但亦有認識上的共同點。起初，強直性脊柱炎被劃屬于痹證范疇。據(jù)考證，“痹”字原作“畀”，“畀”金文中像在箭頭上扎著一小包，其意指表示箭頭帶毒。古人戰(zhàn)斗或狩獵時，使用箭頭帶毒的弓箭，致使敵人或獵物中箭后出現(xiàn)麻痹而失去反抗能力。金文再加“疒”，造為“痹”，強調(diào)了病理狀態(tài)，指因箭頭帶毒而致麻木，失去知覺。后被引申為肢體的疼痛或麻木。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書之前，馬王堆三號漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中有“疾畀”記載[1]，可見“畀”疾在古籍醫(yī)書中早有論述?！氨浴弊钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，就痹有專門論述的篇章，《素問·痹論》篇：“黃帝問曰：痹之安生？岐伯對曰：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄端貑枴凡粌H提出了痹的病因病機，并將痹根據(jù)其疾病性質(zhì)、發(fā)病部位等的不同，進行了分類，提出了“行痹、痛痹、著痹”；“皮痹、肌痹、筋痹、骨痹、脈痹”；五臟痹，即“心痹、肺痹、腎痹、肝痹、脾痹”等等。漢代《史記·扁鵲倉公列傳》亦有痹的記載：“扁鵲……過洛陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī)?！边@些古籍記載論述，說明至少在漢代之前，醫(yī)家已經(jīng)對“痹”有了初步的認識，“痹”作為疾病病名早有記載論述[2]。

1.2 強直性脊柱炎中醫(yī)病名的演變：歷代醫(yī)家對痹證的病因病機、發(fā)病部位、病理轉(zhuǎn)歸等認識越來越深入，將痹證劃分為五體痹、五因痹、五臟痹等，根據(jù)強直性脊柱炎的病因、病位、臨床特點的不同，其病在臟為腎，在體為骨，晚期表現(xiàn)為駝背畸形等特點，醫(yī)家將AS冠以“腎痹”“骨痹”“脊強”“竹節(jié)風(fēng)”等名稱?！端貑枴け哉摗吩唬骸澳I痹者……脊以代頭。”腎主骨，腎氣始衰，骨失所養(yǎng)，肢體彎曲不伸，頭項傾俯，脊彎畸形，脊骨高出于頭?！耙远龃苏邽楣潜浴９潜圆灰选瓋?nèi)舍于腎。”風(fēng)寒濕邪乘虛而入，其入深，內(nèi)搏于骨，邪氣聚于骨而為骨痹。該病亦因駝脊或脊柱強直被稱為“龜背”“竹節(jié)風(fēng)”等?，F(xiàn)代醫(yī)家焦樹德教授在治療痹證方面頗有心得,創(chuàng)立了“尪痹”“大僂”新中醫(yī)病名，起初焦氏將強直性脊柱炎歸于“尪痹”，因其臨床亦表現(xiàn)為關(guān)節(jié)變形或強直，仰俯不能，故稱為“尪痹”，證屬腎虛督寒。隨著對疾病不斷深入的認識，“尪痹”被納入《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》[3],其主要與西醫(yī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相對應(yīng)。而強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是完全獨立的兩個疾病，故在中醫(yī)學(xué)上應(yīng)將強直性脊柱炎重新命名，以更好地與西醫(yī)相結(jié)合，完善中醫(yī)理論，夯實基礎(chǔ)。焦氏根據(jù)強直性脊柱炎的發(fā)病、臨床特點，將其名為“大僂”[4]?！按髢E”作為病名自古有之，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·生氣通天論》中寫道：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！毖鼮槟I府，督脈總督一身之陽經(jīng)，為陽氣之海，腎督虧虛，寒邪趁虛而入，陽氣不得開闔，寒氣瘀滯，乃生大僂。本病內(nèi)因為腎督陽虛，外因則是寒邪入內(nèi)，陽虛寒勝，筋骨失養(yǎng)，不能滋榮，以致脊柱彎曲，而成大僂?！按蟆逼湟缓x排行第一，指人體最大之支柱，再則亦有重要、程度深之意，表示該病病情深重?！皟E”一指彎腰駝背，亦指駝背的人，因AS臨床晚期的癥狀表現(xiàn)與“僂”十分相似，故焦老提出將AS中醫(yī)命名為“大僂”，形象地說明了該病的臨床表現(xiàn)及病位。亦有學(xué)者提出將強直性脊柱炎中醫(yī)命名為“僂痹”[5]，指出該病從中軸脊柱關(guān)節(jié)起病，臨床癥狀多表現(xiàn)為腰背部疼痛，AS亦屬痹證范疇。

1.3 AS中醫(yī)病名規(guī)范化的意義：中醫(yī)學(xué)是在漫長的臨床實踐中累積出來的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，病名作為疾病的基礎(chǔ)概念，是中醫(yī)理論體系的重要組成部分。隨著西醫(yī)學(xué)的融入，中醫(yī)學(xué)在不斷地完善、夯實理論基礎(chǔ)，構(gòu)建理論體系，并利用現(xiàn)代化技術(shù)深入研究細胞、分子學(xué)，為中醫(yī)推向世界提供更有力的證據(jù)。一個疾病名稱的命名，要求其既能反應(yīng)該病的基本屬性，亦可概括其主要特征，指導(dǎo)臨床的診斷、治療。痹證在中醫(yī)的歷史長河中歷經(jīng)千年的演變、發(fā)展，由病位皮、肌、筋、骨、脈痹；病因濕痹、熱痹、寒痹等，演變地更加細化，更符合中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展要求。西醫(yī)學(xué)中風(fēng)濕病包羅萬象，主要分為彌漫性結(jié)締組織病、骨關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，其中包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等幾十種疾病。中醫(yī)學(xué)亦從痹證作為一級病名，劃分出二級、三級病名，強直性脊柱炎的中醫(yī)病名，由痹證、骨痹、腎痹、龜背、竹節(jié)風(fēng)到尪痹、大僂、僂痹，體現(xiàn)了歷代醫(yī)家對于該病認識的不斷深入，梳理強直性脊柱炎病名在中醫(yī)學(xué)歷史中的演變、發(fā)展，到現(xiàn)代有機地與西醫(yī)體系相結(jié)合，對于中醫(yī)基礎(chǔ)、理論的充實有著極其重要的意義，同時中西醫(yī)相結(jié)合有助于將中醫(yī)推向國際，不僅國人認可中醫(yī)，我們也要向世界證明中醫(yī)的力量。

2 強直性脊柱炎病因病機

2.1 風(fēng)寒濕熱外邪入侵：《黃帝內(nèi)經(jīng)》以病機立名痹證，并根據(jù)病因的不同將痹證分為行痹、痛痹、著痹，提出了風(fēng)、寒、濕是痹證的致病因素。漢代張仲景《金匱要略》記載“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩者，此名濕痹”[6]，此處強調(diào)了太陽病由濕邪致病，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥，稱為濕痹，指出了濕痹主要以濕邪致病，但并非濕為獨立的致病因素，風(fēng)、寒與濕邪兼夾致病，此處強調(diào)了濕邪相對偏勝的病機，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云濕勝者為著痹，乃同病異名。清代《馬培之醫(yī)案》中指出：“一著風(fēng)寒濕邪，則經(jīng)氣不行，腰脊板強?！碧崾玖搜拱鍙?，癥如“大僂”之病由風(fēng)、寒、濕外邪入侵所致。暑邪作為痹證的致病因素首見于華佗的《中藏經(jīng)·論痹》，其曰“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也”，溫病學(xué)家代表之一葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦提出“有暑傷氣，濕熱入絡(luò)而為痹者”，同樣將暑熱列為了痹證致病因素之一[7]。

2.2 肝腎兩虛，督脈阻滯：《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出痹證的基本病機，風(fēng)寒濕為外因，其內(nèi)因必有正氣虛損，終至發(fā)病。隋·巢元方《諸病源候論》中指出：“肝主筋而藏血。血為陰,氣為陽。陽氣,精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……若虛,則受風(fēng),風(fēng)寒搏于脊膂之間,冷則攣急,故令背僂?！逼湓敿氷U述了背僂的病因病機為肝血虧虛，風(fēng)寒之邪趁虛而入，邪氣伏于背脊，以導(dǎo)致脊柱彎曲?！秱浼鼻Ы鹨健吩啤把惩凑呓允悄I氣虛弱”。焦樹德提出強直性脊柱炎發(fā)病的根本在于腎督陽虛，加之風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，陽氣開闔不得，氣血運行受阻，瘀滯經(jīng)脈所致[8]。腎藏精，主骨生髓，腎氣虧虛以致筋骨失養(yǎng)，久而成瘀，出現(xiàn)筋脈拘急，脊柱彎曲。督脈為一身“陽脈之?！?，督脈陽氣虧虛，不得推動溫煦，則見背脊畏寒，邪犯督脈，項背強直，可見強直性脊柱炎的病因與腎虛督虧相關(guān)。范永升[9]指出強柱的病機為腎督虧虛，實邪阻滯，該病屬“腰痛”“痹證”范疇，并指出諸實邪的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為濕邪內(nèi)阻。治療上以除濕止痛為根本，辨證論治予以清解通絡(luò)、溫陽散寒之法，在臨床中亦取得了良好療效。另有一些學(xué)者亦認為該病病位在骨，主要涉及腎、肝、脾三臟。

2.3 痰瘀病理產(chǎn)物的生成：《景岳全書·風(fēng)痹》中指出：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！逼湓茩C體正氣虧虛，氣無力推動，導(dǎo)致血液運行不暢，痰瘀內(nèi)生，郁而化熱，血瘀阻滯，痰濁、熱邪伏于筋骨經(jīng)脈，妨礙氣血通行，不通則痛；邪伏于脊背、關(guān)節(jié)，而致背脊彎曲畸形，而致本病。

綜上所述，強直脊柱炎的病因病機是內(nèi)外因素相互作用，內(nèi)因為人體正氣虧虛，加之外因風(fēng)寒濕熱等致病邪氣內(nèi)侵，以致氣血凝滯，邪留于關(guān)節(jié)、脊柱，終致筋脈、脊骨失養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛，甚至彎曲變形，病位在骨，涉及腎、肝、脾三臟，病性屬本虛標實。

3 強直性脊柱炎的論治

3.1 古代醫(yī)者對于AS的論治：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“頸項肩背痛……天井主之”，最早提出治療頸部、肩背疼痛等痹證可采用針刺的方法，并記載了針刺的穴位和手法?！秱摗贰督饏T要略》中張仲景首先提出痹證辨證論治的思想，根據(jù)痹證的分型列舉很多治療方劑，其治法主要以除濕、散寒、止痛為根本，如“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，其中白虎加桂枝湯、烏頭湯、防己黃芪湯等是痹證治療的常用方藥?！秱浼鼻Ы鹨健分校瑢O思邈提出治療痹證可用獨活寄生湯治以肝腎虧虛之痹證，犀角湯治療熱毒流注于四肢以致關(guān)節(jié)腫痛之歷節(jié)病。在《臨證指南醫(yī)案》中，葉天士在前人的基礎(chǔ)上對痹證論治進行了總結(jié)，指出了痹證風(fēng)濕熱痹與風(fēng)寒濕痹在病因病機以及論治上的不同，還提出了痹證日久，以致邪留經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，當(dāng)用蟲蟻之藥以搜風(fēng)剔絡(luò)、解痙止痛從而達到攻通邪結(jié)之效。

3.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對AS的論治：近現(xiàn)代醫(yī)家對于強直性脊柱炎的論治有著更加深入的研究，這些名老中醫(yī)的治療經(jīng)驗極大的豐富了中醫(yī)臨床。焦樹德[10]在治療中重視補腎陽、強督脈，其根本大法以補腎祛寒、強督助陽為中心，并創(chuàng)制補腎強督治尪湯，作為治療AS基本方之一；焦氏還善用經(jīng)方，運用桂枝芍藥知母湯治療陽虛熱郁痹證；在治療的同時還十分注意脾胃的調(diào)護，并善用引經(jīng)藥，如用牛膝、桃仁、澤蘭相配伍，以治療膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，可達去腐生新之效。房定亞認為AS應(yīng)歸于“筋痹”[11]，其主要病機為肝失疏泄，肝氣瘀滯，肝血不得濡養(yǎng)，以致筋脈拘攣。在治療上以舒筋通絡(luò)、解痙止痛為法。方中常用蜈蚣、白芍、威靈仙、葛根、山慈菇、生甘草等藥物，房氏亦十分重視中藥的現(xiàn)代藥理研究，從中汲取精華，從而對中藥藥性的理解更加深刻，臨床遣方用藥也更加精確[12]。朱良春[13]認為強直性脊柱炎與中醫(yī)“腎痹”相似。該病發(fā)病以腎虛督虧為本,邪犯經(jīng)絡(luò)為標,在治療上以補益腎督、養(yǎng)血補氣為法。臨床遣方用藥常用仙靈脾、補骨脂、地黃、葛根、蜂房等以補益腎督；當(dāng)歸、黃芪、白芍、黨參等以養(yǎng)氣補血。朱氏善用蟲類藥治療AS，臨床常常烏梢蛇、蜂房、僵蠶、地鱉蟲、蜈蚣、全蝎同用，此為朱老治療痹證的一大特色。朱氏在《蟲類藥的應(yīng)用》等論著中，詳盡論述了蟲類藥在治療風(fēng)濕病中的應(yīng)用,并首創(chuàng)益腎蠲痹丸治療AS。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益腎蠲痹丸可改善組織滑膜炎癥，對于關(guān)節(jié)軟骨的細胞缺損有一定的修復(fù)作用，還具有免疫調(diào)節(jié)，可起到抗炎、消腫以及鎮(zhèn)痛作用[14-16]。

4 小結(jié)

強直性脊柱炎是一種慢性、炎癥性、難治性疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，西醫(yī)治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥、慢作用藥、激素、生物制劑等，在臨床上取得一定療效，但不良反應(yīng)亦多見。中醫(yī)學(xué)在幾千年的經(jīng)驗累積、傳承中，眾多醫(yī)家對于強直性脊柱炎的認識越來越深入，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展長河中，中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)研究理念、機制，充實中醫(yī)理論支撐，規(guī)范疾病的中醫(yī)病名、研究中藥的藥理機制，更進一步向世界展示了我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的魅力。強直性脊柱炎的中醫(yī)命名由痹證→歷節(jié)→竹節(jié)風(fēng)→尪痹→大僂、僂痹，雖目前關(guān)于AS的中醫(yī)病名尚有爭議，但醫(yī)家對于風(fēng)濕病的研究越來越細化，中西醫(yī)結(jié)合將AS由風(fēng)濕病的一級病名向二級、三級細分化，在古代醫(yī)家大量累積經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代學(xué)者進一步繼承、發(fā)展，提出強直脊柱炎的病因病機是內(nèi)外因素相互作用，該病病位在骨，涉及腎、肝、脾三臟，病性屬本虛標實。治療上多以益腎強督為主，輔以祛痰化瘀等，眾家各有所長，明顯改善了患者生活質(zhì)量，結(jié)合西藥治療，可以有效減少不良反應(yīng)。但目前中醫(yī)藥的作用機制尚未完全闡明，有待于大量的基礎(chǔ)研究，為強直性脊柱炎中醫(yī)理論探索與治療更一步的發(fā)展提供支撐。