從《景岳全書·婦人規(guī)》調(diào)經(jīng)學術思想論嶺南羅氏婦科的傳承與發(fā)展

李晶晶 周 英

1 天津市濱海新區(qū)塘沽街解放路社區(qū)衛(wèi)生服務中心 天津 300450

2 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510405

嶺南羅氏婦科學術思想發(fā)端于羅棣華，其擅溫病與女科病；羅元愷，羅氏婦科代表人物，首批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師；羅頌平，集家學、院校、海外經(jīng)歷之優(yōu)勢，將該派學術思想進一步發(fā)揚；張玉珍，羅氏婦科繼承人之一，傳承之中對許多女科病治療形成獨到見解。羅氏婦科治療婦科常見病時根據(jù)當?shù)貗D女體質(zhì)遣方用藥，重視嶺南溫熱病與婦科病的關系，擅長以南藥、海藥治病，在全國婦科學術流派中形成了別具一格的用藥特色[1]。羅氏婦科作為國內(nèi)主流婦科學派之一，歷重古法傳承，尤崇《景岳全書·婦人規(guī)》（簡稱《婦人規(guī)》）中的女科病調(diào)治思想，重視脾腎在經(jīng)孕胎產(chǎn)中之作用，創(chuàng)立了頗具嶺南特色的學說，用于調(diào)經(jīng)助孕安胎，療效顯著。因其主要思想源于《婦人規(guī)》，故本文將據(jù)此探討羅氏婦科對其的傳承與發(fā)展。

1 羅氏婦科對《婦人規(guī)》調(diào)經(jīng)學術思想的傳承

1.1 女子調(diào)經(jīng)，首重脾腎氣血：《素問·上古天真論》言：“女子二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”張介賓謂之：“蓋天癸者，言后天之陰氣，陰氣足而月事通，是即所為月經(jīng)也。”[2]1339脾胃為氣血生化之源，乃人身中流砥柱。沖為血海，通陽明，能調(diào)十二經(jīng)脈氣血。張氏以月水乃五臟六腑氣血所化，注沖脈而成，而氣血生化重在胃氣，故以沖脈作月經(jīng)之本，陽明胃氣為其本源。如：“月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源。其他如七情六淫，飲食起居之失宜者，無非皆心脾胃氣之賊?！盵2]1340提出調(diào)經(jīng)重在心脾胃氣，重在治病求本。另，諸多女科病起病雖在他臟，但隨病程遷延，無疑是久病必歸脾腎。如其言：“蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食，多起于心肺肝脾四臟，以及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎。”[2]1340故張氏常從脾腎著眼，從先后天充養(yǎng)關系論治。羅氏婦科的重要觀點就是治女科病需重本培源，這一學術思想在調(diào)經(jīng)中得到充分繼承體現(xiàn)?，F(xiàn)筆者通過具體疾病進行論述。

1.1.1 崩漏調(diào)治需固脾腎氣血：崩漏好發(fā)于天癸將斷之年。張氏謂：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也。蓋亂則或前或后，漏則不時妄行，由漏而淋，由淋而崩，總因血病，而但以其微甚耳。”[2]1344并因病程長短，治療難易也因之變化。起病急、病程短則易治；病程久，正氣損則難治。對此類反復綿延終致陰陽俱損、真元虧耗之疾，其強調(diào)從脾腎入手，重用人參、熟地、當歸、白術等甘溫之品以峻培本源。

羅氏婦科充分繼承了張氏調(diào)經(jīng)當重脾腎的觀點，羅元愷教授以崩漏的病機雖言陰虛陽搏，但更多緣于陰虛，陰虛則亢陽失于維護。陰損及陽，或病久正氣耗傷致腎陽虛衰，不能暖土，脾失統(tǒng)血亦可致經(jīng)亂無期而成崩漏，此其另一病機。羅元愷教授認為脾腎虛是致病之本，血熱、血瘀則為誘發(fā)因素。羅頌平教授亦指出腎藏真陰元陽，統(tǒng)攝全身陰陽，其核心作用在于保持腎陰陽的動態(tài)平衡。若腎陰不足，則腎水虧虛，無以涵木而肝陽亢動，肝失藏血導致經(jīng)血妄行，經(jīng)血失于約束而發(fā)為崩漏[3]。

羅元愷教授從脾腎氣血立論治療崩漏，創(chuàng)立了急性期以補腎固脾、固攝止血為主的“二稔湯”及病勢漸緩以滋陰補氣、補腎健脾的“滋陰固氣湯”。如張氏言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資氣血，養(yǎng)腎氣以安血之室?！盵2]1341在崩漏出血漸輕后，若要建立正常周期，還要在復舊過程中補腎健脾，以期陰平陽秘。羅元愷教授自創(chuàng)的“補腎調(diào)經(jīng)湯”就是針對崩漏復舊階段以調(diào)補脾腎，益氣養(yǎng)血。張玉珍教授亦認為若僅采用補脾攝血法治療婦科血證，在出血期只可取效一時，臨床若想長期取效，應在血勢漸緩后補腎固腎以治本，兼顧扶脾調(diào)肝，理氣和血，調(diào)整月經(jīng)周期[4]。

1.1.2 閉經(jīng)當重腎氣，不可專事通利：治療閉經(jīng)，時醫(yī)多有用活血化瘀、開導之藥以求速功，不問寒熱虛實、病因病機的流弊。然張氏則提出先充填營血，慎用攻破開導、峻烈之品以傷氣血。如“欲其不枯，無如養(yǎng)營，欲以通之……血滯者可通，血枯者不可通也”[2]1347。張氏以腎為人立命之本，五臟損傷終會致腎氣損傷，故強調(diào)：“陽邪之至，害必歸陰；五臟之傷，窮必極腎……而專當固本。”[2]1340

羅元愷教授承張氏之論，以閉經(jīng)雖分虛實兩端，但仍以虛為多。除瘀滯和腫瘤，更多由脾腎不足、氣血虛弱致沖任失調(diào)而經(jīng)閉。故當遵張氏養(yǎng)營充盈氣血之說，宜先充盈氣血，旺盛脾腎功能，后再引血下行。切忌上手便用開導，肆意攻伐。對頑固閉經(jīng)，可用中藥周期療法先補后攻，使氣血充盈再適時導其下行，經(jīng)三周期?？山⒁?guī)律月經(jīng)。對于卵巢早衰導致的閉經(jīng)，張玉珍教授強調(diào)病以腎虛為主，是肝脾、氣血、沖任、胞宮的先后失養(yǎng)而早衰，病程日久，常致虛實夾雜[5]。

1.2 女科調(diào)經(jīng)，情志因素不可忽：女子象坤，易于怫郁，多有情懷失暢之癥。張氏開篇即指出女科病區(qū)別于男子者，惟經(jīng)水胎產(chǎn)而已，乃生理屬性使然，言：“蓋以婦人幽居多郁，常無所伸……而治之有不易耳，此其情之使然也?！盵2]1339

氣與血相輔相成，生理病理互為因果，氣之病傷及血，七情過激，臟腑功能及氣血失和[6]。羅元愷教授臨證非常重視情志因素，遣方常配疏調(diào)情志之品。女性以血為用，有余于氣，不足于血。故月經(jīng)將來潮之時，陰血下達血海，陰血相對匱乏，陰虛則亢陽無制而陰陽氣血失衡，故生理功能易失調(diào)。羅元愷教授擅長通過滋養(yǎng)來調(diào)經(jīng)解郁，因肝為將軍之官，體陰而用陽，宜柔不宜伐[7]。其常于經(jīng)前1～2周用藥，連調(diào)3～6個月經(jīng)周期以期氣血平和。然情志因素所致之疾，不能專恃疏肝調(diào)肝之藥，還當開懷心胸才是長久之道。故羅元愷教授極重視對患者心理疏導，常借溝通解除其思想負擔，暢達情志，可達事半功倍之效。

羅頌平教授認為調(diào)肝乃婦科重要治法之一，尤其是現(xiàn)代社會，女性面臨的壓力更大，臨證中大部分患者都兼有肝郁癥狀，善用合歡花、素馨花以養(yǎng)心安神、行氣解郁[8]。張玉珍教授針對卵巢早衰的部分患者存在精神壓力大，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、煩躁，甚至喪失生活信心的情況，除臨床用藥干預外，進行日常生活宣教時亦注重情志方面的疏導，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[9]。

2 羅氏婦科對《婦人規(guī)》調(diào)經(jīng)學術思想的發(fā)展

2.1 創(chuàng)立腎-天癸-沖任-胞宮軸學說：羅元愷教授尤推崇張氏重脾腎、重命門的思想，并在此基礎上創(chuàng)立了腎-天癸-沖任-胞宮軸學說，認為四者雖皆是月事如期的要素，而以腎氣最為關鍵，其盛衰關乎天癸充盈消長。彼此協(xié)調(diào)則經(jīng)孕正常，若有一環(huán)紊亂則成病。女子腎氣充盛，則天癸如期，沖脈盛，任脈通，經(jīng)水可按時下泄外排。如若腎氣匱乏，天癸失其消長，加之沖任虛乏，就會出現(xiàn)經(jīng)閉不育。這一概念的提出除強調(diào)了腎氣、天癸、沖任的作用，更有助醫(yī)生快速定位、審因論治。

2.2 補肝腎以調(diào)沖任，理氣血切忌郁滯：葉桂言八脈隸乎肝腎,并以治奇脈之虛損者必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在調(diào)和氣血。葉氏認為草木藥餌，總屬無情，不能治精血之憊，當以血肉有情之品充養(yǎng)通補奇經(jīng)[10]。臨證喜用鹿茸、鹿角霜、鎖陽、枸杞等調(diào)治。羅元愷教授承八脈隸乎肝腎之觀點，對沖任虛損之疾，常以調(diào)補肝腎為切入點，謂調(diào)肝腎即調(diào)沖任，自創(chuàng)的滋陰固氣湯、補腎調(diào)經(jīng)湯就多用菟絲子、熟地、首烏等補肝腎藥物來調(diào)補沖任。因八脈隸乎肝腎，奇經(jīng)肝腎主司為多，羅頌平教授在治療復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病時，亦強調(diào)通過補益肝腎、調(diào)補沖任來預防病勢反復纏綿[11]。

然補肝腎之藥偏膩滯，多妨礙脾胃運化、氣血流行。女子以血為用，氣血失于暢達，則補肝腎、調(diào)沖任以調(diào)經(jīng)的初衷亦難奏效。故羅元愷教授在調(diào)治女科病時，謂理氣血貴暢通而惡郁滯，強調(diào)補血不膩滯，如用熟地，多伍砂仁、陳皮健運脾胃化其滋膩。因陳皮、砂仁亦屬嶺南道地藥材，克嶺南濕熱氣候特性而生，其芳香之性為調(diào)理脾胃佳品，既防補藥滋膩礙脾，又祛內(nèi)濕而健運脾胃，氣為血帥，氣行而血運[12]，由此窺見一斑。

2.3 調(diào)經(jīng)當應月之盈虧，結合陰陽氣血轉化規(guī)律：羅氏婦科流派認為陰陽是萬物之本，調(diào)經(jīng)離不開陰陽，調(diào)經(jīng)之法，須順應月經(jīng)周期性的陰陽消長[13]。羅元愷教授認為月事如月之盈缺、潮之漲落，調(diào)經(jīng)除需據(jù)性周期軸以定其位外，還需將月經(jīng)不同時段納入臨證用藥的考量以定其時。如經(jīng)期陰血下泄，陽氣偏旺，宜和氣血或引血歸經(jīng)，大寒大熱之劑當慎，以免滯血動血；經(jīng)后血室空虛，如月之晦，宜充填滋養(yǎng)以助陰生；陰極則陽生，到達“真機期”時，當酌加溫陽之品以促陰陽轉化；經(jīng)前血室充盈，如月之盈，宜予疏導，不再以大隊補藥堆砌。

羅頌平教授在調(diào)經(jīng)助孕時，也多結合月經(jīng)周期的不同時期以及患者的寒熱虛實來因時制宜，增生期宜滋陰養(yǎng)血為主；排卵期加入溫陽之品，助陰陽轉化，稍佐通竅活血調(diào)肝之品；排卵后宜陰陽氣血雙補[14]。治療月經(jīng)過少，亦強調(diào)順應月經(jīng)周期的陰陽消長變化而分期論治，經(jīng)后期血?？仗?，子宮藏而不瀉，此期宜補益肝脾腎三臟之陰陽，調(diào)理沖任氣血；經(jīng)前期子宮瀉而不藏，重在活血通經(jīng)[15]。

2.4 活用化瘀之法，適時顧護正氣：女子經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用。血失常道成瘀血，礙氣血正?；商弁础⒊鲅?、癥瘕。羅元愷教授根據(jù)不同婦科血瘀病癥，進行不同立方用藥。如痛經(jīng)，羅元愷教授認為病機多由瘀滯寒凝，自創(chuàng)田七痛經(jīng)膠囊，以田七、靈脂、蒲黃祛瘀活血止痛，茴香散寒止痛，木香行氣醒脾止痛，川芎、延胡索則活血行氣；冰片輔諸藥以達病所。張玉珍教授在治療卵巢早衰時，亦認為肝郁血瘀是重要的兼夾證，臨證用藥需要配合疏肝活血藥物進行協(xié)同治療[16]。

另，活血化瘀也當顧正氣。羅元愷教授認為癥瘕初起多屬瘀血內(nèi)停，但隨病程推進而出現(xiàn)因瘀致虛的情況。既要行氣化瘀以消腫塊或祛痰燥濕散結等攻法以治其標，也要益氣養(yǎng)血、健脾化濕等補法以固其本，總宜攻補兼施[17]。羅頌平教授以子宮腺肌癥雖為瘀血內(nèi)阻，但隨病程遷延，瘀血阻內(nèi)影響新血化生，終致氣血虧耗，衍變?yōu)樘搶崐A雜之癥。自擬以軟堅散結、行氣活血為主，健脾化濕、益氣養(yǎng)血兼顧的散結養(yǎng)血膏方治療該病，療效顯著[18]。

2.5 治崩當多用靜藥，治本必求諸安腎：醫(yī)家治崩多喜歸、芎，謂其能養(yǎng)血和血。但羅元愷教授贊張氏觀點：“芎、歸俱屬血藥，而芎之散動，尤甚于歸?！逼湔J為出血一般不宜用歸、芎此類辛溫動藥，以免加重癥狀，而宜用南藥崗稔、地稔。二稔湯乃其自創(chuàng)崩漏止血方，方中重用崗稔、地稔以止血固崩，熟地、首烏、寄生、續(xù)斷補腎填精以復其藏，黨參、白術、甘草以助脾統(tǒng)血，并伍棕櫚炭、赤石脂加強止血。當出血勢緩則以滋陰固氣湯固本培元，以菟絲子、萸肉、續(xù)斷滋腎固精，首烏、白芍、阿膠養(yǎng)血柔肝，鹿角霜固澀止血。另，羅元愷教授多結合患者寒熱虛實酌加旱蓮草、蒲黃、益母草、炮姜以止血。觀羅元愷教授治崩之藥，多選守而不走、藥性偏靜之品，補氣亦不過于升散，旨在使血海寧靜，以復其藏。

歷代醫(yī)家治崩多強調(diào)脾之作用，立方多從“脾統(tǒng)血”。然羅元愷教授認為崩漏的病程往往較長，血熱或血瘀只是其中某一階段的證侯，腎的陰虛或氣虛、陽虛才是起主導作用的因素[19]。在崩漏復舊中始終將“腎”放在重要位置，若單重脾氣，只能顯效于一時，因未培補腎氣，天癸不能如期消長，根本未立則不能建立規(guī)律周期而易反復。羅元愷教授認為腎為沖任之本，月經(jīng)至止取決于腎氣盛衰。故根治崩漏，必當求諸于安腎，其創(chuàng)立的滋陰固氣湯就充分體現(xiàn)這一思想。

3 結語

嶺南婦科的學科文化一方面包含嶺南文化的基因，即兼容、開放、務實、創(chuàng)新；另一方面也包含嶺南醫(yī)學的基因，即中原醫(yī)學與地方醫(yī)學交融，南藥與海藥并用，擅長食療及中西匯通[20]。我輩當努力傳承發(fā)揚其思想，弘揚祖國傳統(tǒng)醫(yī)學。