全國名老中醫(yī)幸良詮學(xué)術(shù)思想淺析

★ 吳莉萍（九江市中醫(yī)醫(yī)院 江西 九江 332000）

全國名老中醫(yī)幸良詮，江西贛縣人。主任醫(yī)師、教授、全國第三批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床工作近50年，曾師承于全國著名中醫(yī)泰斗王伯岳，全國名老中醫(yī)朱楚凡、皮持衡、李國祥等教授。幸良詮老師長期在基層醫(yī)院工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)發(fā)熱、痛癥、內(nèi)科、婦科、兒科常見病、皮膚病、疑難雜癥的診治頗有建樹。1986年在全國首次系統(tǒng)地闡明了中醫(yī)腸道給藥的理論基礎(chǔ)，創(chuàng)立了中藥直腸點(diǎn)滴法，在全國許多醫(yī)院被推廣使用。筆者有幸成為學(xué)術(shù)繼承人，跟師臨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，對(duì)幸良詮老師的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行整理總結(jié)，有了粗略的認(rèn)識(shí)和體會(huì)，淺述如下。

1 推崇多種辨治思想

幸老師認(rèn)為臨床實(shí)踐中不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)辨證論治，也應(yīng)該重視辨病論治、審因論治、對(duì)癥治療等不同的診治模式。

《中醫(yī)大辭典》指出：“辨證論治又稱辨證施治。是理法方藥運(yùn)用于臨床的過程，為中醫(yī)學(xué)術(shù)的基本特點(diǎn)。即通過四診八綱、臟腑、病因、病機(jī)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析，辨別為何種證候，稱辨證；在辨證基礎(chǔ)上擬定治療措施，稱論治。”［1］辨證論治是以“證”為中心，被認(rèn)定為中醫(yī)理論的基本原則，故現(xiàn)代中醫(yī)長久地形成了“辨證論治”的獨(dú)一無二的思維定式，認(rèn)為中醫(yī)診療過程就是辨證論治的過程，辨證論治是中醫(yī)工作者醫(yī)教研的重中之重，甚至有些極端的言論說拋開辨證論治來評(píng)價(jià)中醫(yī)方藥的療效，就難以得出確切的結(jié)果。這樣的思維定勢已經(jīng)被鎖定，似乎不講辨證論治就不是中醫(yī)了。

幸老師認(rèn)為這樣過分強(qiáng)調(diào)了“辨證論治”在疾病中的應(yīng)用，從而忽視了“用中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)患者表現(xiàn)的癥狀、體征進(jìn)行綜合分析”，也能分析出病名，從而進(jìn)行辨病論治。辨病論治是以病機(jī)為中心，是亙古以來的辨治模式。《內(nèi)經(jīng)》有“審察病機(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的經(jīng)典名論。“審察病機(jī)”是辨病論治的先決條件,“謹(jǐn)守病機(jī)”是對(duì)辨病論治的基本要求?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐濃如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！保?］這是典型的辨病論治的診治模式。還有許多辨病論治的經(jīng)典方劑如治療大頭瘟的普濟(jì)消毒飲、治療脫疽的四妙勇安湯等，仍在臨床上廣泛使用?，F(xiàn)代化的檢驗(yàn)檢查手段也極大的提高了辨病論治的水平。幸老師提醒我們，在臨床上莫為病名所困，認(rèn)識(shí)、掌握、謹(jǐn)守病機(jī)是提高辨病論治治療效果的關(guān)鍵所在。

或者有些特定的疾病有明確的病因，發(fā)現(xiàn)病因而后祛除病因，以病因?yàn)橹行牡膶徱蛘撝我彩呛苡斜匾?。病因，指引起疾病的根本原因?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》有云：“黃家所得，從濕得之”“諸病黃家，但利其小便”［2］，運(yùn)用的就是審因論治模式。幸老師說過，無論多么復(fù)雜的病證，沒有病因是不可能的，審因論治區(qū)別于辨病論治和辨證論治，在于其針對(duì)的是具體病因。審因論治之“因”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下總結(jié)出來的，為指導(dǎo)治療用藥的依據(jù)之一，沒有“具體的病因”就無從談起審因論治。

對(duì)癥治療總是被狹隘地認(rèn)為是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”。幸老師不以為然，他認(rèn)為對(duì)癥治療是中醫(yī)臨床不可或缺的一種模式，出血止血、高熱退熱等都是對(duì)癥治療的體現(xiàn)。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》防己黃芪湯條下有云：“喘者，加麻黃半兩；胃中不和者，加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者，加細(xì)辛三分。”［2］這是醫(yī)圣張仲景對(duì)癥治療的典范。有效的對(duì)癥治療，可以緩解病人的痛苦，增強(qiáng)其對(duì)治療疾病的信心，同時(shí)使機(jī)體處于相對(duì)有利的狀態(tài)，為解除疾病贏取了時(shí)間。

總之，中醫(yī)診斷不能統(tǒng)稱為辨證，中醫(yī)診療不能統(tǒng)稱為辨證論治。完善中醫(yī)診治體系不僅不可回避其他診治模式，還需要對(duì)其進(jìn)行更加深刻地認(rèn)識(shí)和探索。四種模式都是為了臨床的需要，為了患者的需要，既有各自不可避諱的缺陷，也有各自不可替代的特殊作用，我們?cè)谂R床中不要過分強(qiáng)調(diào)辨證論治，應(yīng)用多種模式才能更好地應(yīng)對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的病情。

2 重視氣血辨治

幸老師強(qiáng)調(diào)氣血失和也是各種疾病的病理基礎(chǔ)，臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化無不影響氣血，在臨床上內(nèi)外婦兒各科的病證無不涉及氣血。著名中醫(yī)專家顏德馨教授指出：“診治疑難病證以氣血為綱。”根據(jù)疑難病證纏綿難愈、證候復(fù)雜的特點(diǎn)，提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的理論，“疏其氣血，令其條達(dá)而致和平”是治療疑難病證的主要治則［3］?；仡檸资陙淼呐R床實(shí)踐，幸老師認(rèn)為這一理論十分正確。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”等范疇。一般病程較長，是難以治愈的頑疾。該病病因復(fù)雜，而氣機(jī)不暢、氣滯血瘀、水濕停滯不化是形成肝硬化腹水的主要病機(jī)。幸老師針對(duì)這一主要病機(jī)，確立了疏肝理氣、活血化瘀、健脾益氣、利水消腫的治療原則。創(chuàng)制化瘀消水湯，方中澤蘭活血化瘀、利水消腫，幾十年來，凡治療肝硬化腹水或肝硬化，在辨證論治的基礎(chǔ)上老師都必用之，一般用20~30 g，甚則用至50~100 g，療效顯著，從未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

幸老師重視“氣血辨證”，將“八綱辨證”“臟腑辨證”等辨證體系熔為一爐，師古不泥，勇于創(chuàng)新，認(rèn)為八綱之中，雖無氣血二字，但氣血內(nèi)容卻貫穿于八綱之中，而在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，臟腑氣血津液郁滯不和亦貫穿于疾病始終。

3 外治法與內(nèi)治法并舉

幸老師主張治病以祛邪為主，邪去則正安。治法靈活多變，不拘泥于一法一方一藥。許多疾病都可以內(nèi)治外治相結(jié)合，全身用藥和局部穴位、經(jīng)絡(luò)或病灶用藥相結(jié)合，這樣可以提高療效。八十年代初，幸老師在兒科工作時(shí)，針對(duì)不能口服中藥的急證患兒，創(chuàng)立了中藥直腸點(diǎn)滴的外治法治療取得成功。關(guān)于中藥直腸點(diǎn)滴的機(jī)理研究，老師認(rèn)為大腸包括結(jié)腸和直腸（廣腸）兩個(gè)部分，其經(jīng)脈絡(luò)肺，直腸吸收藥物后可以通過經(jīng)脈上輸于肺［4］。“肺朝百脈”，從而將藥物通過經(jīng)脈運(yùn)送到全身，直達(dá)病所，達(dá)到治療疾病的目的。由于百脈與肺的聯(lián)系，肺經(jīng)下絡(luò)大腸（包括直腸），全身各個(gè)部位的疾病也可在直腸中形成相應(yīng)的反應(yīng)點(diǎn)，中藥直腸點(diǎn)滴直接刺激反應(yīng)點(diǎn)，從而達(dá)到治療疾病的目的。這一觀點(diǎn)對(duì)《素問·靈蘭秘典論》中所云的“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”有了新的解釋，大腸不僅是傳送糟粕的通道，而且是吸收精微物質(zhì)(或藥物)的途徑。此即中醫(yī)腸道給藥的理論基礎(chǔ)，也是在國內(nèi)首次系統(tǒng)地闡明了中醫(yī)腸道給藥的理論基礎(chǔ)。老師還創(chuàng)制了腸瘍寧合劑，由黃連、細(xì)辛、葛根、黃芩、木香、炒山楂、柴胡、炒地榆、白芨組成，用于慢性非特異性結(jié)腸炎、慢性直腸炎，臨床療效甚佳。此后，直腸點(diǎn)滴中藥外治法廣泛開展于內(nèi)兒科急證和婦科、傷科、外科、皮膚、眼科疾病，并在全國許多醫(yī)院推廣使用。

4 布陣有方，用藥精準(zhǔn)

幸老師教導(dǎo)我們要詳察病情、診斷準(zhǔn)確、治療得法。急性病以祛邪為主，邪去則正安；慢性病以扶正為主，以達(dá)正復(fù)邪去。老師組方崇尚“兵不在多，而在將勇”的法則，反對(duì)“韓信用兵，多多益善”，不開無頭方，處方精煉，重點(diǎn)突出。臨證時(shí)選方要準(zhǔn)確，制方嚴(yán)謹(jǐn)，遣藥得當(dāng)，最忌盲目堆砌，湊合敷衍，雜亂無章。君藥十分重要，分量十分突出，主次分明，既可取得良好療效，又能減少藥物不必要的浪費(fèi)，同時(shí)也節(jié)省藥費(fèi)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

幸老師多采用古方加減聯(lián)用，或古今方加減聯(lián)用。使用古方要富有新意，使用今方要有見解，這樣才能提高療效。每張?zhí)幏剿幬抖嘣?~12味。比如治療小兒肺炎、外感風(fēng)熱、肺有郁熱者，采用麻杏石甘湯合銀翹散加減為方；老年性慢性支氣管炎合并感染者則多用三子養(yǎng)親湯合千金葦莖湯加減為方。老師還匠心研制了中藥制劑抗心衰I號(hào)，由葶藶子、黃芪、丹參、枳實(shí)組成，臨床運(yùn)用于治療充血性心力衰竭，一般在服藥當(dāng)天即尿量增加，1~2天后浮腫漸退，胸悶咳喘減輕，心力衰竭癥狀顯著緩解，經(jīng)臨床觀察療效達(dá)90 %以上［5］。

5 結(jié)語

作為一位名老中醫(yī)，幸老師具有博大包容的胸懷和高瞻遠(yuǎn)矚的視野，在學(xué)習(xí)古代名醫(yī)著作同時(shí)，博覽眾多現(xiàn)代名醫(yī)名案，從而掌握中醫(yī)臨床發(fā)展的信息、趨勢，不斷提高診療水平，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，主張?jiān)嗅t(yī)，西為中用，中西醫(yī)結(jié)合。幸老師對(duì)工作室成員提出了新的研究思考方向，如成方的量效關(guān)系與中醫(yī)治療急癥等。幸老師在臨床中發(fā)現(xiàn)成方中藥物的劑量與療效關(guān)系十分微妙，希望能找到某種比例，而不是隨意加減劑量。從醫(yī)近50載，幸老師痛于社會(huì)對(duì)中醫(yī)在治療急癥上無用武之地的錯(cuò)誤認(rèn)知，老師認(rèn)為在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，中西醫(yī)結(jié)合是最有效的治療方案，也是中西醫(yī)文化相互碰撞相互滲透的最終出路，希望我們新一代中醫(yī)人能大膽治療中醫(yī)外感熱病、傳染病、腦病、血證等危急重癥，實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)在臨床急救中的理想配合。

正是由于幸老師這種開明包容、與時(shí)俱進(jìn)的積極向上的心態(tài)，使他成為醫(yī)學(xué)界經(jīng)久不衰的長青樹，在病人中有良好的口碑。幸老師常常教導(dǎo)我們“立業(yè)先立德”，除非病情急需，否則老師絕不開具貴重藥品，這種高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)值得我們學(xué)習(xí)銘記。目前工作室成員正通過努力系統(tǒng)整理、繼承幸老師的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，將其傳承推廣并發(fā)揚(yáng)光大，提升中醫(yī)診療水平和臨床能力，造福于基層廣大人民群眾。