基于透表和營解毒法論治血熱證尋常型銀屑病

★ 陳沛澤 黃港 龔麗萍（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種受環(huán)境影響、基因調(diào)控、精神刺激等多因素共同作用的慢性炎癥性紅斑鱗屑性皮膚病，具有難治愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國的銀屑病患病率約在0.47 %［1］，但由于我國人口基數(shù)龐大，該病的患病人數(shù)達(dá)數(shù)百萬之多。中醫(yī)學(xué)上將本病稱之為“白疕”“松皮癬”“干癬”等。早在《諸病源候論》中就有對(duì)該病的描述：“干癬，但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也。”［2］由于目前尚無治療該病的特效藥，在醫(yī)學(xué)界，該病的治療也一直是困擾廣大臨床醫(yī)生的難題。

江西省名中醫(yī)龔麗萍教授及其弟子黃港在多年的臨床實(shí)踐中，經(jīng)過不斷探索總結(jié)，得出了一套理論完整、療效顯著的治療方案，即應(yīng)用透表和營解毒法治療血熱證尋常型銀屑病，并獲得廣大患者和同道的肯定，值得在臨床上推廣。余有幸隨兩位老師學(xué)習(xí)，深受啟發(fā)，現(xiàn)將透表和營解毒法的相關(guān)學(xué)術(shù)思想做一文字總結(jié)。

1 治血為要,不失其宗

在當(dāng)前的中醫(yī)學(xué)界，針對(duì)尋常型銀屑病的治療，多秉承從血論治的思想。臨床中，根據(jù)患者病程新久及具體癥狀，辨證上大致分為“血熱”“血燥”“血瘀”三型，故在治療中也多以清熱解毒、涼血潤燥、活血化瘀等為治療原則。作為目前的主流學(xué)術(shù)思想，該理論的形成有著悠久的歷史淵源，在最早記錄該病的《諸病源候論》中就提出“風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕與氣血相搏而生……為干癬也”［2］，認(rèn)為該病的產(chǎn)生是因外感之邪，入里搏結(jié)氣血而成。唐宋兩朝也都繼承此觀點(diǎn)。時(shí)至金元，“火熱論”“滋陰論”盛極一時(shí)，影響頗深。當(dāng)代醫(yī)家開始重視火熱陽邪在疾病發(fā)生發(fā)展中的影響，清熱滋陰之法在彼時(shí)廣為應(yīng)用。如明代李梃有云：“疥癬皆血分熱燥，以致風(fēng)毒克于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬。”［3］陳實(shí)功在《外科正宗》中曰：“頑癬，乃風(fēng)、熱、濕、蟲四者為患……此等總皆血燥風(fēng)熱克于脾、肺二經(jīng)?！保?］直至近代，以趙炳南、朱仁康、周鳴岐為代表的中醫(yī)名家，在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，逐漸形成了從“血熱”“血燥”“血瘀”三證論治銀屑病的理論共識(shí)，并且在臨床運(yùn)用及實(shí)驗(yàn)研究中取得了顯著的成果。例如李曉睿等［5］通過分析總結(jié)諸多的臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒、涼血活血類中藥能通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過程中的信號(hào)通路，抑制或緩解銀屑病患者免疫炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而達(dá)到改善或消除癥狀的目的。米宜靜等［6］在觀察解毒化瘀湯治療血瘀熱結(jié)型銀屑病的臨床療效時(shí)得出，該方能顯著降低患者外周血中的TNF-α、CRP、IL-8的水平，從而抑制表皮角質(zhì)細(xì)胞的異常增殖。王麗華等［7］通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，組方以丹參、生地、麥冬、當(dāng)歸等為主的養(yǎng)血解毒湯，能明顯地降低銀屑病血燥證患者周圍血清中的TNF-α、INF-γ及IL-6的水平，從而緩解或控制銀屑病患者的炎癥表現(xiàn)。故在尋常型銀屑病的中醫(yī)治療中，掌握從血論治是治療該病的關(guān)鍵。

2 開玄透表,毒邪乃出

除從血論治以外，近年來隨著玄府理論的深入研究，一些專家學(xué)者提出從玄府論治銀屑病的新思路。例如王永炎院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為玄府郁閉，熱毒內(nèi)蘊(yùn)是銀屑病的病機(jī)所在［8］。北京中醫(yī)藥大學(xué)張益生等［9］基于劉完素“陽熱怫郁”理論，認(rèn)為尋常型銀屑病的核心病機(jī)是“內(nèi)郁外閉”，治療的關(guān)鍵在于宣通玄府，外解郁遏之衛(wèi)氣，內(nèi)透內(nèi)郁之熱邪。著名中醫(yī)外科專家莊國康，師從中醫(yī)外科大家朱仁康，在繼承其學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)之上，提出玄府開竅法治療銀屑?。?0］。何謂玄府？《內(nèi)經(jīng)·水熱穴論篇》云：“所謂玄府者，汗空也。”［11］又有《素問玄機(jī)原病式》云：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、爪牙、至之世之萬物，盡皆有之，乃氣機(jī)升降之道路門戶也。”［12］故我們既可以狹義地認(rèn)為玄府即是腠理、汗孔，也可以廣義地認(rèn)為玄府是一切生理結(jié)構(gòu)中氣機(jī)升降的樞紐。對(duì)于我們當(dāng)前討論的玄府，便是調(diào)控皮膚氣機(jī)的腠理，亦或說是汗孔。從當(dāng)前現(xiàn)有的研究中我們可以佐證這一觀點(diǎn)。

中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院宋坪等［13］在觀察開通玄府、通絡(luò)解毒法治療斑塊狀銀屑病的臨床療效時(shí)得出，以配伍麻黃、桂枝、杏仁為主的開通玄府、通絡(luò)解毒法能顯著降低斑塊狀銀屑病患者治療后的PASI評(píng)分，且對(duì)比傳統(tǒng)的活血解毒法療效更優(yōu)。趙懷智等［14］在進(jìn)行傳統(tǒng)辨證基礎(chǔ)上加上辛溫解表藥治療尋常型銀屑病的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加入麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、羌活等辛溫解表藥后，其療效明顯優(yōu)于以犀角地黃湯及桃紅四物湯為主的對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李冠汝等［15］在研究中醫(yī)藥治療銀屑病血燥證的中藥用藥分類時(shí)得出，除了清熱解毒的清熱藥以及滋陰潤燥的補(bǔ)虛藥出現(xiàn)頻次較高以外，以麻黃、防風(fēng)、荊芥為代表的解表藥在藥物應(yīng)用頻次中位列第三。若按照既定的銀屑病辨證思路，血燥證應(yīng)忌用辛溫升散、傷津耗氣一類的解表藥，但現(xiàn)在我們可以通過前者的研究發(fā)現(xiàn)，解表藥物的作用可能是通過司玄府、開腠理，使邪有所出、營衛(wèi)和諧，以致沉疴得愈。這與筆者所闡述的透表和營解毒法中透表之法一致，也從臨床實(shí)踐的角度印證了該治法的正確性和有效性。

3 融會(huì)貫通,推陳出新

血熱作為銀屑病起病的始發(fā)因素，且通常貫穿該病的病程始終，再結(jié)合上述理論基礎(chǔ)，江西省中醫(yī)院龔麗萍及黃港兩位老師，擷“治血論”與“玄府論”之精髓，根據(jù)臨床實(shí)際，首次提出透表和營解毒法治療血熱證尋常型銀屑病，并創(chuàng)透表和營解毒湯，其藥物組成為：炙麻黃、桂枝、生地、當(dāng)歸、僵蠶、羌活、浮萍、赤芍、丹皮、白花蛇舌草、連翹、重樓、甘草。其主要功效為涼血和營、解毒透表，臨床中以該方為主方，根據(jù)患者具體辨證，隨證化裁。例如表證以惡寒惡風(fēng)為甚者，可加荊芥、防風(fēng)，增其疏風(fēng)解表之功；咽痛口干為甚者，可添板藍(lán)根、胖大海，以清熱利咽；血熱甚者，可酌情重用赤芍、丹皮，強(qiáng)其涼血之功；血燥甚者，可加入麥冬、知母，以滋陰潤燥；血瘀甚者，可加桃仁、紅花?？v觀全方，其中麻黃發(fā)表，開郁閉之玄府，通抑遏之氣機(jī)，使邪有所出；配伍僵蠶、羌活，既疏閉遏腠理之外風(fēng)，又祛熱燥所生之內(nèi)風(fēng)；浮萍清輕上揚(yáng)，外宣內(nèi)透，引邪外出，諸藥共助麻黃透表以司玄府開闔之功。生地、當(dāng)歸、赤芍、丹皮，一清營血之熱，二滋熱邪所耗之陰，三化血熱互結(jié)之瘀。桂枝配伍赤芍，則營衛(wèi)調(diào)和，衛(wèi)可入營，營可斂衛(wèi)，陰陽和諧，如《素問·陰陽別論》所言：“陽加于陰謂之汗”［16］，故可使邪隨汗出。白花蛇舌草、連翹、重樓清熱解毒，一方面體現(xiàn)了該法解毒之內(nèi)涵，另外配合解表藥，一宣一解，一熱一寒，辛溫宣通而不耗陰，清解涼潤而不損陽，亦反映了該法和營之意。甘草調(diào)和諸藥。從臨床療效上看，該方治療銀屑病血熱證其效更專，而在治療血燥及血瘀證方面效力不如前者，故在臨床上運(yùn)用本方時(shí)，需審慎辨證。

從總體上分析，該方的立意主要分為兩大方面，其一為透表，即通過解表藥，調(diào)暢玄府的氣機(jī)，打開腠理，恢復(fù)其正常的生理機(jī)能，為祛邪外出提供一個(gè)通路。其二即為和營解毒，其中和營解毒雖然可以將其分成和營、解毒兩個(gè)部分，但和營為解毒的目的，解毒是和營的內(nèi)容，兩者互為因果，相輔相成，兩法的本質(zhì)均是以從血論治的角度，清其熱，潤其燥，化其瘀。故從內(nèi)容上講，該方組方嚴(yán)謹(jǐn)；從理論上說，該方立意鮮明。目前對(duì)于透表和營解毒法治療銀屑病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究，正在逐步開展。黃港等［17］通過臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該方能明顯降低尋常型銀屑病血熱證患者周圍血清中IL-23/Th17軸相關(guān)的細(xì)胞因子，從而達(dá)到理想的治療效果。成都中醫(yī)藥大學(xué)胡丹等［18］在闡述以調(diào)和營衛(wèi)、宣通玄府法治療尋常型銀屑病時(shí)總結(jié)道，該法不僅效果尤佳，而且遠(yuǎn)期療效理想，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

綜合以上研究，再結(jié)合臨床中血熱證銀屑病患者的典型癥狀，我們可以合理地推測，銀屑病血熱證患者單純的從血論治，能在總體上把握疾病的發(fā)病機(jī)制，但對(duì)于部分兼次癥狀缺乏完整且有力的解釋，原因其一，銀屑病患者發(fā)病之前，通常有惡寒惡風(fēng)、發(fā)熱咽痛等表證；其二，大部分銀屑病患者的病情多呈現(xiàn)冬重夏輕的表現(xiàn)；其三，多數(shù)銀屑病患者汗出常年較少，以皮損更為明顯。玄府理論的提出，彌補(bǔ)了銀屑病中醫(yī)發(fā)病機(jī)制中的部分欠缺，延伸了從血論治銀屑病的相關(guān)理論研究，豐富了尋常型銀屑病中醫(yī)診療理論體系。而透表和營解毒法的應(yīng)運(yùn)而生，實(shí)為集治血論、玄府論二者之大成，在一定程度上突破了當(dāng)前血熱證銀屑病在中醫(yī)辨證中的局限性，在從血論治的基礎(chǔ)上，更好地解釋了銀屑病血熱證患者的不同臨床表現(xiàn)，完善了銀屑病發(fā)病機(jī)制的相關(guān)理論學(xué)說，拓展了銀屑病的治療思路，提高了臨床療效。