旴江醫(yī)著《外科精要》學術特點探析

★ 陳沛澤 黃港（.江西中醫(yī)藥大學08級碩士研究生 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

陳自明，子良甫，江西臨川（今江西省撫州市）人，家族三世為醫(yī)，自少遍游東南各地，尋醫(yī)訪學，博百家之言，采眾方之長，后集家傳之經(jīng)驗，輯成《外科精要》一書。該書于前人經(jīng)驗的基礎之上推陳出新，總結出了一系列較為全面的中醫(yī)外科疾病診療理論，其中不乏諸多具有開創(chuàng)性的內容?，F(xiàn)對該書中一系列頗具特色理論和觀點，做一次系統(tǒng)性的剖析和探討，具體如下。

1 四診合參 重在辨證

在《外科精要》一書問世之前，前世醫(yī)家對外科疾病的診斷和辨證有較完整的記錄者，寥寥無幾。在本書中，陳氏大量收集整理前人的資料，刪繁化簡，結合個人的見解，形成了集望、聞、問、切四診信息于一體的整套診斷方法。如書中云：“夫癰則皮薄腫高，疽則皮厚腫堅”［1］250“常以脈別之，浮洪滑數(shù)則為陽，微沉澀結則為陰”［1］258。作者指出四診信息是快速辨病和準確辨證的前提，尤為重要，故書中記錄了大量獲取四診信息的方法。辨證既是論治的關鍵，又是對四診資料的歸納與概括。陳氏首次將陰陽辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡氣血辨證、局部辨證等諸多辨證法囊括于一書之中，如云：“凡癰疽之候，先須明辨陰陽之征，更當診其脈與外證，以為權衡。”［1］263可見陳氏以為外科辨證須首辨陰陽。又云：“夫癰疽瘡腫之作者，皆五臟六腑……假令發(fā)于喉者，心之毒；發(fā)于皮毛者，肺之毒；發(fā)于肌肉者，脾之毒；發(fā)于骨髓者，腎之毒?！保?］260-261臟腑辨證是藏象學說的拓展應用，書中臟腑辨證的引入為外科疾病的辨證論治提供了更寬闊的思路。云:“凡瘡腫以手指從瘡旁按至四畔上，赤黑者按之色不變，膿已結成，又按之隨手赤色，此亦有膿，按之白，良久方赤，游毒已息。”［1］265局部辨證既是獲取四診信息的診斷方法，亦是外科辯證中特有的辯證方法。云：“經(jīng)亦云，氣宿于經(jīng)絡，與血俱澀而不行，壅結為癰。”［1］258對于氣血經(jīng)絡的辨證，雖然書中缺乏深入的解釋，但是已經(jīng)明確地說明了氣血經(jīng)絡的壅滯是外科疾病發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要病機，為疾病的后續(xù)治療提供了更多的考慮方向。

該書所載各種辨證法則，雖特點上迥異，但內容上相互關聯(lián)。故云：“癰疽發(fā)背者，五臟六腑不調所生也……皆因喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不調，臟腑不和，腠理不密，寒氣客于經(jīng)絡之間，經(jīng)絡為寒所折，則榮衛(wèi)稽留于脈?！保?］262由此可見本書明確解釋了外科疾病的發(fā)生是多個因素共同作用的結果，疾病的發(fā)展是諸多病機協(xié)同作用的表現(xiàn)。所以在辯證法的闡述上，該書形成了以陰陽辨證為綱，臟腑辨證、氣血經(jīng)絡辨證、局部辨證為法的一套完整辯證體系。該辯證體系的形成為后世醫(yī)者的臨床診療工作提供了巨大的幫助，對中醫(yī)外科學理論體系的完善與成熟提供了理論依據(jù)。

2 內治為首 治法鮮明

如書中云：“癰疽發(fā)背等瘡，療之于未危之先，庶收萬全之效?！保?］264外科疾病的治療，陳氏強調應早發(fā)現(xiàn)早治療，以到達最好的臨床療效。在外科疾病的內治法方面，該書已經(jīng)有了消、托、補三大治療原則的詳實記載，并且如何將三大治療原則運用于外科疾病的不同時期有詳細的舉例論證。云：“治法，初覺則宣熱拔毒，已潰則排膿止痛，膿盡則長肌傅痂，次序施治?！保?］262陳氏明確地說明了應在辨明疾病發(fā)展階段的基礎上，采用不同的治療原則。圍繞三大原則，書中又分別舉例論述了消、托、補三法的具體應用，如作者常用的五香連翹湯運用了消法中的解表法，神功麻仁丸則是通里法的代表，漏蘆湯和清膻竹葉湯是清熱法的經(jīng)典應用。關于托法，書中云：“初覺得背疽之疾，便合服內托散……疽破后，多服洪氏排膿內托散?！保?］259可見陳氏當時已經(jīng)對托法中的補托和透托有了一定的理解。陳氏以為在外科瘡瘍的成膿期，應根據(jù)正邪的盛衰，判斷如何應用托法，正虛毒盛者在托毒外出的同時需兼顧補益正氣。而正氣未衰者需選用一系列通透之藥，使膿毒盡早地透瀉。關于疾病末期補法的采用，根據(jù)患者辯證的迥異，書中例論了多種補益之法。例如命門火衰不能溫煦脾土者，宜用八味丸及六君子湯加姜附；由于房勞過度，真陽衰微，稟賦不足不能生化脾土者，宜用補中益氣湯加姜附桂。

本書對外科疾病內治法的論述，始終圍繞著消、托、補三大原則展開，又分別闡述了不同病癥下，三大原則的拓展應用，相較于以前的各類醫(yī)籍，本書的內容更加的豐富和系統(tǒng)，為三大治療原則的確立提供了有力的理論支持。

3 外治為要 灸藥俱全

外治法是外科疾病治療中的必要方法，也是鑒別于內治法而別具特色的治療手段。《外科精要》一書中，陳氏注重內治與外治的兼顧，而外治又強調藥物、針刀、灸法的聯(lián)合。故云：“癰疽初作之時，便要著灸，既灸之后，便宜用麥飯石膏，四圍涂敷，以護其根腳，不可使開……癰疽才破有口，便合用豬蹄湯洗……癰疽既破，膿血潰多，五七日后，方可用神異膏貼……癰口將收之際，最忌用急澀收斂口之藥，只宜用神異膏貼?！保?］259根據(jù)癰疽等外科疾病的不同病理階段，陳氏詳細地解釋了何時采用何種外治法，并附各種外用方的組成、配比、功效及使用方法。另外，書中亦記載了部分如何使用針刀治療相關疾病的內容，如“癰疽點烙法”［1］283一章記錄了火針在外科臨床上的早期應用。除了外用方藥及針刀，灸法在外科疾病中的廣泛應用是本書最鮮明的特色。本書中，陳氏一改前人有關外科癰疽之疾不可予灸的觀點，大力提倡將灸法運用至外科臨床。故云：“本因血化熱盛，分肉之間，不能外泄，皮膚頑厚，漸逼入內，譬如強盜入室迫于近主，主力且弱，以兵斗之，于主如何，不若開門與出乃順，所以著艾火攻，特破其肌，則邪毒無所容留”［1］253。作者認為，癰疽瘡瘍其主要病機在于熱毒存于血肉之間，無法通透肌膚外泄，故容易入里傷及真氣，加重病情。而艾灸可開泄腠理，透毒外出，從而達到治療的目的。陳氏甚至獨創(chuàng)“騎竹馬灸法”［1］250-251，該法可用于癰疽發(fā)背等大部分外科疾病，無論男女老幼均可使用，且效果理想。

《外科精要》一書記錄了諸多紛繁不同的外治療法，尤其是陳氏對艾灸的推崇，不僅體現(xiàn)了盱江醫(yī)學的特色，更將艾灸的臨床應用推向了一個新的高度，也體現(xiàn)了陳氏敢于變革的創(chuàng)新思維。

4 重視預后 尤在調護

外科疾患的日常護理直接影響疾病的轉歸及預后。在本書中，陳氏認為患者的日常的護理工作應該包括飲食習慣、起居環(huán)境、心理疏導等方面的指導。故云：“凡有疽疾，不可食羊肉、雞肉、鵝肉、魚面、煎炒炙爆及法酒，反之必發(fā)熱?！保?］267作者指出患有癰疽瘡瘍者，不可食用牛、羊、魚、酒等溫熱發(fā)物，醫(yī)者需向患者說明，食用此類食物，會使病情嚴重，不利于疾病的恢復。又云：“病者之房……房內常令灑掃潔凈，焚好香氣，方使血氣流暢，易得安愈?！保?］267維持一個安靜清潔的居住環(huán)境也是日常調護中的關鍵。除此之外，陳氏根據(jù)患者的飲食、語言、二便、寒熱、精神狀態(tài)、膿腫疼痛等總體情況的評估，總結了一套“五善七惡”［1］263-264辨證法，醫(yī)者可依據(jù)患者各類癥狀表現(xiàn)，判斷疾病的轉歸。不僅如此，醫(yī)者還需做好患者的心理疏導工作，云：“諸痛瘡瘍，皆屬于心。心，君也，猶家主焉。疾如兇人，然家主衰，則兇人得以肆其暴。聞是疾者，尚且驚懼，況身履其危，安得不動心哉？心君不動，邪氣莫能干犯，如主正于兇人，焉能自恣?！保?］264陳氏認為身有疾患者，難免心存恐懼，恐懼易致心神不安，動搖心君。然瘡瘍諸證皆與心相關，故安撫患者的情緒對患者的心理和生理都能產生積極的作用。

《外科精要》從人體、心神、環(huán)境三個層面探討了調護對轉歸預后的重要性，體現(xiàn)了該書形、神、自然統(tǒng)一的整體辨證觀。“五善七惡”法的提出，為外科疾病轉歸預后的臨床判斷，提供了一個完整的評估體系。

5 結語

作為我國早期的外科專著之一，《外科精要》記載了癰疽瘡瘍、箭鏃金瘡、水火燙傷等多種外科疾病。在診斷方法上，從望、聞、問、切四個方面，具體地陳述了如何準確地收集四診信息。在辨證上，該書較早地將內科辨證法應用于外科診療中，形成了以陰陽辨證為綱，結合其他多種辨證法的完整辨證體系。治療方面，本書注重內治與外治的聯(lián)合，其中在內治層面，確立以消、托、補為核心的三大治療原則。外治上，該書不僅記載了各種劑型的外用方，而且對外科手術的應用有一定深度的認識，為外科疾病的治療提供了更多的手段。此外，陳氏發(fā)揮盱江醫(yī)學的地方特色，極力倡導艾灸的臨床應用。如書中云：“著艾之法，即是良便，或處于僻鄉(xiāng)，無藥可贖，或居于貧乏，無力可得，不問貧富貴賤，均可施治。”［1］253可見陳氏認為艾灸之法是一種效顯價廉、操作簡便的治療方法。書中擷取較大篇幅對灸法的應用作了詳盡的闡述，體現(xiàn)了灸法在旴江醫(yī)學上的特殊地位，也肯定了灸法在治療外科疾病中的臨床療效。對于疾病的轉歸預后，該書從人文關懷、生活指導、日常調護等方面說明了預后調護的重要性。故本書對疾病的診斷、治療、預后均進行了較為全面的論述，內容上十分豐富。

綜上所述，《外科精要》一書雖大量采摭前人之言，但陳氏在紛繁的內容上，刪繁化簡，去粗取精，結合自身經(jīng)驗旴江醫(yī)學特點，形成了相對完整的中醫(yī)外科理論體系。該書為中醫(yī)外科的發(fā)展構筑了一個完整的理論框架，也為旴江醫(yī)學增添了一部華彩的篇章。