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    李慧臻主任中醫(yī)治療胃潰瘍經(jīng)驗初探*

    2021-03-27 06:24:40扈麗萍
    光明中醫(yī) 2021年14期
    關鍵詞:脾陰脾陽中焦

    扈麗萍

    胃潰瘍屬于消化系統(tǒng)常見病,以胃黏膜損傷為其主要特征,以慢性周期性、節(jié)律性疼痛為其表現(xiàn)特點,因起病隱匿及不積極治療等因素,常引起出血、穿孔等并發(fā)癥,2%~3%可發(fā)生癌變[1]。潰瘍愈合是一個復雜的過程,常規(guī)西藥治療存在復發(fā)率高、不良反應發(fā)生率高等不足,中醫(yī)辨證體系較之更加靈活,則可以有效彌補其缺陷。李主任認為,胃潰瘍病位雖在胃,但其病機要點在脾而不在胃,發(fā)病源于脾胃氣機升降失常,根于脾陽不足,涉及脾陰,瘀血貫穿其始終,肝腎機能對其病情發(fā)展具有重要的作用。

    李慧臻主任系天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院脾胃病科科主任,主任醫(yī)師、副教授、博士生導師。全國第三批名老中醫(yī)繼承人、第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才、天津市第二批中醫(yī)藥學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、天津中醫(yī)藥大學131工程青年學術帶頭人、天津市教委綜合創(chuàng)新人才,多次獲科技成果獎。李主任從事臨床、教學、科研工作20余年,融古貫今,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,對消化系統(tǒng)疾病的治療有著極高的造詣。余有幸侍診于側,滋將李慧臻主任治療胃潰瘍經(jīng)驗介紹如下。

    1 治胃首當治脾 以健運脾陽為先 兼顧護脾陰

    胃潰瘍可歸屬于中醫(yī)胃脘痛的范疇,痛有寒、熱、氣、瘀、虛五端,根據(jù)胃潰瘍疼痛的特點,這5種因素雖兼而有之,而以虛寒者居多,寒系中焦脾陽虛寒,而非寒邪客胃,故其病在胃而治在脾。脾與胃同居中焦,慣以并稱,然生理特點各有差異,《臨證指南醫(yī)案·脾胃》華岫云按:“蓋胃屬戊土,脾屬己土,戊陽己陰,陰陽之性有別也。臟宜藏,腑宜通,臟腑之體用各殊也”[2]。又《臨證指南醫(yī)案·脾胃》:“太陰濕土,得陽始運;陽明陽土,得陰自安”。脾主運化,為人體后天之本,是氣機升降活動的中心樞紐[3],而運與化皆為陽動,故脾之陽氣充足則運化始健;同時脾為胃行其津液,胃受納腐熟之水谷通過脾的運化功能而化生為脾之陰氣,繼而散布輸注周身而形成營養(yǎng)物質,以保證機體的營養(yǎng)供給,正所謂《素問·玉機真藏論》云:“脾脈者,土也,孤藏以灌四傍者也”?!捌獠诲Γ笟饽撕瘛?,若脾之陽氣不足,則水谷化生之脾陰失其灌溉濡養(yǎng)之能而滯于胃腑,致使胃氣壅塞,進一步影響胃的降濁功能,濁陰無以為化而傷及胃絡,日久腐敗血肉形成潰瘍,治當以溫養(yǎng)中焦、振奮中陽為首要,李主任常用四君子湯合黃芪建中湯為基礎方隨癥加減治療。

    脾陽主溫運,脾陰主融化,明代《先醒齋醫(yī)學廣筆記》有“脾陰虧則不能消”的記載,《慎齋遺書》也說:“胃不得脾氣之陰,則無運轉,而不能輸精于五臟”[4],一方面脾陰不足,脾之物質基礎匱乏,則水谷不能潤養(yǎng)胃腑,胃黏膜失養(yǎng)而腐敗;另一方面脾陰不足則用陽失健,陽不能獨化則空犯胃腑實質,損傷胃器,致使胃黏膜損傷腐壞而形成潰瘍,故治療在溫脾陽的同時,一定不要耗伐脾陰,李主任主張宜使用性質溫潤之品,常用山藥、太子參、茯苓、蓮子、白扁豆、芡實、黃芪等,并提倡患者在服藥期間以小米粥食療調養(yǎng)配合。

    2 補益腎氣是提高療效的關鍵

    脾為至陰之臟,其氣凝滯,其生理功能的發(fā)揮依賴腎陽的溫煦。腎主納氣,表現(xiàn)為其通過元陽的溫潤推動脾的氣機升降運動,《問齋醫(yī)案·卷二》提到:“脾土非腎火不生”,《醫(yī)方集解》也云:“火旺乃能生土”,故素有補脾不如補腎之說,而李主任認為,此并非局限于脾腎陽虛的治療,治法也不僅限于補益腎陽,臨床對于慢性胃病見脾虛明顯者都可以通過補腎的方法來提高療效,而補腎偏重于補腎氣、固腎元,治療之意在于鼓舞腎氣以濟脾。人體以腎為先天,腎乃真陰真陽所聚之地、元氣納藏之所,是氣化之根本,下元陰陽之氣充盛,方可開闔中焦脾胃之氣,使中焦升降有度,中陽振作、中氣充實,李主任認為對于胃潰瘍患病日久而見明顯中氣不足之象的,尤不宜徒治脾胃,治療應避免空拔中氣,要在腎氣充足的前提之下來動員中焦之氣,正所謂底氣足則中氣健,胃黏膜才得以修復。在治療中常輔以六味地黃、肉桂、淫羊藿、烏藥等品。

    3 疏肝以健脾和胃 善用風藥

    中醫(yī)言臟腑,相對于西醫(yī)器官的概念更側重于功能,臟腑功能的正常有賴于臟腑之間關系的協(xié)調,肝與脾胃同居中焦,脾與胃互為表里,胃為受盛之器,其功能發(fā)揮依賴脾的推動。太陰脾土,主氣機升降之樞紐,厥陰肝木,握氣機暢達之要素,“木賴土以培、土得木而達”[5],二者五行相關、經(jīng)絡相連、氣血相通,《素問·玉機真臟論》曰:“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝……肝受氣于心,傳之于脾”。《血證論·臟腑病機論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”。肝失疏泄,肝氣橫逆,克伐中土,阻礙脾胃氣機則加重胃潰瘍癥狀,臨床體會胃潰瘍患者也常見弦脈,但在肝氣克脾犯胃的事實已經(jīng)形成以后,其病機已由肝轉胃,這時選用青皮、枳殼一類疏肝藥治療似略顯不足,且理氣開破之品會耗傷正氣,導致胃酸增加,不利于潰瘍面的修復,反致正氣愈虛。李主任主張使用性質輕清、宣透疏散之風藥?!端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤帮L氣通于肝”,風藥輕揚發(fā)散,順應肝木條達之性,可解木郁而資生機,助脾氣之生發(fā)。常用柴胡、白芷、防風、荊芥、羌活、薄荷、紫蘇梗等藥。

    4 活血化瘀 祛腐生肌

    李主任認為,胃潰瘍的發(fā)病機制雖以虛為本,而在疾病的發(fā)展過程當中必定傷絡化瘀。一方面,胃潰瘍發(fā)病的始動因素是脾胃氣機升降活動的失常,氣帥血,氣行則血行,氣滯則血停,血停則絡脈失養(yǎng),隨著疾病的進展,胃黏膜的血液循環(huán)是逐漸下降的,血運不佳,虛而致瘀;另一方面,在潰瘍形成以后,病灶組織腐壞而使絡脈損傷,胃壁失血致使黏膜難以愈合。故活血化瘀治療不可忽視,有研究證實活血化瘀藥可通過增加黏膜組織的循環(huán)灌注、促進其能量代謝,保證黏膜上皮及潰瘍底部和邊緣腺體迅速再生,從而提高潰瘍愈合質量[6]。李主任常用三七、丹參、川芎、當歸等藥作為佐藥加減治療。

    5 醫(yī)案舉隅

    王某某,57歲。主因間斷胃脘疼痛1年,加重1周就診?;颊哂?年前經(jīng)常出現(xiàn)胃脘疼痛,伴有反酸、呃逆,胃脹,自行服用奧美拉唑,癥狀可緩解,患者未重視,每于上癥發(fā)作時自行服藥,未系統(tǒng)診治。近1周因勞累自覺胃痛頻作,并每于夜間疼痛加重,遂來就診。查胃鏡示:胃體前壁黏膜粗糙,充血水腫,凹凸不平,可見多個大小約0.3 cm×0.4 cm淺潰瘍,部分融合。胃竇黏膜充血,前壁可見一大小約0.2 cm×0.3 cm潰瘍,周邊黏膜充血水腫。診斷考慮胃潰瘍,活動期(A2期)??贪Y:胃脘隱痛,夜間加重,呃逆、泛吐酸水,乏力,納差,大便硬,舌暗紅,苔薄少,脈細弦。處方:黨參15 g,炙甘草6 g,白術20 g,白芍15 g,茯苓15 g,山藥10 g,當歸15 g,旋覆花15 g,煅赭石10 g,白芷6 g,延胡索10 g,肉桂6 g,苦杏仁6 g,焦六神曲10 g,海螵蛸15 g,水煎,每日1劑,分早晚2次溫服。復診:1周后患者復診,上癥皆好轉,訴納食不馨,原方加焦麥芽10 g繼續(xù)服用。囑每日食用小米粥輔助調理。三診:2周后患者復來診,諸癥皆好轉,納可,二便可,惟訴自覺胃腸比較弱,不能進食硬質食物,將黨參改為太子參,去焦神曲,加川芎6 g,并囑患者注意調理飲食、調暢情志。囑3個月后復查胃鏡。

    按:本案屬胃潰瘍中藥治療后顯效迅速案例,根據(jù)李主任學術思想,胃潰瘍發(fā)病源于正虛,病變涉及脾腎肝,在疾病的發(fā)生發(fā)展中瘀血貫穿其中,治療當健脾固腎調肝并化瘀去腐生新。本案處方以黨參補益脾胃、健運中氣,炙甘草補氣養(yǎng)血,扶正安中,白術健脾補氣、益胃和中,三藥共用可增強鼓舞中氣、振奮脾陽之力,共為君藥,且現(xiàn)代藥理研究證實,炙甘草對胃酸分泌過多有抑制作用,并可緩解胃腸平滑肌痙攣,黨參對應激性胃潰瘍有非常明顯的抑制作用[7,8]。白芍可安脾經(jīng)、養(yǎng)血緩中止痛,山藥補虛羸、生血燠中和胃,合黨參可增強健脾之力,合白術補脾而不燥,合炙甘草可補血脈之陰液,實為固護脾陰之首選;肉桂補元陽、暖脾胃,又可助山藥補腎固元;當歸活血養(yǎng)血,既有助于胃壁血供,又可去腐生新;海螵蛸止血斂瘡,幫助胃黏膜恢復,共為臣藥。白芷生肌止痛,且風藥通于肝,可疏肝氣、散肝郁;苦杏仁理氣化燥,理脾下氣,合補益劑中使用,可使補而不滯;茯苓益脾胃,且性質流動,輔佐諸藥可增加健脾之功;旋覆花、煅赭石運脾降逆;延胡索行氣化瘀止痛;焦神曲健脾和胃、消食和中,其性質溫和,消導而不傷胃,共為佐使。此方頗能體現(xiàn)本病病機要點,可作為治療胃潰瘍的基本處方,隨癥加減,效如桴鼓。

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