從肺“體陽(yáng)用陰”論治消渴病上消

施 敏 劉富林 夏旭婷 張 婷 廖陳敏

湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208

消渴是以多飲、多食、多尿、體重減輕的“三多一少”為主要表現(xiàn)的疾病[1]，近年來(lái)，隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐步升高，到2019 年達(dá)9.3%[2]，且常導(dǎo)致一系列并發(fā)癥威脅人們的健康。目前臨床主要以藥物治療消渴，容易產(chǎn)生藥物依賴性，并存在一定的不良反應(yīng)。中醫(yī)通過(guò)辨證論治治療本病常獲良效?！吧舷睂傧什〉囊环N，指以口渴引飲為主證的消渴，多屬肺熱陰虛、心胃火盛、上焦燥熱。其中，肺的生理狀態(tài)和生理功能與本病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，本文基于肺“體陽(yáng)用陰”理論探討消渴病上消的發(fā)病機(jī)理，并提出從肺論治本病的遣方用藥思路，以期為臨床治療和理論拓展及科學(xué)研究提供參考。

1 體用概念源流

體用關(guān)系隸屬中國(guó)古哲學(xué)思想體系的基本范疇，起始于先秦時(shí)期，《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》記載有“體”“用”二字，“西方生燥……在體為皮毛……其用為固”等。魏晉時(shí)期開(kāi)始，“體”和“用”作為一對(duì)范疇進(jìn)一步被運(yùn)用[3]。戰(zhàn)國(guó)末期的《荀子·富國(guó)》曰：“萬(wàn)物同宇而異體，無(wú)宜而有用，為人數(shù)也?！笔状螌ⅰ绑w”“用”作為一對(duì)概念加以使用。到了宋代，隨著理學(xué)的興起，體用學(xué)說(shuō)日臻趨于成熟，如程頤提出“至微者理也，至著者象也，體用一源，顯微無(wú)間”（《二程集·易傳序》），強(qiáng)調(diào)了“體用一源”的關(guān)系[4]。體是用的基礎(chǔ)，用是體的外在表現(xiàn)，體用協(xié)調(diào)統(tǒng)一。雖然古今對(duì)于體用概念的認(rèn)識(shí)略有差異，但其含義總體可劃分為具體和一般兩大層次，陳杰等[5]認(rèn)為從具體層次可理解為體即形質(zhì)，用即功能，從一般層次可理解為“體”指萬(wàn)物之本然，即中國(guó)古代哲學(xué)的“本根”，大地自然等生成萬(wàn)象為體之用。

2 肺“體陽(yáng)用陰”的意義

2.1 “體陽(yáng)”內(nèi)涵

2.1.1 肺為華蓋“華蓋”，本指帝王的車蓋[6]，根據(jù)人體的生理結(jié)構(gòu)，心肺同居于上，而肺覆蓋于心之上，五臟之中其位最高，因肺在五臟之中居最高位，并有保護(hù)諸臟抵御外邪的作用，故以“華蓋”類比之。《素問(wèn)·痿論篇》曰：“肺者，臟之長(zhǎng)也，為心之蓋?！薄洞蟊娽t(yī)藥·衛(wèi)生門》中言：“肺居五臟最高之部位，因其高，故曰蓋。因其主氣，為一身之綱領(lǐng)……輕清之體，華然光采，故曰華蓋。”[7]五臟之中，心肺同居于上，屬陽(yáng)，而肺覆蓋在居于君主之尊的心上，為華蓋之臟，故認(rèn)為其體為陽(yáng)。

2.1.2 肺以氣為體 明·張景岳《類經(jīng)·卷一·攝生類》說(shuō)天地萬(wàn)物的生長(zhǎng)收藏皆有賴于氣。肺開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，與天氣相通，主司呼吸，吸清呼濁?！短绞セ莘健ぞ淼诹ぶ畏螝獯⒅T方》 記載：“氣皆肺之所主，肺通行諸臟精氣，流行臟腑，宣發(fā)腠理。”清代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·臟府說(shuō)》曰：“肺虛如蜂窠，下無(wú)透竅，吸氣則滿，呼氣則虛?！盵8]現(xiàn)代解剖學(xué)也表明肺質(zhì)輕空軟，呈海綿狀，可容納氣體，故浮水不沉[9]。肺為清靈之體，主一身之氣，以氣為體，氣屬陽(yáng)?！鹅`樞·九針論》也說(shuō)天屬陽(yáng)，而肺為五臟之應(yīng)天者。朱丹溪[10]認(rèn)為天氣，至清、至剛、至健，屬乎金者也，故天氣至清、至健、至剛、至明，屬陽(yáng)，而肺對(duì)應(yīng)于天，主呼吸天氣，是天氣流通轉(zhuǎn)運(yùn)之處，故肺體為陽(yáng)。

2.2 “用陰”內(nèi)涵

2.2.1 肺主通調(diào)水道 肺為水之上源，其生理功能主朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道，全身氣血、津液皆在肺的調(diào)節(jié)下正常代謝[11]，肺朝百脈，通過(guò)朝百脈參與氣血的運(yùn)行、精微的輸布過(guò)程。水谷精微化生為營(yíng)血，上輸于肺，在肺的作用下通過(guò)百脈到達(dá)全身，使四肢百骸皆得濡養(yǎng)。“肺主治節(jié)”核心是肺對(duì)氣血津液生成與運(yùn)行的治理調(diào)節(jié)，“治”即治理有序，“節(jié)”就是限制、適度的意思。肺“通調(diào)水道”，是對(duì)肺治理和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄功能的高度概括，肺為水之上源，全身津液經(jīng)過(guò)肺的宣發(fā)肅降而后布散周身，宣發(fā)作用使津液向上向外布散，肅降作用使津液布散于下部及內(nèi)臟?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”肺主通調(diào)水道，參與水液代謝，推動(dòng)水液的輸布和排泄，同時(shí)肺又助心行血，將血中之精微輸布全身上下內(nèi)外，而津液滋潤(rùn)、血脈濡養(yǎng)屬陰。

2.2.2 肺氣肅降 心肺同居于上，心肺相對(duì)而言，心屬陽(yáng)，肺屬陰，故肺為陽(yáng)中之陰，稱少陰。肺在五臟六腑中位置最高，主肅降，肺的清肅之氣，于右下降，王琦等[12]在《素向今釋》中說(shuō)指出左升右降，肝氣從左上升，肺氣從右下降，肺主肅降主收斂，肺用以降為主。由于肺位最高，故肺氣運(yùn)動(dòng)雖有宣發(fā)與肅降兩方面，而最終是以降為主，通降水陰，即肺將脾轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染⑾蛳虏忌?，疏通調(diào)理水液運(yùn)行的道路，使津液和水谷精微向下轉(zhuǎn)輸。再者，肺象金，通于秋氣，對(duì)應(yīng)“收”的物候特性，金曰從革，從者順降也[13]，清·黃元御在《傷寒懸解·卷三·風(fēng)寒總綱一太陽(yáng)二》：“衛(wèi)司于肺金，金降則水生，金水同性，故肺氣常涼?！苯鸬倪@種順降肅殺的特性作為肺表現(xiàn)于外的顯著性，是為肺用，故用為陰。

2.3 “體陽(yáng)用陰”的辨證統(tǒng)一

肺為華蓋，主氣，肺氣宣發(fā)，肺體為陽(yáng)，同時(shí)肺氣肅降，肺朝百脈，通調(diào)水道，其用為陰。肺氣的宣發(fā)肅降是相輔相成的，肺對(duì)氣機(jī)的調(diào)控也與肺對(duì)水液的輸布密切相關(guān)。肺宣發(fā)肅降滋潤(rùn)四肢百骸有賴于“肺之陽(yáng)氣”的推動(dòng)和激發(fā)作用，“肺之陽(yáng)氣”的推動(dòng)和激發(fā)作用失常，則肺津液輸布代謝失常，進(jìn)而出現(xiàn)肺臟不得濡養(yǎng)[14]。《仁齋直指方論·卷八·喘嗽》：“肺主氣也，一呼一吸，上升下降，榮衛(wèi)息數(shù)，往來(lái)流通……”肺的宣發(fā)肅降是相輔相成的，宣發(fā)與肅降協(xié)調(diào)平和，則呼吸調(diào)勻，吸清呼濁，若宣降失調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)氣只升不降或只降不升的現(xiàn)象，影響全身氣機(jī)條暢，甚而呼吸停止的危象?！额惤?jīng)·卷三·藏象類》：“水因氣生，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉?！狈螢樘鞖?，天氣下為雨，肺氣以降為順，肺為水之上源，主行水，肺的這些生理功能亦是肺的表現(xiàn)形態(tài)，所以肺體陽(yáng)而用陰。

3 消渴病上消的病因病機(jī)

消渴病是以口渴多飲、多食、尿數(shù)而甜為主要表現(xiàn)的疾病，“上消”屬消渴病的一種，指以口渴引飲為主證的消渴。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有脾癉、肺消、鬲消、食消等名稱，“心移熱于肺，傳為膈消”，后《金匱要略》中列專篇討論消渴病病機(jī)證治，并首次明確“消渴”病名，朱丹溪[15]將消渴分為上、中、下三消，認(rèn)為“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如?！?。

3.1 肺失宣肅

肺主氣司呼吸，為水之上源，肺朝百脈，通調(diào)水道的功能有賴于肺氣的推動(dòng)，《類經(jīng)·三卷·臟象類》 云：“肺主氣，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不治，故曰治節(jié)出焉?！狈螝庥幸?guī)律的宣發(fā)肅降從而推動(dòng)和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄。飲食水谷入胃經(jīng)脾氣轉(zhuǎn)輸后上歸于肺，在肺氣宣發(fā)的前提下，將水液和水谷之精中精微部分向上、向外布散，達(dá)全身肌表以滋養(yǎng)濡潤(rùn)之；肺氣的肅降，將水液和水谷之精中較稠厚的部分下輸?shù)轿迮K六腑及全身起滋潤(rùn)作用。若肺氣失于宣肅，治節(jié)不利，津液代謝異常，則可導(dǎo)致胃中津液干枯，不能上榮于舌而口渴?！夺t(yī)學(xué)綱目·消癉門》云：“肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！敝赋隽嗽镄皞?，則肺氣虛，無(wú)力布津和攝津，津液直下，故見(jiàn)口渴和溲多且頻[16]。

3.2 津液失布

消渴多由津液不足導(dǎo)致，渴則多飲，肺津不布，津液不足是上消形成的重要原因，上消的發(fā)病與肺的生理功能失常關(guān)系密切[17]?！端貑?wèn)·氣厥論篇》曾記載“肺消”：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治?！狈蔚煤畡t發(fā)熱，導(dǎo)致肺焦而渴，肺消的主要表現(xiàn)為“飲一溲二”，故后世見(jiàn)到“飲一”則謂之上消。同時(shí)肺主行水，肺氣之宣發(fā)肅降可調(diào)節(jié)全身水液的輸布和排泄，固心移寒于肺、肺氣虧虛甚或燥熱邪氣傷肺，皆會(huì)造成肺臟的虛損，肺津不能四布導(dǎo)致人體津液運(yùn)行代謝失常，導(dǎo)致多飲，使津液代謝障礙發(fā)為消渴。津液與肺氣在人體內(nèi)有相互為用的密切關(guān)系，津液充足能使肺得到濡養(yǎng)，保證肺主氣的生理功能正常，進(jìn)而肺氣充足；同時(shí)，肺氣充足才能發(fā)揮肺通調(diào)輸布的功能，保證津液的正常代謝，并輸布精微物質(zhì)于全身，則全身得濡潤(rùn)滋養(yǎng)，津液不得無(wú)故消耗，也就不會(huì)口渴多飲。沈金鰲認(rèn)為消渴病上消的發(fā)病機(jī)理當(dāng)辨寒熱，肺主氣，肺通調(diào)水道的功能有賴心的君火溫煦，若心火不足，不能溫金，而反移以寒與金化，則金冷氣沉而不得升，猶下有溝瀆，上無(wú)雨露，是以飲一溲二也，是肺氣以下而枯索也，故曰肺消死不治，此因于寒者也；肺本燥金，若心移熱于肺，則火燥相即，因而鬲上焦煩，飲水多而善消，此因于熱者也，可見(jiàn)上消之由，有陰有陽(yáng)，不可不辨[18]。

4 肺“體陽(yáng)用陰”對(duì)消渴病上消遣藥組方的指導(dǎo)意義

肺具有“體陽(yáng)用陰”的特性，既以氣為用，有向上升宣和向外布散的功用，又朝百脈、通調(diào)水道以助水液運(yùn)行。肺的氣血虧耗，津液失布，燥熱內(nèi)損，發(fā)為上消，故消渴病上消的治療應(yīng)立足肺的體用特性，把握基本病機(jī)，順應(yīng)肺的喜惡遣藥組方，以輕清滋潤(rùn)之藥組方，以期益氣生津、滋陰潤(rùn)肺之功。

4.1 肺“體陽(yáng)”——益氣宣發(fā)

肺主一身之氣，以氣為用，若肺氣消耗，則升清失常，導(dǎo)致津液不布，是以飲一溲二也，故治當(dāng)先益氣，并加以升清之劑[19]。張子和主張膈消不為寒所薄，陽(yáng)氣得宣散于外，故可治[20]；王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載肺消者，多因心火乘肺傷其氣血，故首當(dāng)治以黃芪、人參、枸杞子等先救氣血之衰。沈金鰲針對(duì)上消因心移寒于肺而導(dǎo)致肺冷氣沉而不得升者，多治以人參諸方、紫蘇湯、和血益氣湯之類使肺體得溫。同時(shí)，張景岳提出：上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金，并可加升舉類藥以引清氣上升，如葛根、升麻之屬[21]。黃自沖認(rèn)為上消的治療應(yīng)特別注意對(duì)“肺氣”的補(bǔ)益[22]，并評(píng)價(jià)黃芪在消渴方中又可稱之為舟楫之藥，因其補(bǔ)氣主入于肺，可載藥上行入肺中，直達(dá)病所，施今墨等眾醫(yī)家常用黃芪、人參等治療上消，屢獲良效。張珍玉認(rèn)為消渴的基本病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果，將都?xì)馔枳儨珓┘狱S芪來(lái)治療消渴，原方的基礎(chǔ)上再加一味黃芪，借其生發(fā)之性，故能補(bǔ)氣升陽(yáng)，溫運(yùn)陽(yáng)氣以生血，助氣化水，氣化則津生，頗合都?xì)庵猓蔬\(yùn)用此方以治消渴[23]。徐寒松臨床治療消渴病以口渴多飲為主要表現(xiàn)者，常用黃芪補(bǔ)氣扶正，并取其益氣升清之效，病程初期以小劑量黃芪使正氣漸復(fù)，中后期運(yùn)用大量黃芪以扶正制邪，阻止病情惡化加劇[24]。

4.2 肺“用陰”——生津肅降

肺燥熱者，則肺氣虛無(wú)力布津液和攝津液，故見(jiàn)消渴。《醫(yī)學(xué)心悟·三消》云：“治上消者，宜潤(rùn)其肺?！薄吧舷敝饕C(jī)是肺燥傷津，口舌不得榮則口渴多飲，當(dāng)治以潤(rùn)肺生津。若見(jiàn)氣陰兩傷者，治以潤(rùn)肺益氣，生津止渴，可用人參白虎湯。臨床上凡見(jiàn)津液不足之證，均可運(yùn)用潤(rùn)肺生津之法調(diào)治。消渴病與肺通調(diào)水道的功能失常有關(guān)，上消的發(fā)病更是與肺的津液輸布關(guān)系密切[25-26]。故消渴病上消的治療應(yīng)以潤(rùn)肺肅降為原則，遣方用藥以滋陰潤(rùn)燥之類為主?！夺t(yī)學(xué)原理·三消門》言消渴病應(yīng)“養(yǎng)肺金，降心火，益陰血”。程國(guó)彭提出治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃，二冬湯主之[18]。《太平圣惠方·三消論》“熱毒積聚于心肺……一則飲水多而小便少者，消渴也”，并以蔥白、生地黃汁、生瓜蔞汁、牛乳、羊肺、粳米潤(rùn)肺心、治三消、小便數(shù)?！妒?jì)總錄·消渴門·消渴統(tǒng)論》記載上消心肺干熱，心肺燥熱者，以瓜蔞、冬瓜、蜂蜜、茯苓、澤瀉等生津潤(rùn)燥。《圣濟(jì)總錄·暴渴》記載消渴或因?yàn)a熱沖肺，心肺氣獨(dú)盛，應(yīng)以地骨皮、桑白皮、葛根、甘草、牡蠣等養(yǎng)陰生津。王肯堂提出若心移熱于肺，傳為膈消者，則治當(dāng)先以肺熱為急，可以麥門冬治肺中伏火止渴，天花粉、知母瀉熱，甘草、葛根、人參等生津益氣[18]。沈金鰲對(duì)上消因于熱，使肺通調(diào)水道失常、津液失輸、肺用不得肅降者，治以白虎、石膏、黃芩、降心湯、清心蓮子飲之類以潤(rùn)肺用[18]。胡明閣等[27]以養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止渴的生地黃、玄參、麥門冬、沙參、玉竹、天門冬、百合、瓜蔞等藥組方治療上消58例，有效率為94.92%。徐瑋瑋等[28]用麥冬、女貞子、熟地、生甘草、石斛、黃芪、黨參、白術(shù)、山藥組成的養(yǎng)陰消渴方治療老年糖尿病患者68例，治療后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對(duì)照組，低密度脂蛋白-膽固醇、三酰甘油及糖化血紅蛋白均低于鹽酸二甲雙胍片治療的對(duì)照組68例，表明養(yǎng)陰消渴方能夠顯著降低糖尿病患者血糖水平，改善糖脂代謝指標(biāo)，其對(duì)消渴的療效較好。

5 小結(jié)

綜上所述，肺“體陽(yáng)用陰”理論是對(duì)肺生理特性與生理功能及因其生理功能失常所導(dǎo)致的諸如肺熱陰虛、燥熱津虧等病候的高度概括。肺與人體一身的津液、血脈密切相關(guān)，水道通利、津液四布則津液代謝正常，若肺氣失宣，則通調(diào)水道功能失常，津液失輸而導(dǎo)致口渴多飲、多尿癥狀，是故基于肺“體陽(yáng)用陰”理論論治消渴病上消具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和廣泛的臨床價(jià)值。