《中醫(yī)藥法》背景下考核制工作問題與對(duì)策研究

羅 鮮 然娜·阿哈提 楊 子 張欣雨 賀 楠 王 薇 范霖杰 李 丹 李瑞鋒

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100029

2017 年7 月我國(guó)第一部《中醫(yī)藥法》頒布實(shí)施，隨后，保障《中醫(yī)藥法》貫徹實(shí)施的各種實(shí)施細(xì)則和暫行辦法也相繼出臺(tái)[1]。其中，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱“《暫行辦法》”）[2]，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)師資格的管理進(jìn)行改革與創(chuàng)新，規(guī)定了傳統(tǒng)意義上的醫(yī)師資格考試不再是獲取中醫(yī)醫(yī)師資格的唯一方式，由此開創(chuàng)了分置并行“雙軌制”中醫(yī)醫(yī)師資格管理制度[3-4]，從“考試制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱己酥啤?，這是質(zhì)的轉(zhuǎn)變[5]，有利于對(duì)中醫(yī)人才的松綁，讓有能力的民間中醫(yī)轉(zhuǎn)正，從而更好服務(wù)于基層百姓。但目前考核制尚處于探索階段，考核機(jī)制尚未完善，不利于考核工作的平穩(wěn)推進(jìn)。為此，本文從我國(guó)考核制發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，對(duì)考核制工作的材料審核環(huán)節(jié)及考核環(huán)節(jié)中存在的問題進(jìn)行全面梳理和分析，探究相應(yīng)對(duì)策，為今后的考核工作提供參考。

1 確有專長(zhǎng)人員考核制發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 地方配套制度修訂進(jìn)展情況

為貫徹落實(shí)《暫行辦法》[2]相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步做好中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理工作，地方各省級(jí)中醫(yī)藥主管部門積極組織開展工作，結(jié)合地方實(shí)際情況，細(xì)化《暫行辦法》[2]的相關(guān)規(guī)定。據(jù)統(tǒng)計(jì)，青海省于2018 年5 月率先印發(fā)了《青海省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》[6]，內(nèi)蒙古自治區(qū)緊跟其后，于6 月份印發(fā)了實(shí)施細(xì)則。隨后，全國(guó)各省份的中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則相繼出臺(tái)，截至2019 年3 月，我國(guó)所有省份均完成《暫行辦法》[2]地方配套實(shí)施細(xì)則的制訂。見表1。

表1 各省份確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核注冊(cè)管理實(shí)施細(xì)則印發(fā)情況

1.2 考核工作開展情況

考核制為通過家傳或師承等非學(xué)歷教育形式接觸和學(xué)習(xí)中醫(yī)人員獲取醫(yī)師資格提供了重要的渠道，自《暫行辦法》[2]出臺(tái)以來，便受到地方中醫(yī)管理部門和社會(huì)公眾極高的關(guān)注。2018 年6 月，陜西省已經(jīng)完成第一批人員的報(bào)名和審核工作，率先在全國(guó)開考，銅川市及西安未央?yún)^(qū)符合條件的144 位人員參加考核，103 人通過考核并取得了中醫(yī)醫(yī)師資格[7]，隨即在全國(guó)引起較大反響。隨后，全國(guó)各地相繼開展相關(guān)工作，據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2020 年7 月，全國(guó)20 個(gè)省已完成中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核第一輪考核工作，4 個(gè)省已開展第二輪考核工作，共有3787 人通過考核。

2 問題與挑戰(zhàn)

當(dāng)前，各地正在積極推進(jìn)考核制各項(xiàng)工作，并且取得了一定的進(jìn)展，但在考核工作過程中，依然存在一些問題與挑戰(zhàn)。

2.1 部分實(shí)質(zhì)性條件方面要求降低導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)因素增加

考核制在為民間中醫(yī)人員獲取醫(yī)師資格開拓重要渠道的同時(shí)，也增加了更多的風(fēng)險(xiǎn)因素。典型如部分實(shí)質(zhì)條件降低而致風(fēng)險(xiǎn)增加[8]，相對(duì)于原先獲取確有專長(zhǎng)考試資格的相關(guān)政策，現(xiàn)行《暫行辦法》[2]中剛性條款減少，如沒有學(xué)歷、年齡等的限制，其初衷一是為傳統(tǒng)中醫(yī)、純粹中醫(yī)保留一片凈土[9-10]，二是為了解決醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員執(zhí)業(yè)資格問題，但此類中醫(yī)人員并非“新入行”而是“熟練工”[11]。然而在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，部分實(shí)質(zhì)性條件的放開也會(huì)讓更多非中醫(yī)人員涌進(jìn)，加大了資格審核工作的難度。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，考核申請(qǐng)者中真正有多年臨床實(shí)踐或有家傳的行醫(yī)人員極少，絕大多數(shù)來自社會(huì)各行各業(yè)，如服裝經(jīng)營(yíng)人員、理發(fā)師、證券商、房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)人等；年齡分布上，以70 后、80 后為主，分別占比41.45%、28.61%。本研究還發(fā)現(xiàn)，在申請(qǐng)者中，有些申報(bào)人員只有小學(xué)文化程度，或年僅23歲就宣稱已從事醫(yī)術(shù)工作8 年的情況。這給基層審核工作帶來了巨大的壓力，也增加了風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 部分考核維度缺乏考核標(biāo)準(zhǔn)，主觀性太強(qiáng)

在考核制工作中，部分考核維度缺乏明確的考核標(biāo)準(zhǔn)，使得考核時(shí)摻雜太多的主觀因素，影響了考核工作開展的可操作性和公平性。典型如《暫行辦法》[2]規(guī)定申請(qǐng)人員必備條件包括“對(duì)某些病癥的診療，方法獨(dú)特、技術(shù)安全、療效明顯，并經(jīng)指導(dǎo)老師評(píng)議合格或得到患者的認(rèn)可”。首先，“獨(dú)特”“安全”和“明顯”均屬于定性概念，難以對(duì)此進(jìn)行具體量化。其次，師承均是在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下實(shí)踐，所使用的技術(shù)方法均師承指導(dǎo)老師[12]，考核要求中提到的評(píng)價(jià)指標(biāo)“方法獨(dú)特”難以評(píng)定。此外，在考核階段，其中的醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)陳述、現(xiàn)場(chǎng)問答和診法技能操作環(huán)節(jié)的評(píng)定很大程度上需要依賴于評(píng)審專家的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與見解，該方式本身比較主觀，同時(shí)部分考核維度又缺乏讓人信服的客觀標(biāo)準(zhǔn)，加之中醫(yī)自身學(xué)科體系中的觀點(diǎn)也很多，導(dǎo)致考核過程主觀性太強(qiáng)[13-14]。此時(shí)，考核專家對(duì)該類疾病的治療經(jīng)驗(yàn)和判斷能力就顯得尤為重要，對(duì)民間中醫(yī)藥文化的了解、知悉情況和認(rèn)知態(tài)度也具有重要的導(dǎo)向性。

2.3 供報(bào)考人員選填的疾病名和技術(shù)名目錄有待進(jìn)一步完善

在考核中，各省份采用由國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂，國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)的《中醫(yī)病證分類與代碼》[15]中的“中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表”和《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)》[16]作為指導(dǎo)目錄，其規(guī)定的疾病名和技術(shù)名可供報(bào)考人員選填使用。中醫(yī)疾病名稱與分類代碼表規(guī)定中醫(yī)病名分類的類目為內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等七科病類，并以各科病類為準(zhǔn)分列[17]。但在實(shí)際考核工作中，此目錄仍不能涵蓋少數(shù)民間中醫(yī)人員使用的技術(shù)（如化膿灸）和涉及的疾病名稱，導(dǎo)致涉及此類情況的大部分都轉(zhuǎn)報(bào)其他相關(guān)病種或技術(shù)中，甚至有個(gè)別人員直接放棄了報(bào)考該項(xiàng)技術(shù)或病種，這不僅會(huì)影響到診療效果的評(píng)判和考核結(jié)果的評(píng)定，還可能會(huì)因此錯(cuò)失很多民間優(yōu)秀的“醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)”。

2.4 衍生出的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)鏈加大審核及監(jiān)管難度

考核制是解決民間中醫(yī)執(zhí)業(yè)問題的一項(xiàng)重要舉措，社會(huì)關(guān)注度高，各種培訓(xùn)機(jī)構(gòu)異?；钴S。有些培訓(xùn)機(jī)構(gòu)還冒充中醫(yī)藥管理部門或以提供咨詢的名義，通過微信公眾號(hào)、網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)站等途徑，擅自解釋中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核政策、標(biāo)準(zhǔn)和考務(wù)細(xì)則，向社會(huì)發(fā)出虛假信息，作出其舉辦的培訓(xùn)班能夠保證通過考核的虛假承諾，并以“包過”“保過”等為名組織批量建立師承關(guān)系、簽訂師承合同，導(dǎo)致目前很多沒有中醫(yī)功底的個(gè)人通過培訓(xùn)機(jī)構(gòu)短期培訓(xùn)想渾水摸魚。在審核過程中發(fā)現(xiàn)申報(bào)材料雷同現(xiàn)象比較嚴(yán)重，絕大多數(shù)申報(bào)的專長(zhǎng)為常用方法治療常見病，醫(yī)師推薦、病案、醫(yī)術(shù)淵源證明材料等有造假嫌疑，加大了資格審查工作的工作量和監(jiān)管難度。

2.5 地方中醫(yī)管理機(jī)構(gòu)不健全，審核工作質(zhì)量不高

目前我國(guó)中醫(yī)管理系統(tǒng)仍然不夠健全，基層中醫(yī)管理機(jī)構(gòu)建設(shè)水平不高，存在中醫(yī)藥管理人員人手不足且缺乏中醫(yī)管理經(jīng)驗(yàn)、財(cái)政保障不足等問題[18]。在資格審查過程中，申請(qǐng)考核人員數(shù)量龐大，如河北省自通知發(fā)出后，共收到報(bào)名材料9000 多份，其次申請(qǐng)考核人員來自社會(huì)各地，身份背景復(fù)雜，需要審核的佐證材料繁多，其工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出基層中醫(yī)管理人員的負(fù)荷量。此外，因國(guó)家收費(fèi)立項(xiàng)中沒有此類考核的收費(fèi)項(xiàng)目，考核報(bào)名不能收費(fèi)，而大部分省份財(cái)政計(jì)劃給予本省中醫(yī)藥工作的經(jīng)費(fèi)又不足，使得地、縣（市）級(jí)資格審核工作泛而不精。大部分基層審核機(jī)構(gòu)在資格審查中遇到含糊、具有爭(zhēng)議的問題時(shí)，往往會(huì)選擇“放行”，將其轉(zhuǎn)到省級(jí)審核機(jī)構(gòu)。如此一來，在很大程度上增加了省級(jí)審核工作的工作量和難度，一旦省級(jí)中醫(yī)藥主管部門做出“不合格”的決定時(shí)，極易引起申請(qǐng)者的信訪或行政復(fù)議的行為，給社會(huì)帶來不安定因素增加的風(fēng)險(xiǎn)。

3 對(duì)策與建議

3.1 健全可操作性的考核指標(biāo)

考核制雖是為無專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育的民間中醫(yī)人員獲取醫(yī)師資格的重要途徑，重在“專長(zhǎng)”，但在醫(yī)學(xué)及人文方面的素養(yǎng)也不可或缺[19]，應(yīng)該對(duì)民間中醫(yī)人員狀況做進(jìn)一步調(diào)查研究。在申請(qǐng)人員資格審查工作中，適當(dāng)增加符合民間中醫(yī)人才發(fā)展實(shí)際的學(xué)歷、年齡、履職必需身體條件的相關(guān)要求。當(dāng)然，學(xué)歷等條件的限制可能會(huì)因此暫時(shí)錯(cuò)失一部分民間優(yōu)秀的“醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)”，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，其可以促進(jìn)民間中醫(yī)人員對(duì)文化知識(shí)、尤其是中醫(yī)文化知識(shí)的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，從而提高中醫(yī)人員整體文化素養(yǎng)。同時(shí)，從較高層級(jí)的法律層面進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定[20]，對(duì)申報(bào)條件中要求的具有醫(yī)術(shù)淵源、方法獨(dú)特、每年需要從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)的工作時(shí)間和推薦醫(yī)師允許推薦人數(shù)等予以解釋或明確，以便指導(dǎo)各地做好考核工作。此外，還應(yīng)該加大對(duì)考核申請(qǐng)表中“回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料”內(nèi)容真實(shí)性的審查力度，采取隨機(jī)抽查的方式對(duì)回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料中的患者進(jìn)行訪談，并把來自患者體驗(yàn)或?qū)Ο熜У脑u(píng)價(jià)作為考核的一項(xiàng)參考條件。

3.2 嚴(yán)格遵守“從嚴(yán)評(píng)判”的考核標(biāo)準(zhǔn)

《暫行辦法》[2]中規(guī)定的考核標(biāo)準(zhǔn)為“方法獨(dú)特、技術(shù)安全、療效明顯”，在實(shí)際考核過程中，應(yīng)該按照“從嚴(yán)評(píng)判”原則，只取“最好”，不取“還行”，嚴(yán)控考核標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)單來說，“方法獨(dú)特”“技術(shù)安全”和“療效明顯”三個(gè)條件應(yīng)該同時(shí)符合，缺一不可，否則應(yīng)該判定為不合格[21]。其次，在程度標(biāo)準(zhǔn)上，應(yīng)該嚴(yán)格把控“獨(dú)特”“安全”和“明顯”的度，只有“很獨(dú)特”“很安全”和“很明顯”的才可“放行”，否則為不合格[6]。此外，民間中醫(yī)藥的發(fā)展具有較強(qiáng)的地域性，為了盡可能地減少主觀性因素的影響，應(yīng)該進(jìn)一步完善考核專家的選拔機(jī)制及考核專家成員配比[22]，除了具備全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的考核專家，還應(yīng)配備一定數(shù)量的本地的相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專家，并督促考核專家多學(xué)習(xí)民間中醫(yī)藥文化，對(duì)相關(guān)中醫(yī)藥文化有一個(gè)充分全面的認(rèn)知和了解，力求在考核過程中做到客觀、公平、公正。

3.3 進(jìn)一步完善疾病名和技術(shù)名目錄

中醫(yī)藥術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)中醫(yī)藥基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分，為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展提供重要的技術(shù)支撐[23]?？己酥泼鎸?duì)的群體主要是一批沒有專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)歷、通過家傳、師承或獨(dú)自實(shí)踐方式掌握中醫(yī)知識(shí)和診療技術(shù)的民間中醫(yī)人員，其使用的技術(shù)和涉及的疾病名稱與現(xiàn)代學(xué)院派中醫(yī)有所差別，而現(xiàn)行使用的疾病名稱技術(shù)填報(bào)指導(dǎo)目錄主要依據(jù)主流中醫(yī)藥情況制訂，不能涵蓋少數(shù)民間較為少用或特殊的技術(shù)、疾病名稱。為更好地貫徹落實(shí)中醫(yī)藥法作出考核制規(guī)定的初衷，應(yīng)該加強(qiáng)此方面的調(diào)查研究，深入基層，全面了解民間特色中醫(yī)藥文化，不斷充實(shí)、完善確有專長(zhǎng)考核疾病名和技術(shù)名目錄，使其更具全面性、完整性和實(shí)用性。

3.4 加大監(jiān)管執(zhí)法和資格審查力度

對(duì)于培訓(xùn)市場(chǎng)亂象，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)該聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管部門共同出臺(tái)相關(guān)政策，加大對(duì)此類培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管處罰，同時(shí)指導(dǎo)地方中醫(yī)藥管理部門做好相關(guān)工作，及時(shí)通過官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)發(fā)布聲明，及時(shí)防范考生被各種培訓(xùn)機(jī)構(gòu)誤導(dǎo)。此外，還應(yīng)該加大資格審查力度，如建立長(zhǎng)期實(shí)踐所在地公示制度，在作出“審核通過”決定之前，將申請(qǐng)者相關(guān)材料在其長(zhǎng)期臨床實(shí)踐所在地進(jìn)行公示，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐所在地包括執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診所所在地）、居住地（居住的村、鎮(zhèn)或街道）等。一旦有群眾對(duì)公示內(nèi)容質(zhì)疑，立刻展開相關(guān)調(diào)查工作，報(bào)名材料如有作假，一經(jīng)查實(shí)，直接取消相應(yīng)人員參加考核的資格，并按規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任。同時(shí)，建立全國(guó)統(tǒng)一的考核制檔案管理系統(tǒng)，對(duì)所有申請(qǐng)者及其指導(dǎo)老師、推薦醫(yī)師等相關(guān)人員建立考核檔案，對(duì)有弄虛作假行為的申報(bào)人員，將其及相關(guān)人員信息錄入誠(chéng)信系統(tǒng)并按規(guī)定作出相應(yīng)處罰。

3.5 健全地方中醫(yī)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)基層審核工作

健全的地方中醫(yī)藥管理系統(tǒng)是貫徹落實(shí)中央中醫(yī)藥政策的重要保障，是推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展的重大舉措[24]。首先要強(qiáng)化政府傳承發(fā)展中醫(yī)藥的主體責(zé)任，從中央和國(guó)家層面進(jìn)一步明確界定各級(jí)政府依法發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的職責(zé)，并納入對(duì)地方政府的考核體系。在新一輪政府機(jī)構(gòu)改革中，全面設(shè)立縣（市）級(jí)專門的中醫(yī)管理機(jī)構(gòu)，健全中醫(yī)藥管理體系，重點(diǎn)解決中醫(yī)藥管理職能配置過于分散、機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全等問題。其次，加強(qiáng)中醫(yī)藥管理人才隊(duì)伍建設(shè)，選調(diào)有較強(qiáng)事業(yè)心、熱愛中醫(yī)藥管理并掌握一定管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)藥人員來擔(dān)任中醫(yī)藥管理干部，或者從高等院校招聘專門的中醫(yī)藥管理人才，并定期開展繼續(xù)教育活動(dòng)，將工作中實(shí)際面臨的問題和管理學(xué)前沿方法相結(jié)合，讓中醫(yī)藥的思維融合到管理理念之中，不斷提升工作人員管理技能和水平[25-26]。再次，對(duì)于考核制資格審查工作，中醫(yī)藥主管部門應(yīng)該做好頂層設(shè)計(jì)，建立縣（市）級(jí)行政主管部門一把手負(fù)責(zé)制度，規(guī)定縣（市）級(jí)行政主管部門一把手要對(duì)轄區(qū)內(nèi)參考人員情況做到心中有數(shù)，并簽字確認(rèn)。同時(shí)，做好基層中醫(yī)管理人員開展資格審查等方面的相關(guān)培訓(xùn)，適時(shí)開展相關(guān)交流討論活動(dòng)，進(jìn)一步制訂科學(xué)性、規(guī)范性、操作性強(qiáng)的考核管理辦法，確保政策制度落地成效。