宮頸功能不全的診斷及個體化治療選擇

王曉丹 姜海利 李菁華 王 玉

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026

宮頸功能不全（CIC）又稱子宮頸口松弛癥、宮頸內(nèi)口閉鎖不全，是指由于宮頸解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常而導(dǎo)致的在妊娠后、足月妊娠前出現(xiàn)的無痛性、進行性宮頸管擴張、變寬、縮短，宮頸變薄、展平及呈漏斗狀宮頸的宮頸無能狀態(tài)，最終導(dǎo)致中期妊娠無法維持，進而出現(xiàn)難免性流產(chǎn)及早產(chǎn)的不良妊娠結(jié)局的情況[1]。夏恩蘭[2]指出，CIC 的發(fā)病率為0.1%～1.0%，妊娠中期流產(chǎn)的原因中，CIC 占了20%～25%；而CIC 患者早產(chǎn)發(fā)生率高出非CIC 者3.3 倍，占全部早產(chǎn)的8%～9%，自發(fā)性早產(chǎn)的40%～50%，胎膜早破的20%～30%。

然而，CIC 患者宮頸管的擴張、變寬、縮短、呈漏斗狀、變薄進而展平的改變往往缺乏陰道出血、規(guī)律下腹痛等典型的早產(chǎn)征象，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宮頸口，因此，臨床診斷常需要排除胎盤早剝、宮內(nèi)感染等其他因素導(dǎo)致的晚期難免流產(chǎn)的情況[3]。缺乏具有典型性的臨床表現(xiàn)以及缺少特異性強的臨床預(yù)測指標(biāo)給CIC 的診治帶來了困難。為了改善妊娠結(jié)局、減少妊娠中期胎兒丟失及早產(chǎn)的發(fā)生，本研究對CIC 的診療策略進行相關(guān)綜述，為臨床提供參考。

1 CIC 的診斷與病因

CIC 的診斷主要依據(jù)病史和體征，而孕期的超聲診斷和非孕期試驗性診斷也是目前CIC 診斷的主要方法。

1.1 病史

病史是診斷CIC 最重要的依據(jù)和最基本的要素。2014 年美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）[1]指出，早孕晚期1～2 次的無痛性宮頸擴張、孕中期（尤其是孕24 周以前）除外明確的宮縮、產(chǎn)兆、出血、感染、破膜等病理因素外的妊娠物排出是典型病史。2019 年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）[4]提出，CIC 是指足月前無早產(chǎn)征象卻表現(xiàn)出宮頸縮短、宮頸擴張，最終導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的情況，典型病例出現(xiàn)在妊娠中晚期。CIC 導(dǎo)致的孕中期流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕齡，無明顯規(guī)律腹痛、宮縮，并且產(chǎn)程進展很快。但是，雖然多次的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史往往是提示CIC 最常見的因素，但是在某些情況下的早產(chǎn)與宮頸功能情況并無直接關(guān)聯(lián)，不能單純依據(jù)流產(chǎn)或早產(chǎn)史對CIC 進行診斷[4]。

1.2 體征

CIC 發(fā)病前常表現(xiàn)為僅有盆腔壓迫和/或墜脹感，查體時可發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，嚴(yán)重時可有宮頸展平、宮頸擴張，有時羊膜囊已凸出于宮頸口外且張力較大，不過這些體征并非診斷CIC 所必需具備的。CIC 者妊娠中晚期可出現(xiàn)無明顯規(guī)律的宮縮、進行性宮頸縮短和宮頸管擴張，可伴或不伴羊膜囊凸出于宮頸口及胎膜早破。宮頸管縮短和宮頸管擴張這兩種最主要的臨床表現(xiàn)對于篩選CIC 的高危人群有一定價值，但對診斷CIC仍有待于進一步評估。

1.3 超聲診斷

宮頸縮短通常是臨產(chǎn)（足月產(chǎn)或早產(chǎn)）的標(biāo)志，而不是CIC 的特異性指標(biāo)。但是，宮頸縮短是CIC 的主要診斷依據(jù)之一，也是目前多數(shù)研究者公認(rèn)的孕期檢查CIC 的主要方法。宮頸縮短常見于孕18～22 周，宮頸長度的臨界值界定為25 mm。超聲測量宮頸長度僅為目前評估妊娠期宮頸功能相對較可靠方法，妊娠24 周前宮頸長度＜25 mm 時，提示有發(fā)生CIC 的風(fēng)險[4]。因此對于非孕期婦女，宮頸長度并不能與宮頸功能等同，此方法在臨床中應(yīng)用價值有限[5]。但有最新的小樣本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)利用宮頸組織超聲彈性成像測定宮頸彈性參數(shù)可成為早期輔助診斷CIC 的重要指標(biāo)，其診斷CIC 的效能優(yōu)于宮頸長度，同時可進一步提高對非妊娠狀態(tài)下CIC 的診斷效能，為臨床提供有效的參考依據(jù)[6]。

1.4 非孕期的試驗性診斷

行子宮輸卵管造影術(shù)（HSG）查看子宮峽部漏斗區(qū)是否呈管狀擴大、經(jīng)宮頸峽部球囊牽引攝像或Foley導(dǎo)尿管的施力評估、非麻醉狀態(tài)下8 號宮頸擴張棒無阻力通過宮頸管、球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數(shù)、非孕期超聲測量宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度＞0.6 cm 以及非孕期應(yīng)用宮頸彈性成像等是非孕期試驗性診斷的主要方法[2，7-8]，但是沒有任何一種方法經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)研究驗證[1]。然而，盧澄鈺等[9]循證醫(yī)學(xué)評價指出，非孕期的試驗性診斷在涉及標(biāo)準(zhǔn)特征（如敏感性、特異性）和參考標(biāo)準(zhǔn)方面尚不成熟。而且，這些在非孕期進行宮頸試驗的方法只能說明試驗當(dāng)時的宮頸功能情況，其如何合理地預(yù)測妊娠后的宮頸功能情況，與妊娠前相比，妊娠后宮頸功能情況是否還受其他因素影響，是否非孕期宮頸功能的無能情況會延續(xù)至妊娠后，以及是否會相應(yīng)地出現(xiàn)過早的宮頸成熟和宮頸擴張的情況不得而知，也就無法作為診斷CIC 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

2 CIC 治療方法的選擇

CIC 治療包括非手術(shù)治療（保守治療）和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括期待治療、孕激素治療及子宮托治療，它的優(yōu)點在于不需要進行手術(shù)，不會發(fā)生醫(yī)源性胎膜早破、感染、流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生，但是，對于CIC 嚴(yán)重的患者，非手術(shù)治療往往效果不佳，還可能延誤手術(shù)時機。針對CIC 的治療，宮頸環(huán)扎術(shù)被認(rèn)為是最行之有效的治療方法，但是手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)方法的選擇與預(yù)后密切相關(guān)，如何選擇手術(shù)時機及手術(shù)方式是治療成功的關(guān)鍵。

2.1 CIC 的非手術(shù)治療

2.1.1 期待治療

主要適用于尚不具備行預(yù)防性宮頸環(huán)扎手術(shù)指征的患者。包括臥床休息、采用頭低臀高位以減輕宮腔內(nèi)壓力傳導(dǎo)至子宮頸從而防止宮頸管擴張、限制活動、避免體力勞動或者減少勞動強度等[11]。因此不作為CIC 治療的常規(guī)推薦。

2.1.2 孕激素的應(yīng)用

Enakpene 等[12]、Berghella 等[13]的研究表明，孕激素治療有助于維持早產(chǎn)患者的宮頸長度，降低其早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險。胡婭莉[14]在早產(chǎn)臨床診斷與治療指南中推薦，針對CIC 患者，特殊類型孕酮（微?；型z囊、陰道孕酮凝膠）使用至孕34 周，可減少33 周前早產(chǎn)及圍生兒病死率的發(fā)生。但是，有研究指出[15]，單獨應(yīng)用孕激素不能預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生，宮頸環(huán)扎術(shù)治療的手術(shù)組正常分娩孕齡及胎兒成活率明顯優(yōu)于單純用孕激素治療的藥物組。姚書忠[16]認(rèn)為，孕激素治療可能會相對縮短CIC 患者住院時間，但對流產(chǎn)率及早產(chǎn)率的降低并無明顯改善，故術(shù)后孕激素補充治療的必要性也存在爭議。

2.1.3 陰道子宮托的應(yīng)用

韓歡等[17]多中心的隨機對照研究顯示，陰道子宮托在早產(chǎn)高危人群（如CIC、雙胎妊娠）中的防治效果顯著，可明顯延長分娩孕齡、降低早產(chǎn)的發(fā)生率、改善圍生兒的不良妊娠結(jié)局。Goya 等[18]一項前瞻性、多中心、隨機臨床試驗顯示，雙胎宮頸短孕婦放置子宮托組34 周前的自發(fā)早產(chǎn)率較期待治療組顯著降低。但是，陰道放置子宮托治療CIC 存在爭議，Jin 等[19]的薈萃分析表明，CIC 患者陰道內(nèi)放置子宮托，并沒有減少早產(chǎn)風(fēng)險，僅僅能減少宮縮抑制劑以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。Nicolaides 等[20]的多中心隨機對照試驗也表明，雙胎妊娠女性應(yīng)用子宮托并不能預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，即使是雙胎妊娠合并短宮頸者。

即便如此，子宮托的優(yōu)點在于操作方便、無需麻醉、無創(chuàng)傷性和花費少，除陰道排液增多外，其不良反應(yīng)也較少。合理選擇適應(yīng)人群，子宮托可最大程度地緩解宮頸所受到的張力，避免宮頸縮短、宮頸擴張等情況的發(fā)生，延緩CIC 的發(fā)生并達到有效的治療目的。子宮托療效的不一致性也可能與研究對象的種族、妊娠周數(shù)、孕產(chǎn)次情況、宮頸解剖學(xué)特點以及使用的子宮托的款式、型號有關(guān)，因此，Barsky 等[21]提出，根據(jù)孕婦特征使用3D 掃描打印技術(shù)提供個體化、定制化的子宮托，能夠達到更好的預(yù)防早產(chǎn)的效果。

2.2 CIC 的手術(shù)治療

目前宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CIC 的唯一有效方法[4]。其治療目的是盡可能地加強宮頸管的張力，在出現(xiàn)不可逆的宮頸擴張、宮頸縮短之前，阻止或延緩其發(fā)生，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的壓力，以盡可能地延長孕齡、維持妊娠，防止難免流產(chǎn)及早產(chǎn)的出現(xiàn)。宮頸環(huán)扎術(shù)為宮頸本身薄弱的支撐力提供了一定程度的外力支持，保持了宮頸的原有長度、保留了宮頸黏液栓，后者對防止下生殖道的逆行感染十分重要，預(yù)防了因感染因素所引起的CIC 的發(fā)生，從而能夠使妊娠繼續(xù)進行。

按手術(shù)路徑不同將宮頸環(huán)扎術(shù)分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（TVC）和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)（TAC）。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)又主要分為開腹宮頸環(huán)扎術(shù)、經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)（LTCC）、“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)（MLTCC）及機器人輔助下腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)四種。無論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位[14]。

2.2.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)

經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald 術(shù)和Shirodkar 術(shù)，手術(shù)時機選擇在孕12～14 周[4]。McDonald 手術(shù)無需游離膀胱，以不可吸收的縫合線環(huán)繞宮頸陰道連接處行荷包縫合。而Shirodkar 手術(shù)需要游離膀胱，以不可吸收縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內(nèi)口并扎緊，為高位宮頸環(huán)扎術(shù)式，手術(shù)結(jié)束時黏膜重新覆蓋結(jié)扎處。張瑞平等[22]的一項回顧性分析表明，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可加固松弛的宮頸內(nèi)口，延長妊娠時間，減少了晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。張松英等[23]提出改良陰式子宮峽部環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎線位置更靠近宮頸內(nèi)口，術(shù)后胎兒存活率可達89.4%，與經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局相仿，但是此種方法操作簡單，對孕婦損害小，能有效治療CIC，常作為手術(shù)的首選。

2.2.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)

經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)通常在孕前或孕10～14 周實施，適用于那些無法實施經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎病例，如廣泛宮頸切除術(shù)后、宮頸過短、宮頸深部裂傷、宮頸瘢痕導(dǎo)致的宮頸堅硬經(jīng)陰道縫合困難者，宮頸陰道瘺或曾有CIC 病史且經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失敗者[2，4]。

2.2.2.1 開腹宮頸環(huán)扎術(shù) Farquharson[24]認(rèn)為，CIC 首選經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，但如果經(jīng)陰道鏡環(huán)扎后妊娠失敗時，再次環(huán)扎時推薦孕前經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。因孕前經(jīng)腹宮頸環(huán)術(shù)較妊娠早期經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)而言，可避免妊娠中期難免流產(chǎn)的發(fā)生，并且手術(shù)并發(fā)癥更少。

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)不僅避免了經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)后可能出現(xiàn)的異物感，還可以更準(zhǔn)確地于宮頸內(nèi)口水平施術(shù)，而經(jīng)陰道環(huán)扎往往達不到真正的宮頸內(nèi)口水平，只能達到宮頸中上段縫扎[2]。但是，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)伴有開腹手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，而且分娩方式必須選擇剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時拆除宮頸環(huán)扎帶。

2.2.2.2 腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù) 隨著手術(shù)技能的提高，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)[2]能夠?qū)h(huán)扎帶準(zhǔn)確地放置在宮頸內(nèi)口位置，手術(shù)的成功率及新生兒的獲得率上均不低于開腹宮頸環(huán)扎術(shù)，而且手術(shù)創(chuàng)傷較開腹手術(shù)小，因此，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)將逐漸取代開腹宮頸環(huán)扎術(shù)。

①“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)：趙玉婷等[25]對153 例曾有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史的患者，實施孕前“極簡式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)簡單安全，孕齡延長時間長，活產(chǎn)兒獲得率高，妊娠結(jié)局良好。該術(shù)式由夏恩蘭教授團隊于2016 年首次提出，目前北京復(fù)興醫(yī)院孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)均采取此種術(shù)式。唐林等[26]也指出，非孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比，出血更少、住院時間更短、足月分娩率和新生兒存活率更高。②“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)：2016 年“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)由埃及Shaltout 等[27]提出，具體方法為打開子宮膀胱返折腹膜、分離子宮血管，使用彎針由盆腔向陰道穹隆方向穿刺，環(huán)扎帶于盆腔內(nèi)環(huán)繞宮頸內(nèi)口，走行位于宮頸肌層內(nèi)，末端于陰道后穹隆處打結(jié)固定。該術(shù)式對術(shù)者的穿刺路徑掌握程度要求高，術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)生宮頸管粘連的風(fēng)險增加，高蕾等[28]對此術(shù)式進行改良，術(shù)中在將環(huán)扎帶一端的穿刺針在體外由陰道向盆腔方向穿刺，穿刺針攜帶環(huán)扎帶走行于子宮肌層外，在腹腔中完成環(huán)繞宮頸內(nèi)口水平的動作后，將腹腔內(nèi)的穿刺針插入預(yù)先由陰道刺入盆腔內(nèi)的氣腹針中，隨后穿刺針與氣腹針一同自盆腔退至陰道內(nèi)，并于陰道后穹隆處打結(jié)固定。研究顯示，“經(jīng)陰道拆除式”腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)組與傳統(tǒng)的經(jīng)腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)組相比，宮頸環(huán)扎的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量及并發(fā)癥并未增加，術(shù)后環(huán)扎帶位置正常，無粘連、移位及脫落情況發(fā)生。手術(shù)的最大優(yōu)點是環(huán)扎帶既給予宮頸內(nèi)口足夠的張力，維持妊娠，又可在臨產(chǎn)后經(jīng)陰道拆除，給予患者經(jīng)陰道試產(chǎn)的機會，很大程度上避免了只能經(jīng)腹拆除環(huán)扎縫線而必須采取剖宮產(chǎn)作為分娩方式而帶來的剖宮產(chǎn)手術(shù)的損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。③機器人輔助下腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)：近年來隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，機器人手術(shù)已應(yīng)用于各類手術(shù)中，機器人輔助下腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)也逐漸進入了臨床。機器人手臂精細(xì)、靈巧、定位準(zhǔn)確，手術(shù)更加微創(chuàng)，適用于腹型肥胖者，但缺點是患者花費較高，很大程度上限制了該技術(shù)的普及[29-30]。

2.3 雙胎妊娠CIC 的治療

雖然宮頸環(huán)扎術(shù)被認(rèn)為是治療CIC 的最佳手段，但是雙胎妊娠中，實施宮頸環(huán)扎術(shù)存在爭議。崔艷平等[31]研究顯示，雙胎妊娠中，宮頸環(huán)扎術(shù)未能明顯改善CIC 的母嬰結(jié)局，與臥床休息和藥物治療相比，手術(shù)在延長孕齡、提高新生兒存活率等方面不具優(yōu)勢，還可能增加早產(chǎn)風(fēng)險。但是，陳偉萍等[32]研究顯示，急診宮頸環(huán)扎術(shù)治療雙胎妊娠CIC 具有一定的效果，但效果不如單胎妊娠。Roman 等[33]指出，對于宮頸長度顯著縮短（＜15 mm）的雙胎或多胎妊娠女性，其可能能從宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益。因此，雙胎妊娠計劃實施宮頸環(huán)扎手術(shù)之前，務(wù)必充分告知病情、手術(shù)風(fēng)險及療效，知情選擇手術(shù)。

3 小結(jié)

CIC 是引起中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因，目前國內(nèi)尚無明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常主要依據(jù)病史、體征等臨床表現(xiàn)進行診斷，而孕期超聲檢查宮頸長度和非孕期試驗性診斷也是目前CIC 的相關(guān)診斷依據(jù)。

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CIC 的有效方法。從減少手術(shù)損傷、降低手術(shù)難度的角度考慮，CIC 患者優(yōu)先選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，陰道環(huán)扎失敗后才行經(jīng)開腹或腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。但為避免經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎后胎兒丟失給患者及其家庭帶來的嚴(yán)重心理創(chuàng)傷，對于高齡、原發(fā)或繼發(fā)不孕行輔助生育技術(shù)后妊娠成功的患者，結(jié)合病史、超聲和非孕期診斷特點，在患者充分知情的情況下，可直接選擇開腹宮頸環(huán)扎術(shù)或經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，改善母嬰結(jié)局。