張?jiān)倏颠\(yùn)用麻黃開通玄府治療疑難雜病驗(yàn)案舉隅

★ 張雅雯 馮瑞雪 張紫微 趙蕊 張?jiān)倏担ê颖敝嗅t(yī)學(xué)院 石家莊 050091）

張?jiān)倏担┦亢?，教授，碩士生導(dǎo)師，第三批國家級(jí)名老中醫(yī)和國醫(yī)大師李士懋教授學(xué)術(shù)繼承人，長期潛心研究劉完素的玄府學(xué)說，臨床擅長應(yīng)用麻黃開通玄府治療多種疑難雜病，取得了良好療效。現(xiàn)將其臨床治驗(yàn)的5個(gè)典型病例加以整理總結(jié)，以饗讀者。

1 病案

1.1 銀屑病案 李某，男，73歲。2019年8月16日初診。主訴：患丘疹鱗屑性皮疹3年余。患者經(jīng)多家醫(yī)院和診所診治，效果不佳，經(jīng)人介紹到我處就診。現(xiàn)癥：四肢、軀干、頭部全身密布大片紅斑、丘疹，表面附有白鱗屑，剝離鱗屑可見點(diǎn)狀出血，紅斑、丘疹處伴有劇烈瘙癢。形體肥胖，心情煩躁，咽喉暗紅，大便干燥，飲食睡眠尚可，舌淡紅胖暗有齒痕，苔白黃厚潤，脈弦滑數(shù)無力。中醫(yī)診斷：銀屑病。辨證：陽虛水停、濕熱內(nèi)阻、熱入營血、痰瘀阻絡(luò)、玄府閉塞。治法：溫陽化飲、清熱利濕、清熱涼血、化痰開閉、活血通絡(luò)、開通玄府。選方：真武湯、三黃湯、犀角地黃湯、抵擋湯、麻黃湯等加減化裁。處方：生白術(shù)10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，吳茱萸5 g，炮附子10 g，黃連10 g，大黃5 g，薏苡仁10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，僵蠶10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，葶藶子10 g包煎，生水蛭5 g，麻黃10 g。30劑。日1劑，水煎服。

二診：服藥后紅斑、丘疹有所消退，瘙癢減輕，大便干燥緩解，但偶爾還會(huì)瘙癢得比較厲害，其他可。守上方，加制天南星10 g、白附子10 g，繼服30劑。

三診：服藥后紅斑、丘疹明顯消退，遺留色素沉著，瘙癢明顯減輕，其他可。守方繼服30劑。

四診：服藥后皮膚基本恢復(fù)正常，其他同上。繼服30劑以資鞏固。

1.2 斑禿案 張某，男，35歲。2019年7月10日初診。主訴：1周前無明顯原因出現(xiàn)頭發(fā)片狀脫落。查患者頭發(fā)2塊片狀脫落，一塊位于右側(cè)頭部耳尖上方，大小約2 cm×2 cm，一塊位于右額角處，大小約1 cm×1 cm。伴有全身無力、肩背疼痛、腹脹、腸鳴、排便不暢，舌淡紅胖有齒痕，苔白黃厚膩，脈濡滑數(shù)無力。中醫(yī)診斷：斑禿。辨證：脾胃虛弱、氣血虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)、玄府閉塞。治法：健脾益氣、清熱除濕、化痰開閉、活血通絡(luò)、開通玄府。選方：補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽還五湯、三黃湯、抵當(dāng)湯、九味羌活湯、麻黃湯等加減化裁。處方：生白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，黃連10 g，大黃5 g，薏苡仁15 g，僵蠶10 g，石菖蒲10 g，浙貝母10 g，川芎10 g，地龍10 g，生水蛭5 g，白芷10 g，羌活5 g，麻黃10 g。45劑。日1劑，水煎服。

二診：服藥后，2塊斑禿處有細(xì)微絨毛長出。全身無力、肩背疼痛、腹脹等癥狀有所緩解，腸鳴、排便不暢基本消失，其他可。守上方，加威靈仙10 g、佛手10 g，繼服45劑。

三診：服藥后，2塊斑禿處新生頭發(fā)長勢基本正常。上方原方繼服45劑善后。

1.3 狂證案 曹某，女，85歲。2019年12月25日初診。主訴：躁動(dòng)不安3月余。近3個(gè)月來，患者精神亢奮，躁動(dòng)不安，經(jīng)常奔走外出，喋喋不休，自稱有鬼怪騷擾。夜間不能入睡，家人給予服用佐匹克隆才能維持4～5 h睡眠。形體肥胖，頭暈頭脹，面紅目赤，不欲飲食，大便干燥，口唇紫暗，舌紅胖、舌下靜脈迂曲，苔黃厚膩干燥，脈弦大滑數(shù)有力。中醫(yī)診斷：狂證。辨證：痰熱擾心、瘀血阻絡(luò)、陰津虧虛、玄府閉塞、心神蒙閉。治法：清熱化痰、清熱涼血、活血通絡(luò)、滋養(yǎng)陰津、開通玄府。選方：（李士懋）新加升降散、犀角地黃湯、芍藥甘草湯、增液湯、麻黃湯等加減化裁，處方：淡豆豉15 g，生梔子15 g，連翹15 g，赤芍10 g，丹皮15 g，僵蠶15 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，郁金15 g，浙貝母10 g，丹參15 g，白芍15 g，麥冬15 g，蘆根15 g，生甘草10 g，麻黃10 g。7劑。日1劑，水煎服。

二診：服藥后患者喋喋不休癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍然躁動(dòng)不安且執(zhí)意外出，自稱有鬼怪騷擾，夜間仍難以入睡，靠右佐匹克隆維持短暫睡眠，飲食尚可，舌紅胖、舌下靜脈迂曲，苔黃厚膩干燥，脈弦大滑數(shù)有力。守上方，將僵蠶增至30 g，繼服7劑。

三診：服藥后患者喋喋不休癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自稱鬼怪騷擾減少，夜間入睡好轉(zhuǎn)，但仍然需要右佐匹克隆維持睡眠，舌紅胖、舌下靜脈迂曲，苔黃厚膩干燥，脈弦大滑數(shù)有力。效不更方，上方繼服。

四診：服藥后患者開始趨于安靜，樂意配合服藥，基本不再喋喋不休，自稱鬼怪騷擾基本消失，夜間入睡明顯好轉(zhuǎn)，但仍依賴右佐匹克隆維持睡眠，舌紅胖、舌下靜脈迂曲，苔黃厚膩干燥，脈弦大滑數(shù)有力。效不更方，上方繼服。

五診：服藥后患者基本安靜，樂意配合服藥，喋喋不休癥狀消失，自稱鬼怪騷擾消失，夜間入睡尚可，少量服用右佐匹克隆即可維持正常睡眠。舌紅胖、舌下靜脈迂曲，苔黃厚膩干燥，脈弦大滑數(shù)有力。效不更方，上方繼服。

六診：服藥后患者基本恢復(fù)正常。自述腿酸沉無力，其他尚可。守上方，加木瓜15 g、懷牛膝15 g，繼服15劑。囑少吃辛辣油膩之品，飲食不可過飽，注意避風(fēng)寒，保持心情愉快，逐漸停用右佐匹克隆。

1.4 早泄案 高某，男，25歲。2019年10月28日初診。主訴：嚴(yán)重早泄1年余?；颊咦栽V1年來射精過快，每次從插入到射精約30 s左右?？滔拢号R房緊張焦慮，嚴(yán)重早泄，手心潮濕多汗，陰囊潮濕，心中煩躁，入睡困難，納可，大便調(diào)，小便黃，口唇暗，面色晦暗，舌淡紅胖有齒痕，舌邊尖有明顯紅色味蕾凸起，苔根黃厚，脈濡滑數(shù)無力。中醫(yī)診斷：早泄。辨證：脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、心肝火盛、痰瘀阻絡(luò)、玄府閉塞。治法：健脾除濕、疏肝解郁、清心瀉肝、化痰開閉、活血通絡(luò)、開通玄府。選方：逍遙散、小柴胡湯、梔子豉湯、麻黃湯等加減化裁。處方：生白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，魚腥草15 g，黃芩10 g，柴胡10 g，淡豆豉10 g，梔子10 g，連翹15 g，僵蠶10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，琥珀10 g，紅藤15 g，雞血藤15 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，海風(fēng)藤15 g，麻黃10 g。7劑。日1劑，水煎服。

二診：服藥后早泄尚無明顯改善，其他癥狀同前。守上方，將僵蠶增至15 g，繼服7劑。

三診：服藥后早泄有改善，時(shí)間有所延長，心中煩躁、入睡困難好轉(zhuǎn)，手心潮濕多汗、陰囊潮濕好轉(zhuǎn)。上方繼服7劑。

四診：服藥后早泄明顯改善，時(shí)間可達(dá)3分鐘以上，心中煩躁、入睡困難、手心潮濕多汗、陰囊潮濕均明顯好轉(zhuǎn)。上方繼服7劑。

五診：服藥后早泄基本恢復(fù)正常，時(shí)間可達(dá)5分鐘以上，其他可。上方繼服15劑善后。

1.5 失眠案 張某，男，60歲。2019年3月5日初診。主訴：近3個(gè)月來難以入睡，幾乎接近整夜不能入睡?；颊咝误w肥胖，全身沉重酸痛，頭光禿，發(fā)稀少，頭暈頭昏，偶有耳鳴，食欲尚可，口臭口味，口干口渴，小便黃，大便黏膩排泄不暢，有痔瘡史，舌紅胖，舌下靜脈怒張，舌尖少苔，舌中根苔黃厚膩干燥，脈濡滑數(shù)有力。中醫(yī)診斷：失眠。辨證：心火亢盛、熱入營血、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰津虧虛、痰瘀阻絡(luò)、玄府閉塞。治法：清透心火、清熱涼血、清熱除濕、養(yǎng)陰生津、化痰開閉、活血通絡(luò)、開通玄府。選方：梔子豉湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、增液湯、麻黃湯等加減化裁。處方：淡豆豉10 g，生梔子10 g，赤芍10 g，丹皮10 g，黃連10 g，苦參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，女貞子10 g，僵蠶10 g，遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，琥珀10 g，牛蒡子10 g ，丹參15 g，葛根15 g，川芎15 g，青風(fēng)藤15 g，麻黃10 g。14劑。日1劑，水煎服。

二診：服藥后已經(jīng)能夠入睡，口臭口味、口干口渴、小便黃、大便黏膩排泄不暢等均有明顯好轉(zhuǎn)，仍有沉重酸痛、頭暈頭昏，舌象脈象基本同前。守上方，僵蠶增至15 g、川芎增至30 g，繼服14劑。

三診：服藥后睡眠基本正常。除了偶有耳鳴外，其他情況基本正常。上方繼服14劑善后。囑少吃辛辣油膩之品，飲食不可過飽，注意避風(fēng)寒，保持心情愉快。

2 心得體會(huì)

“玄府”一詞，首見于《素問·水熱穴刺論》［1］：“所謂玄府者，汗空也。” 此玄府僅指肌表的汗孔,可稱為狹義玄府。金代劉完素在《素問玄機(jī)原病式》［2］中拓展了玄府的范圍:“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”劉完素認(rèn)為，玄府是普遍存在于機(jī)體中幽微難見的孔竅及通道，可稱為廣義玄府。

玄府之性，開為順，閉為逆，塞則病，通則安。玄府通暢，氣血津液精神則能在玄府中正常流行，發(fā)揮正常生理作用。如果玄府閉塞，必然影響氣血津液精神的流通，也必然導(dǎo)致相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)而發(fā)生病變。正如劉完素所說：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也?！?/p>

玄府學(xué)說是劉完素提出的極富創(chuàng)見性的新理論，為深入認(rèn)識(shí)人體的生理和病理建立了一個(gè)新的微觀學(xué)基礎(chǔ)，為更好地診治疑難疾病提供了新的思路和途徑。張?jiān)倏到淌陂L期潛心研究劉完素的玄府學(xué)說，臨床擅長應(yīng)用麻黃從開通玄府角度去治療疑難雜病。他認(rèn)為，麻黃味淡質(zhì)輕中空，具輕揚(yáng)靈動(dòng)、善走善行之性，故可開、可通、可疏、可散、可穿、可透、可上、可下、可內(nèi)、可外，具有無微不至之特性。同時(shí)，性溫而不大溫大熱，味辛也不大辛大散。用之得當(dāng)，既可通開肌表之玄府郁結(jié)閉塞，也可開通體內(nèi)之玄府郁結(jié)閉塞；既可開通寒證之玄府郁結(jié)閉塞，也可開通熱證之玄府郁結(jié)閉塞；既可通開實(shí)證之玄府郁結(jié)閉塞，也可通開虛證之玄府郁結(jié)閉塞。正如清代徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所稱：“麻黃，輕揚(yáng)上達(dá)，無氣無味，乃氣味之最清者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到處，此能無微不至，較之氣雄力濃者，其力更大。”清代鄒澍《本經(jīng)疏證》［3］也稱:“麻黃氣味輕清，能徹上徹下，徹內(nèi)徹外，故在里則使精血津液流通，在表則使骨節(jié)肌肉毛竅不閉，在上則咳逆頭痛皆除，在下則癥堅(jiān)積聚悉破也?！?/p>

病案1患者為銀屑病，病機(jī)為陽虛水停、濕熱內(nèi)阻、熱入營血、痰瘀阻絡(luò)，治療方法為溫陽化飲、清熱利濕、清熱涼血、化痰開閉、活血通絡(luò)，方用真武湯、三黃湯、犀角地黃湯、抵擋湯等加減化裁。張?jiān)倏到淌谠谏鲜龇絼┲信湮榱寺辄S，旨在加強(qiáng)體內(nèi)外玄府的開通，將水飲、痰瘀、濕熱之毒邪迅速排出體外，尤其是將閉塞的皮膚玄府開放，紅斑瘙癢自然消退。病案2患者為斑禿，病機(jī)為脾胃虛弱、氣血虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)，治療方法為健脾益氣、清熱除濕、化痰開閉、活血通絡(luò)，方用補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽還五湯、三黃湯、抵當(dāng)湯、九味羌活湯等加減化裁。張?jiān)倏到淌谠谏鲜龇絼┲信湮榱寺辄S，旨在運(yùn)用麻黃開通體內(nèi)外之玄府，將濕熱、痰瘀之邪迅速排出體外，尤其開通頭部之玄府，將頭部閉塞之毛囊開放，氣血營養(yǎng)順暢運(yùn)送至毛發(fā)根部營養(yǎng)毛發(fā)，毛發(fā)自然正常生長。病案3患者為狂證，病機(jī)為痰熱擾心、瘀血阻絡(luò)、陰津虧虛、心神蒙閉，治療方法為清熱化痰、清熱涼血、活血通絡(luò)、滋養(yǎng)陰津，方用李士懋教授的新加升降散、犀角地黃湯、芍藥甘草湯、增液湯等加減化裁。張?jiān)倏到淌谠谏鲜龇絼┲信湮榱寺辄S，旨在運(yùn)用麻黃開通體內(nèi)外之玄府，將痰熱、瘀血之邪迅速排出體外，尤其使閉塞的心之玄府開放通暢，神志自然恢復(fù)正常。病案4患者為早泄，病機(jī)為脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁氣滯、心肝火盛、痰瘀阻絡(luò)，治療方法為健脾除濕、疏肝解郁、清心瀉肝、化痰開閉、活血通絡(luò)，方用逍遙散、小柴胡湯、梔子豉湯等加減化裁。張?jiān)倏到淌谠谏鲜龇絼┲信湮榱寺辄S，旨在運(yùn)用麻黃開通體內(nèi)外之玄府，將濕熱、心火、肝火、痰瘀之邪迅速排出體外，尤其是使閉塞的肝之玄府開放通暢，肝氣疏達(dá)條暢，性功能自然恢復(fù)正常。病案5患者為失眠，病機(jī)為心火亢盛、熱入營血、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、陰津虧虛、痰瘀阻絡(luò)，治療方法為清透心火、清熱涼血、清熱除濕、養(yǎng)陰生津、化痰開閉、活血通絡(luò)，方用梔子豉湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、增液湯等加減化裁。張?jiān)倏到淌谠谏鲜龇絼┲信湮榱寺辄S，旨在運(yùn)用麻黃開通體內(nèi)外之玄府，將心火、血熱、濕熱、痰瘀之邪迅速排出體外，尤其是開通心之玄府，使心中的火熱透達(dá)外散不擾動(dòng)心神，入睡自然迅速，睡眠自然香甜。

張?jiān)倏到淌谠陂L期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，麻黃最擅長開通玄府，具有開通玄府的獨(dú)特作用，是開通玄府的首選藥物。臨床恰當(dāng)合理地運(yùn)用麻黃，可開通人體內(nèi)外之玄府，給邪氣以外出之路，從而增強(qiáng)治療效果。通過總結(jié)張?jiān)倏到淌谂R床運(yùn)用麻黃開通玄府治療疑難雜病的經(jīng)驗(yàn)，希望能提高大家對(duì)麻黃的重視，拓展其運(yùn)用空間，為臨床治療疑難雜病提供新的思路及方法。