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    運用三焦臟腑辨證理論治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

    2021-03-27 04:23:13鞏美魚齊文升
    光明中醫(yī) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:陰火瘡面病位

    鞏美魚 齊文升

    復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是口腔黏膜病中最常見的潰瘍類疾病,以反復(fù)發(fā)作、有自限性為特征,屬中醫(yī)“口瘡”“口糜”的范疇,其發(fā)病率可達20%[1],在特定人群中甚至可以達到60%[2]。其發(fā)病呈周期性反復(fù)發(fā)作,但又有自限性、局限性的特點,其病因復(fù)雜,纏綿難愈,令人痛苦不堪,究其病因,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機制與發(fā)病的遺傳傾向、社會心理環(huán)境失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂、胃腸功能紊亂、微量元素缺乏、局部創(chuàng)傷等因素有關(guān)[3-5]。中醫(yī)對該病病因病機及治療論述諸多,但臨床療效不一。筆者在跟隨導(dǎo)師齊文升教授臨證醫(yī)病的過程中,對該病有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識。齊文升教授多應(yīng)用“三焦臟腑辨證”治療此?。杭吹谝徊桨慈古K腑對疾病進行“定位”:上焦病主要在心,中焦病主要在脾、胃,下焦病主要在腎;第二步分析病機,對疾病進行“定性”。每用此辨證思維,均能收到良好的治療效果。結(jié)合筆者臨床診療醫(yī)案論述如下。

    1 病位

    人體是一個有機的整體,外在的形體官竅與內(nèi)在臟腑密切相關(guān),該病雖生于口,實為臟腑氣血陰陽功能失調(diào)所致。正如《丹溪心法·能合脈色可以萬全》曰:“有諸內(nèi)者,必形諸外。”

    齊文升教授多從三焦辨證,進而定位到某一具體的臟腑。清 ·齊秉慧《齊氏醫(yī)案 ·口瘡》認(rèn)為:“口瘡,上焦實熱,中焦虛寒,下焦陰火,各經(jīng)傳變所致,當(dāng)分辨陰陽虛實寒熱而治之?!?說明本病不僅上焦實火熏灼,下焦陰火上炎可致病,中焦虛寒或脾虛濕困等亦可發(fā)病。《口齒類要》曰:“口瘡上焦實熱, 中焦虛寒,下焦陰火,各經(jīng)傳變所致,當(dāng)分別而治之?!币虼耍诏彽陌l(fā)生,無外乎與上焦心、中焦脾胃、下焦腎相關(guān)。

    2 病因病機

    2.1 上焦病證

    2.1.1 上焦心火熾盛病位屬上焦,多與心火旺有關(guān),且屬實證。中醫(yī)的整體觀念認(rèn)為:人體和外界環(huán)境是一個統(tǒng)一的整體。隨著外界環(huán)境的變化,人體自然也會發(fā)生變化,人類生活水平明顯提高,現(xiàn)代人的體質(zhì)早已發(fā)生變化,同時由于科技的發(fā)展和全球一體化的推進,生活節(jié)奏變得越來越快,生活、學(xué)習(xí)、工作的壓力越來越大,為了應(yīng)對各種壓力,人們長期處于精神緊張狀態(tài),從而導(dǎo)致機體心火旺盛發(fā)生口腔潰瘍。此類口腔潰瘍臨床多見,常為初發(fā):潰瘍瘡面較大,較深色紅,疼痛明顯,患者多伴見心煩易急、失眠、口干舌燥、小便黃量少,舌紅邊尖甚多見紅點,苔薄白或稍黃,脈滑數(shù)等。臨床治療時不可一味地應(yīng)用苦寒之劑以清心火,要應(yīng)酌加甘涼之劑以護胃氣,齊教授多用三鮮飲或涼膈散、導(dǎo)赤散加減應(yīng)用,意在清上同時導(dǎo)熱下行。

    驗案1于某,女,34歲.2019年9月16 日初診。近2個月因工作緊張反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍,自行服用清火之類藥物后可緩解,幾日后又復(fù)起??滔掳Y見:口角、舌尖可見散在潰瘍,瘡面大,色深紅,疼痛甚影響進食,伴見心煩易急,眠差入睡困難,牙齦腫痛,咽部不適,口干喜飲,大便干,數(shù)日未行,小便色黃,月經(jīng)尚調(diào)。舌紅苔薄黃,脈滑數(shù)。辨證屬心火熾盛,治以清心火,兼以通便。方用涼膈散合三鮮飲加減。方藥組成:炒梔子10 g,連翹12 g,黃芩12 g,生甘草6 g,薄荷9 g,酒大黃5 g,蘆根15 g,白茅根15 g,淡竹葉10 g。每日1劑。1周后,口腔潰瘍愈合大半,色紅減輕,疼痛減輕可少量進食,心煩好轉(zhuǎn),睡眠好轉(zhuǎn),大便成形一日1行,小便不黃,舌稍紅、苔薄白,脈稍數(shù)。守方續(xù)服7劑告愈。

    2.2 中焦病證病位屬中焦,則有脾氣虛陰火上乘,胃火熾盛上炎,及寒熱錯雜三者之區(qū)別。

    2.2.1 脾虛陰火上乘現(xiàn)代人們生活節(jié)奏日益加快,多數(shù)人飲食習(xí)慣不規(guī)律,長期飲食不節(jié),脾臟受損,水谷精微不能運化反而蘊濕生濁,濕蘊日久化熱化火,導(dǎo)致脾經(jīng)濕熱,脾胃相鄰,脾為胃行其津液,脾臟有熱,易使胃火相對偏勝,形成脾胃伏火,即虛火夾有濕濁。此類口腔潰瘍患者多伴有面色萎黃,納呆,口淡口黏,腹痛或腹部脹滿不適,大便偏稀,苔白厚膩,脈濡或滑等脾虛濕濁的癥狀,治以健脾升清泄?jié)?,多用瀉黃散加減。

    驗案2張某,女,32歲,2018年9月29日初診。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作3年,加劇1周??滔掳Y見:口腔兩側(cè)黏膜呈彌散性潰爛,舌體潰瘍成片,舌體疼痛,活動不靈,瘡面外滲血水,牙齦腫痛偶有發(fā)作,伴見面色萎黃,疲乏,畏寒怕風(fēng),手足冷,腹冷,無腰痛,納差,入睡困難無心煩易急,大便偏稀日1~3行,小便調(diào),月經(jīng)周期尚準(zhǔn)。舌體稍胖,色淡邊尖紅點,苔白稍膩,脈細(xì)弱。辨證屬脾虛積熱,陰火上乘,治以健脾升清,清火泄?jié)?。方用瀉黃散加減:藿香10 g,生石膏30 g,防風(fēng)10 g,炒梔子 10 g,生甘草10 g,柴胡10 g,赤芍、白芍各15 g,枳殼10 g,蒼術(shù)、白術(shù)各10 g,茯苓30 g,生黃芪18 g。每日1劑。2018年10月14日二診,患者口腔潰瘍將愈,面萎黃,疲乏好轉(zhuǎn),仍手足冷,偶有腰酸,口黏,納食增加但腹脹,眠好轉(zhuǎn),大便先干后溏,舌淡苔薄白稍膩,脈沉細(xì)。辨證屬陰火余留,脾虛濕蘊,治以健脾胃,清余熱。方用瀉黃散合二陳湯加減:生石膏30 g,藿香12 g,防風(fēng)10 g,炒梔子10 g,生甘草10 g,青皮、陳皮各10 g,法半夏12 g,茯苓 30 g,女貞子15 g,墨旱蓮 15 g,生黃芪18 g,當(dāng)歸15 g,白芷8 g。續(xù)服5劑告愈,下次就診因它病。

    2.2.2 胃火熾盛上炎現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了巨大變化,尤其是年輕人,喜愛辛辣刺激食品已成為一種趨勢。辛辣之品,導(dǎo)致胃中積熱,日久熱積化火,足陽明胃經(jīng)環(huán)口唇,且口為胃之門戶,胃火熾盛循經(jīng)上炎,故發(fā)為口瘡。此類口瘡臨床多見于初發(fā),患者多伴見牙齦腫疼,口干口苦,口臭,口唇干裂,多食善饑,大便偏干等癥狀。予清胃瀉火之法,多能奏效??捎冒谆蚯逦干⒓訙p。

    驗案3李某,男,32歲。2018年10月28日初診。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作十余年,加重3 d?;颊咚叵彩承晾狈矢屎裎吨罚看伟l(fā)病均因過食辛辣,本次亦如此。刻下癥見:口腔滿布潰瘍,瘡面邊緣紅腫甚,疼痛明顯,咽痛,咽峽部及咽后壁膿點,咽部充血,牙齦腫疼,口舌干燥,喜冷飲,口中異味,食欲尚可,眠差,大便干,3~4 d一行,小便黃,手心熱,舌色鮮紅苔薄黃,脈弦數(shù)。辨證屬胃火熾盛,治以清胃瀉火。方用清胃散加減:生地黃30 g,當(dāng)歸12 g,牡丹皮15 g,黃連15 g,升麻15 g,生石膏30 g,炒梔子10 g,桔梗10 g,麥冬 15 g,玄參15 g,連翹15 g,炒酸棗仁18 g,酒大黃5 g。7劑,每日1劑。2018年11月4日二診,咽痛消失,口腔潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作,口干渴,納眠可,二便調(diào),舌紅尖紅甚,苔薄白。方用清胃散加減:生地黃30 g,當(dāng)歸12 g,牡丹皮15 g,黃連15 g,升麻 15 g,生石膏30 g。7劑,1周后隨診告愈。

    2.2.3 中焦寒熱錯雜此型可由實證失治、誤治,過用苦寒藥物致中陽受損,脾虛運化失常,蘊濕釀熱或溫補太過損傷津液,陰虛偏亢,煎濕化熱,蘊生濕熱,最終形成濕熱壅滯中焦,胃氣失和。臨床常見口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作,此起彼伏,患處紅腫或蒼白,疼痛,糜爛,分泌物較多,可有口干,多伴有胃脘痞滿不舒,噯氣呃逆,脘腹脹滿,大便黏滯不爽、排泄不暢,舌苔多白膩或黃膩,脈弦滑或緩。辨證則屬寒熱錯雜,虛實夾雜。治中焦寒熱錯雜的代表方劑,首推瀉心類方。齊文升教授多以半夏瀉心湯加味治療,寒熱并用,辛開苦降并調(diào)。

    驗案4卜某,女,29歲。2018年9月29日初診??谇粷兎磸?fù)發(fā)作6年余,加劇1個月。癥見:雙頰、舌根潰瘍,瘡面邊緣黏膜紅且隆起,潰瘍基底部有一層白色膿性分泌物,觸痛明顯,口干,食欲可,面色萎黃,腹脹噯氣,食后脘痞,多夢,大便不干,黏滯不暢,舌邊尖紅舌體偏胖,苔薄白而膩,脈沉細(xì)稍滑。辨證屬中焦寒熱錯雜,治以平調(diào)寒熱、辛開苦降。方用甘草瀉心湯加減:生甘草30 g,炙甘草30 g,法半夏15 g,黃芩 10 g,黃連10 g,黨參12 g,青皮10 g,陳皮10 g,萊菔子10 g,白花蛇舌草60 g,青黛6 g,生姜7片,大棗7枚。每日1劑。服藥14劑后,隨訪口腔潰瘍消失。

    2.3 下焦病證

    2.3.1 腎水虛不治火病位屬下焦,多因腎陰虛,水不制火,虛火上擾。李東垣論脾虛陰火云:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”。此類型雖病位在下焦腎臟,但病因多與中焦脾臟有關(guān)。常見于稟賦素虛,勞累過度,過食寒涼,致脾陽虛,脾虛運化無力,釀濕化熱,循經(jīng)下流于腎臟,濕熱耗傷腎水,腎陰虛損,浮火上炎,發(fā)為口瘡。臨床多見于中年男性患者,女性亦有,患者多有相火偏旺的癥狀。此類口腔潰瘍多屬長期反復(fù)發(fā)作型,瘡色淡紅,表面灰色,日久不愈,同時多伴見倦怠乏力,腹脹不適,四肢不溫,腰疼或腰膝酸軟,舌體胖伴有齒痕,舌質(zhì)淡,舌邊尖紅苔白,或脈沉細(xì)滑或細(xì)數(shù)等。治療多以清虛熱、祛濕濁,健脾醒脾,滋陰補腎。此證型,齊文升教授常以封髓丹或三才封髓丹加減治療。

    驗案5耿某, 男,46歲。2018年11月4日初診??谇粷兎磸?fù)發(fā)作8年,經(jīng)服中藥后稍好轉(zhuǎn)。近日勞累后出現(xiàn)口腔潰瘍,瘡面淡紅,疼痛不甚,伴見疲乏精神差,腰疼膝軟,偶見耳鳴,睡眠差,納可,大便干溏不定,舌胖色暗紅尖邊甚,苔薄黃,脈弦細(xì)緩。辨證屬腎水不足,虛火上擾。治以三才封髓丹加減:天冬15 g,生地黃30 g,黨參15 g,黃柏12 g,砂仁6 g,生甘草10 g,山萸肉15 g,牡丹皮10 g,茯苓30 g,澤瀉10 g,懷牛膝15 g,車前子30 g,藿香10 g,蒼術(shù)10 g,白術(shù) 10 g。7劑,每日1劑。2018年11月11日二診,服上方后,口腔潰瘍稍減,余諸癥減輕,前方正中病機,守方繼服7劑告愈。

    3 體會

    口腔潰瘍不只是局部病變,常與心、脾、胃、腎等臟腑密切聯(lián)系,是全身臟腑疾病的局部表現(xiàn),而口腔潰瘍的局部病變,也可進一步導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。因此在治療時,應(yīng)將局部與整體辨證相結(jié)合。在臨床辨證中,齊文升教授反復(fù)強調(diào),治療首先要在宏觀上確定病位在哪一焦及其具體臟腑進而分析病性。此診療思路不僅適用于口腔潰瘍的治療,對于所有疾病的治療都應(yīng)如此,每個診療過程應(yīng)是一個整體序貫的過程,病位-病性-辨證-治則-方藥是治療每一種疾病辨證論治思維的主線。

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