試從中醫(yī)角度淺談對(duì)新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識(shí)

★ 張家愷 梁爽 周波.3（.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 銀川 750004；.銀川市中醫(yī)醫(yī)院 銀川75000；3.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 銀川 750004）

2019年12 月，武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎疫情，并迅速蔓延全國(guó)多個(gè)地區(qū)。中國(guó)科學(xué)家將此次疫情的病因確定為一種新型的冠狀病毒，2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其命名為“2019新 型 冠 狀 病 毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV）”。2月8日，中國(guó)官方將本次肺炎暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，英文名為“Novel coronavirus pneumonia, NCP”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)正式命名該病毒為“嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）”，同日WHO也宣布，“COVID-19”為這一病毒感染導(dǎo)致疾病的正式名稱［1］。

目前，除支持治療與對(duì)癥治療外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特異性的有效治療方法，數(shù)年來(lái)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)多次在治療傳染性疾病方面發(fā)揮重要作用，特別是2003年SARS疫情期間，以及在抗擊H1N1及H7N9禽流感病毒、MERS病毒、EBOV病毒等所致疾病過程中，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥特色，做出了舉世公認(rèn)的重要貢獻(xiàn)。同樣，在本次疫情中，運(yùn)用中醫(yī)藥所特有的清熱解毒、芳香辟穢、宣肺透邪、通腑泄熱、清心開竅、涼血活血、益氣養(yǎng)陰等治法，可以起到提高免疫力、緩解癥狀、恢復(fù)患者臟器機(jī)能、清余邪而復(fù)正氣等作用，在優(yōu)化臨床療效、提高治愈率、降低重癥病率和病死率等方面充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

1 認(rèn)識(shí)病因

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)說，本次疫情病因明確，為SARS-CoV-2病毒；在中醫(yī)來(lái)說，當(dāng)屬“疫毒”范疇。《難經(jīng)正義》載，“疫者……遍相傳染者是也，乃天地沴癘之氣”，沴，《說文解字》謂：“水不利也?！奔此饔龅阶璧K而不順暢之意，引申為相違，互相沖突、矛盾的意思，當(dāng)天地間的氣候與本應(yīng)有的氣候出現(xiàn)相悖的變化，就會(huì)出現(xiàn)乖于正常的癘氣，此“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！闭纭端貑枴ち⒅即笳摗分兴涊d的，“帝曰：至而不至，未至而至如何？岐伯曰：應(yīng)則順，否則逆，逆則變生，變則病?！币簿褪钦f，時(shí)與氣相應(yīng)的是順，不相應(yīng)的是逆，逆就會(huì)發(fā)生反常的變化，反常的變化就會(huì)導(dǎo)致病殃。筆者查詢了武漢2019年12月份的天氣記錄，發(fā)現(xiàn)當(dāng)月10 ℃以上超過二十天，且平均氣溫較去年同月高出4 ℃，屬于暖冬氣候?！稖夭l辨》中吳鞠通自注曰：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也”，其描述的反常氣候狀態(tài)與上述武漢地區(qū)的氣候變化有相類之處。因此，本次新冠肺炎疫情的病因與氣候有著密切的關(guān)系，主要責(zé)之于氣候的反常變化。

2 淺析病邪性質(zhì)

2.1 病邪性質(zhì) 主要是濕邪導(dǎo)致溫疫發(fā)生的外因是疫癘毒邪，主要是在反常及災(zāi)害性氣候條件下形成，疫癘毒邪從性質(zhì)上分，雨濕偏盛、性偏濕熱，暑熱偏盛、性偏燥熱，結(jié)合此次疫情，其病邪性質(zhì)應(yīng)以濕邪為主。淺析如下。

2.1.1 從外部環(huán)境論濕邪 《溫疫論》曰：“疫者，感天地之癘氣，在歲運(yùn)有多寡，在方隅有厚薄，在四時(shí)有盛衰?！蔽錆h別稱“江城”，地處江漢平原東部、長(zhǎng)江中游，號(hào)稱“九省通衢”，市內(nèi)江河阡陌、湖濱星羅，有“千湖之城”的美譽(yù)，但水光瀲滟，固然秀麗，卻也造就了此地水濕氤氳的氣候特點(diǎn)，并且查詢天氣記錄可知，12月后半月，武漢多是陰寒濕冷的天氣，尤其淫雨霏霏纏綿近旬，這使得本就潮濕的武漢氣候更加濕冷。這是本次發(fā)病的外部因素。

2.1.2 從體質(zhì)因素論濕邪 2019為己亥豬年，據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論》中所述，甲己化土，己數(shù)六，為陰，故知2019年中運(yùn)為土運(yùn)不及?！端貑枴の宄Ｕ笳撈份d：“己亥歲……歲運(yùn)之化，卑監(jiān)之紀(jì)，是謂減化……邪傷脾也。”因此，在這一時(shí)節(jié)，人體的中焦脾胃之氣會(huì)因天地間時(shí)令氣候的特點(diǎn)而偏于不足，脾虛便易生濕，與外界本有之濕同氣相求、內(nèi)外相引，就會(huì)出現(xiàn)濕邪為患的癥候。這是本次發(fā)病的體質(zhì)因素。

2.1.3 從“因發(fā)知受”角度論濕邪 清代醫(yī)家錢潢曰：“外邪感人，受本難知，因發(fā)知受，發(fā)則可辨。”根據(jù)發(fā)布的第五版診療方案［3］，新冠病毒感染人體后，初起有發(fā)熱、乏力、干咳、鼻塞、腹瀉等表現(xiàn)，且輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，這都符合濕邪致病的特點(diǎn)：邪襲肌表、正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱，但是僅為低熱，屬于濕邪之身熱不揚(yáng)；脾主肌肉，四肢的運(yùn)動(dòng)輕巧全賴脾之清陽(yáng)充養(yǎng)，若濕邪外滯經(jīng)絡(luò)、內(nèi)困脾土，則會(huì)導(dǎo)致肢體乏困無(wú)力，并且，脾濕不運(yùn)、直趨腸道，會(huì)導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。

綜上所述，綜合外部氣候因素、人體受氣候影響而呈現(xiàn)的體質(zhì)因素，以及發(fā)病后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)來(lái)看，本次新冠肺炎疫情的主要病理因素為濕邪，即“濕毒疫”。

2.2 病理因素 以濕邪為主，但有兼寒、兼燥的特點(diǎn)濕邪有寒濕和濕熱的不同，本次疫情發(fā)生于冬季，雖是暖冬，但仍以寒冷為主要?dú)夂蛱攸c(diǎn)，并且臨床表現(xiàn)也毫無(wú)熱象的痕跡。雜病重脈，溫病重舌，筆者檢索相關(guān)病例資料［4-7］，發(fā)現(xiàn)舌苔以白膩苔多見，而少數(shù)苔膩微黃者不是素體蘊(yùn)熱、濕熱內(nèi)伏，就是病程遷延、濕郁化熱，因此，綜合以上因素，本病之濕邪的性質(zhì)應(yīng)偏于寒。

患者的臨床表現(xiàn)中，重要癥狀之一是干咳，所以我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到本病還有兼燥的特點(diǎn)。2019年為厥陰風(fēng)木司天，少陰相火在泉，結(jié)合天氣記錄可知，武漢7月以來(lái)氣溫偏高、降水極少，這就為“伏燥”致病埋下隱患，有學(xué)者認(rèn)為［8］，本次疫病的主要病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，長(zhǎng)期的溫燥氣候，導(dǎo)致溫燥之邪久伏于肺。還有學(xué)者認(rèn)為［9］，己亥年大運(yùn)為土運(yùn)不及，土本能伏火，土虛則伏火無(wú)力，火氣外泄則化燥傷肺，故本病具有“燥濕相兼”的特點(diǎn)。

綜上所述，本病以濕邪為最主要的致病因素，并有兼寒、兼燥的特點(diǎn)。

3 病位分析

本病病位主要在肺衛(wèi)與脾，并與胃和五臟皆相關(guān)。寒濕之邪夾燥侵襲，肺衛(wèi)受邪，脾濕內(nèi)盛，內(nèi)外相引，表現(xiàn)為肺衛(wèi)失調(diào)，以及脾濕癥狀，即所謂“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”。肺經(jīng)“還循胃口”，脾胃互為表里、位置相鄰、經(jīng)絡(luò)連屬，因此可累及于胃，導(dǎo)致脘痞胸悶、嘔惡上氣等心下胃脘氣機(jī)不調(diào)的情況。雖然他臟功能失常所致癥狀不作為本病的主癥，但無(wú)論從五行生克制化，還是經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)絡(luò)來(lái)說，都有受到牽連的生理和病理基礎(chǔ)，這也就是為什么有些患者會(huì)出現(xiàn)心肌酶異常、肝腎功損傷等原因，而最新的五版診療方案［3］也明確指出，新冠肺炎危重型患者會(huì)合并其他器官功能衰竭。

4 治療

筆者結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［3］與相關(guān)文獻(xiàn)資料［1,8-10］，再參合個(gè)人體會(huì)來(lái)淺談本病的治療。其中辨證分型部分遵五版診療方案［3］（分為寒濕郁肺證、疫毒閉肺證、內(nèi)閉外脫證和肺脾氣虛證），方藥部分主要整合了筆者搜集到的文獻(xiàn)資料，思考部分主要敘述本人的些許淺見。具體如下。

4.1 中藥治療 分四期治療 （1）初期——寒濕郁肺臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無(wú)熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。治則治法：解表祛濕，宣肺透邪。推薦處方：蒼術(shù)15 g、陳皮10 g、厚樸10 g、藿香10 g、草果6 g、生麻黃 6 g、羌活10 g、生姜 10 g、檳郎 10 g。其他方劑：藿樸夏苓湯、羌活勝濕湯、神術(shù)散等。

思考：本病乃寒濕疫毒束郁肺衛(wèi)，因而表現(xiàn)為一系列肺衛(wèi)失常的癥狀；腠理疏松，寒濕之邪自肌表入侵而內(nèi)困脾胃，使中焦氣機(jī)阻滯、脾胃升降失職，則胸悶脘痞、嘔惡便溏等。舌淡或淡紅苔白膩，脈濡，皆是邪襲肺衛(wèi)，脾濕內(nèi)盛之征。在治療方面，瘟疫病“以驅(qū)邪為第一要義”，解表祛濕、宣肺透邪，爭(zhēng)取邪尚表淺時(shí)能一鼓作氣，逐邪外出，截?cái)嗖〕獭Ｓ盟帟r(shí)，不可一味苦寒燥濕，還可借助肺臟水之上源、通調(diào)水道的生理功能，正如葉天士所謂“宜從開泄，宣通氣滯以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳。”另外，驅(qū)邪同時(shí)需顧護(hù)氣陰，姜良鐸［11］教授認(rèn)為，宣上、暢中、滲下分消走泄必以顧護(hù)氣陰為前提，不可只攻邪而不顧正氣。但考慮到濕邪為主要致病因素，不能過用滋膩之劑，以防“潤(rùn)之則病深不解”。

（2）中期——疫毒閉肺臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來(lái)寒熱，咳嗽痰少或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。治則治法：宣肺通腑，清熱解毒。推薦處方：杏仁10 g、生石膏30 g、栝蔞30 g、生大黃6 g后下、生炙麻黃各6 g、葶藶子10 g、桃仁10 g、草果6 g、檳郎10 g、蒼術(shù)10 g。推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑。其他方劑：宣白承氣湯、麻杏甘石湯、達(dá)原飲、升降散等。

思考：若邪盛正虛，則邪氣可由表入里、由衛(wèi)入氣，凡病邪已經(jīng)離開衛(wèi)分而尚未入營(yíng)血，一般都認(rèn)為邪在氣分，氣分是臟腑功能的體現(xiàn)，涉及范圍極廣，那么邪入氣分時(shí)具體病位在哪兒呢？葉天士說“溫邪上受，首先犯肺”，吳鞠通也說過，“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，由此可見，疫邪由衛(wèi)表繼續(xù)深入，首當(dāng)侵肺，表現(xiàn)出一派肺熱壅盛的癥狀。在治療方面，宜宣散肺中伏火，同時(shí)注重通腑泄熱，因?yàn)槟c熱可上熏于肺，而腑氣得通，則熱隨便去，釜底抽薪，使肺熱得以松解，肺熱葉焦的狀態(tài)得以緩和。并且疫毒從口鼻而入，陽(yáng)明胃、大腸是其順傳出路，故早用和正確應(yīng)用下法對(duì)于防止疫病傳變和發(fā)展具有重要的意義［9］。此外，除了用麻黃、石膏等宣肺清肺，用大黃、栝蔞等通腑泄熱外，還應(yīng)注意濕邪這個(gè)主要矛盾和熱壅血瘀的因素，佐以祛濕、化瘀之品。

（3）重癥期——內(nèi)閉外脫臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。治則治法：開竅醒神，開閉固脫。推薦處方：人參15 g、黑順片10 g先煎、山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。推薦中成藥：血必凈注射液，參附注射液，生脈注射液。其他方劑：回陽(yáng)救急湯（《傷寒六書》）、四逆湯、“涼開三寶”等。

思考：葉天士《外感溫?zé)崞分休d，“延之?dāng)?shù)日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉?！奔膊〉搅诉@個(gè)階段，已是“逆?zhèn)餍陌?，?nèi)閉心肺的危重時(shí)期，肺主氣與心主血脈的功能嚴(yán)重受損，因而出現(xiàn)呼吸困難、動(dòng)輒氣喘甚至需要輔助通氣。陰陽(yáng)俱衰，病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)有亡陰亡陽(yáng)的惡化可能，一旦內(nèi)閉外脫，當(dāng)以回陽(yáng)救急湯、四逆湯、黑順片等補(bǔ)固陽(yáng)氣為先，所謂“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，只有顧護(hù)住了陽(yáng)氣這一“生命之火”，才能留得一線生機(jī)。如果神志昏寐，還應(yīng)就其寒熱不同，急予蘇合香丸或“涼開三寶”以開竅醒神。

（4）恢復(fù)期——肺脾氣虛臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差，嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽。舌淡胖、苔白膩。治則治法：補(bǔ)肺健脾，益氣化濕。推薦處方：法半夏9 g、陳皮10 g、黨參15 g、炙黃芪30 g、茯苓15 g、藿香10 g、砂仁6 g后下。其他方劑：六君子湯、參苓白術(shù)散、竹葉石膏湯、生脈散等。

思考：此時(shí)患者疾病初愈，處于大邪已去，正氣未復(fù)的狀態(tài)，肺脾之氣亟待恢復(fù)，未盡余邪亦當(dāng)盡逐。肺為華蓋、主一身之氣，脾胃居中州斡旋氣機(jī)、化生氣血，因而此時(shí)應(yīng)盡快恢復(fù)肺脾功能，扶正為主兼以祛邪。但切忌峻補(bǔ)，否則非但不能補(bǔ)氣，反倒有礙于脾胃清陽(yáng)生發(fā)舒展，即所謂“虛不受補(bǔ)”。另外病程中熱淫于肺、灼傷肺陰，因此在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上可以稍佐潤(rùn)燥生津、滋養(yǎng)肺陰之品，但亦須遵照上述切忌滋膩的原則。而未盡之余邪，主要是纏綿難愈的濕濁不化，可以用甘淡滲利、燥濕醒脾的茯苓、砂仁、藿香之類予以祛除。

5 預(yù)防

5.1 自身做好防護(hù) “溫邪上受，首先犯肺”，疫毒之邪多從口鼻吸受，并且科學(xué)研究表明，SARSCoV-2病毒多經(jīng)過口鼻黏膜入侵人體，所以一定要在人多聚集處和封閉空間內(nèi)嚴(yán)格戴好口罩，筑好防止病毒入侵的第一道屏障。其次，提高身體免疫力是防止被感染的重中之重，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，我們要注意自己的飲食、情志和作息，飲食不能過飽，否則氣血被撤向體內(nèi)，不能固護(hù)于外，情志要輕暢積極，作息要規(guī)律有序，以防自耗氣血。另外，一旦有相類癥狀，一定要第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，以免貽誤病情和影響他人。

5.2 中醫(yī)藥防護(hù)方法 （1）中醫(yī)運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生療法，如太極拳、八段錦、五禽戲等，對(duì)于調(diào)整陰陽(yáng)、導(dǎo)引氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò)、激發(fā)人體正氣等都有極好的作用；（2）中藥香薰療法，即佩戴香囊，將一些具有芳香開竅作用的中草藥研成細(xì)末，裝入囊袋后佩戴，起到清新空氣的作用，周仲瑛教授也建議疫情期間大眾可以佩戴香囊，推薦處方：藿香10 g、蒼術(shù)10 g、白芷10 g、草果10 g、菖蒲10 g、艾葉10 g、冰片5 g，能起到“芳香辟穢、化濁解毒”的預(yù)防功效［12］。

6 總結(jié)

近來(lái)新冠肺炎疫情肆虐，全國(guó)上下萬(wàn)眾一心一致抗疫，中醫(yī)藥此時(shí)更是責(zé)無(wú)旁貸。中醫(yī)治療時(shí)，既注重全局的運(yùn)籌帷幄，也善于根據(jù)局部特點(diǎn)用藥遣方。雖然說瘟疫的特點(diǎn)是“一氣一病，癥狀相似”，但各人有體質(zhì)不同，感邪有深淺之異，即使同一人在疾病不同階段也呈現(xiàn)不同的病理變化，因此也需要辨證論治，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。而整體觀念也貫穿在本次疫情治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，五運(yùn)六氣、五行生克制化、陰陽(yáng)消長(zhǎng)制衡無(wú)不是整體觀念的體現(xiàn)?？傊?，辨證論治和整體觀念是中醫(yī)的特色，作為中醫(yī)人無(wú)論何時(shí)都不能丟掉這兩個(gè)根，否則，中醫(yī)就失去了應(yīng)有的味道。以上就是本人對(duì)本次疫情從中醫(yī)角度的一點(diǎn)淺見，學(xué)識(shí)淺薄，智不能周，文中疏漏之處還請(qǐng)批評(píng)指正、不吝賜教。