芻議營衛(wèi)與白癜風(fēng)

霍曉玲

白癜風(fēng)是一種常見的后天性色素脫失性皮膚黏膜疾病，可累及毛囊，臨床表現(xiàn)為白斑或(和)白發(fā)。世界范圍內(nèi)發(fā)病率為0.1%～2%，我國人群患病率為0.56%，其中9.8%的患者有家族史[1]。青少年發(fā)病較多，影響患者外貌，給患者帶來嚴重心理負擔(dān)，常常使患者感到自卑，難以很好地融入社會生活。

中醫(yī)學(xué)對白癜風(fēng)的診療積累了豐富的理論和實踐經(jīng)驗，認為白癜風(fēng)多由于“風(fēng)邪搏于皮膚，日久血氣不和”所致。有學(xué)者通過對302首治療白癜風(fēng)的內(nèi)服處方分析發(fā)現(xiàn)，治療多補益肝腎、調(diào)和氣血、祛風(fēng)活血通絡(luò)。進展期以祛風(fēng)為主，配合疏肝理氣治療，穩(wěn)定期以補益肝腎為主，兼活血化瘀治療[2]。經(jīng)臨床觀察和實踐，體會到皮毛腠理的結(jié)構(gòu)、功能全依賴于營衛(wèi)功能正常與否，營衛(wèi)調(diào)和是皮膚健康的生理學(xué)基礎(chǔ)。肌表營衛(wèi)氣化失常為白癜風(fēng)的關(guān)鍵發(fā)病環(huán)節(jié)和最終病理表現(xiàn)，為病之“標(biāo)”，內(nèi)部臟腑氣血不和為病之“本”。在白癜風(fēng)的治療中應(yīng)標(biāo)本兼顧，在補益肝腎、活血祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，注意調(diào)和營衛(wèi)，可提高白癜風(fēng)的療效。

1 “營衛(wèi)不和”與白癜風(fēng)發(fā)病的關(guān)系

對于白癜風(fēng)的病因病機，古代醫(yī)家多認為由風(fēng)邪搏于皮膚，日久血氣不和所致。如：《諸病源候論·白癜候》記載：“白癜者，面及頸項身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜。此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血氣不和所生也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》記載：“夫白駁者，是肺風(fēng)流注皮膚之間，久而不去之所致也……”。《醫(yī)林改錯》記載：“白癜風(fēng)血瘀于皮里”。

以上可以看出白癜風(fēng)的發(fā)病，“風(fēng)邪”為重要誘因，“血氣失和”為基本病因病機。風(fēng)邪為“虛邪”“虛風(fēng)”；“血氣不和”包括經(jīng)絡(luò)的營衛(wèi)失和、臟腑的氣血失和。

導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)病的“風(fēng)邪”非一般意義之風(fēng)邪，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“邪氣者，虛風(fēng)也，虛風(fēng)之賊傷人也，其中人也深，不能自去?！逼溆袕姶蟮钠茐牧?，如《素問·移精變氣論》所謂“賊風(fēng)數(shù)至，虛邪朝夕，內(nèi)至五臟骨髓，外傷空竅肌膚”。邵學(xué)鴻教授認為：虛邪在體表經(jīng)脈則傷衛(wèi)氣而成寒證，郁遏衛(wèi)氣便為熱證。若入肌肉，可隨體質(zhì)陰陽從化為寒證或熱證，其寒則傷真氣。如若邪風(fēng)深入于里，則是因不同的寒熱轉(zhuǎn)化而表現(xiàn)出真氣或陰精的損傷。在微觀世界被發(fā)現(xiàn)的今天，對邪風(fēng)本質(zhì)的理解，也應(yīng)包括致病微生物和眾多有害物質(zhì)在人體內(nèi)積淀為病的因素，而決非一般意義上的風(fēng)[3]。中醫(yī)學(xué)對于虛邪病機特點的描述與白癜風(fēng)病機相吻合，虛邪久留，傷及空竅肌膚之營衛(wèi)、真氣、陰精，致使皮毛虛、寒，導(dǎo)致白斑發(fā)生。

對于白癜風(fēng)病因病機，在以前的文獻中多提及“血氣”，很少提及“營衛(wèi)”，但是“血”與“營”、“氣”與“衛(wèi)”實為一而二、二為一也?！把獨獠缓汀北厝淮嬖凇盃I衛(wèi)不和”。正如明·張景岳《類經(jīng)·營衛(wèi)三焦》論述：“人身不過表里，表里不過陰陽，陰陽即營衛(wèi)，營衛(wèi)即血氣?！痹偃纭夺t(yī)宗金鑒》有言：“營即血中之精粹也，衛(wèi)即氣中慓悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營衛(wèi)?！睜I衛(wèi)無質(zhì)無形，即使解剖亦無法取證，它是《黃帝內(nèi)經(jīng)》用陰陽哲理解釋人體氣血循環(huán)的一種假設(shè)，是在判斷出客觀存在的色、脈、證的基礎(chǔ)上，進一步推究人體氣血輸布運行以及其效應(yīng)的一種重要表現(xiàn)形式，它是相對存在的氣血功能的反映[4]?！盃I衛(wèi)由絡(luò)以通，交會生化”[5]，營衛(wèi)二者通過脈絡(luò)末端之孫絡(luò)進行氣血津液的相互轉(zhuǎn)化，從而濡養(yǎng)臟腑肢節(jié)，維持人體的陰陽平衡。

對于皮膚組織來講，皮膚結(jié)構(gòu)可分為：皮膚(內(nèi)皮曰皮，外皮曰膚)、肌(白而肥)，皮膚表面有玄府、腠理、毛發(fā)，皮膚賴衛(wèi)氣充實，有少數(shù)血液運行其間。肌之分隙謂之分腠，行營衛(wèi)而會元真。皮膚組織各部無處不有營衛(wèi)六元五真之氣。營氣借助于衛(wèi)氣的“慓疾滑利”，方能達到濡養(yǎng)全身臟腑肌腠的目的；衛(wèi)氣借助營氣的營養(yǎng)滋潤，方能溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合。營衛(wèi)調(diào)和方能發(fā)揮滋養(yǎng)、溫煦肌肉皮毛的功能?！鹅`樞·天年》說：“五臟堅固，血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密，營衛(wèi)之行不失其常……故能久長?！睜I衛(wèi)失和則皮膚腠理氣血津液氣化失常，皮膚不得溫養(yǎng)，導(dǎo)致白斑發(fā)生。

2 調(diào)營衛(wèi)在白癜風(fēng)辨證論治中的實踐體會

有學(xué)者對比了運用活血化瘀，扶正祛邪，標(biāo)本兼治的中西醫(yī)結(jié)合療法治療白癜風(fēng)前后病理變化：毛細血管擴張、血流量增加，微循環(huán)得到改善，而經(jīng)過治療后的皮損區(qū)，末梢微血管、管袢數(shù)明顯增加，血管袢得到充分的開放，微血管、血液循環(huán)比較充實，供血狀態(tài)得到改善，皮損區(qū)可見新的色素斑片出現(xiàn)：而這些色素斑點首先從血管袢周圍處開始產(chǎn)生，然后向四周擴張，以致相互融合。這也表明了白癜風(fēng)病的皮損區(qū)色素斑的恢復(fù)與末梢微循環(huán)改善的關(guān)系十分密切[6]。目前很多中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)者認為：營氣相當(dāng)于人體的營養(yǎng)代謝系統(tǒng)，衛(wèi)氣相當(dāng)于人體的免疫系統(tǒng)，營衛(wèi)與孫絡(luò)構(gòu)成人體的微循環(huán)系統(tǒng)。從而說明了調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血治療的科學(xué)性和有效性。

治療中，調(diào)營衛(wèi)為治療靶向之一，肌表“營衛(wèi)和”為治療目標(biāo)之一。在白癜風(fēng)的治療中，調(diào)和營衛(wèi)藥物的使用頻率是非常高的，應(yīng)作為基礎(chǔ)組方構(gòu)成之一，不可或缺。目前也有報道從調(diào)和營衛(wèi)角度治療白癜風(fēng)，如張麗軍等[7]用桂枝湯治療白癜風(fēng)，張敏等[8]認為衛(wèi)病傷營是營衛(wèi)不和的重要病機、滋營化衛(wèi)是和營調(diào)衛(wèi)的前提條件，調(diào)營治衛(wèi)是辨治思路、建中調(diào)營是關(guān)鍵環(huán)節(jié)的觀點。

導(dǎo)致皮損局部營衛(wèi)失和的因素主要為：虛邪賊風(fēng)傷及營衛(wèi)；經(jīng)絡(luò)郁滯，營衛(wèi)不暢；化源不足，營衛(wèi)氣虛；內(nèi)部臟腑血氣失和。因此，相應(yīng)的治療也主要有以下幾種：①祛除風(fēng)邪；②通絡(luò)和營；③調(diào)理脾胃以養(yǎng)正；④調(diào)整臟腑氣血，補肝腎、調(diào)肺衛(wèi)、理氣血均可直接或間接起到調(diào)節(jié)營衛(wèi)作用，改善皮損局部營衛(wèi)失和，促進復(fù)色。在調(diào)整臟腑氣血的基礎(chǔ)上，可辨證選用一些具有“升、散、透、竄、通、燥、動”特性的藥物一方面可祛除外邪，另一方面可將內(nèi)部氣血精華輸達皮毛，使補而不滯，直達病所，固護溫煦皮毛。營衛(wèi)氣化歸于平和，陰平陽秘，皮損復(fù)色。此類藥物包括：活血通絡(luò)藥物、祛風(fēng)濕藥物、蟲類藥、宣發(fā)肺衛(wèi)藥及引經(jīng)藥物等，如蜈蚣、地龍、僵蠶、烏梢蛇、雞血藤、鉤藤、橘絡(luò)、白蒺藜、羌活、防風(fēng)、桂枝、桔梗、麻黃、浮萍、白芷等。在白癜風(fēng)的治療中，改善皮損局部營衛(wèi)失和至關(guān)重要，我曾醫(yī)治一位白癜風(fēng)患者，根據(jù)四診信息，辨證為肝腎不足型，予口服滋補肝腎、活血化瘀藥物治療2周，無明顯療效。經(jīng)考慮缺少調(diào)營衛(wèi)藥物，調(diào)整處方后又服用2周，皮損區(qū)出現(xiàn)復(fù)色。從此以后，每次開方特別注重調(diào)和營衛(wèi)藥物的使用。

臨床上白癜風(fēng)的治療多內(nèi)外治相結(jié)合，外用藥物直接作用于皮損局部，經(jīng)透皮吸收可調(diào)和局部營衛(wèi)、祛風(fēng)活血通絡(luò)，加速黑色素生成。膚色為五色調(diào)和外顯而成，“以色治色”多選用五臟五色藥物組方制成藥酒外用，如補骨脂、菟絲子、白芷、烏梅、紅花、紫草、何首烏、骨碎補、白蒺藜、墨旱蓮等。曾用此方法治療一對雙胞胎姐妹，皮疹均在腰臀局部(約占體表面積5%)，考慮屬于兒童穩(wěn)定期皮損，為避免長期口服藥物不良反應(yīng)，予外治療法：皮疹局部梅花針扣刺1次/d，扣至局部輕微充血即可；扣刺后外涂以上藥酒；自行購買家用紫外線治療儀照射局部皮疹，3日一次，堅持治療3個月，白斑面積明顯縮小，已不明顯。

3 典型醫(yī)案

患者某某，男，64歲。2015年10月6日初診。主因“全身皮膚散發(fā)白斑10年，增多1年余”就診?；颊哂?0年前，胸腹部起少量小片狀不規(guī)則白斑，無痛癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“白癜風(fēng)”，曾先后服用活血祛風(fēng)中草藥口服、外用“鹵米松軟膏”和“補骨脂酊 ”治療無效，皮疹逐漸擴大增多，形成大面積白斑，邊界清楚，呈瓷白色。近1年來，面部開始出現(xiàn)白斑?？滔掳Y：前額和發(fā)際、前胸、肩背和腹部、四肢可見蠶豆至拳頭大小瓷白色白斑，邊界清楚，無色素島生成，白斑面積約占體表面積的30%左右。平素四肢不溫，畏風(fēng)，經(jīng)常失眠，納可，二便正常，舌淡、苔薄白，脈沉細?；炑?、尿、便，肝腎功能、甲狀腺功能，心電圖和微量元素均無異常。診斷：白癜風(fēng)(尋常型)，穩(wěn)定期。中醫(yī)辨證為肝腎虧虛，氣血不足，營衛(wèi)失和。治法：滋補肝腎，益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍 15 g，太子參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，補骨脂9 g，菟絲子9 g，枸杞子9 g，女貞子9 g，當(dāng)歸12 g，川芎6 g，桑椹15 g，紅花9 g，白蒺藜15 g，雞血藤15 g，桔梗9 g。日1劑，水煎200 ml分2次口服。配合外治：皮疹區(qū)予梅花針扣刺后，外用復(fù)色酒(補骨脂、菟絲子、烏梅、紅花、骨碎補等)。以上藥物打粗末，用75%酒精浸泡 7 d 后濾渣外用，根據(jù)皮膚耐受程度每日外涂 3～5次，并囑患者每日曬太陽5～10 min。1個月后復(fù)診，近期無新發(fā)皮疹，部分白斑出現(xiàn)點狀色素島，睡眠稍有改善，仍感畏風(fēng)，舌淡、苔薄白，脈沉。前方加生姜6 g，余同前。3個月后復(fù)診，患者白斑消退30%左右，畏風(fēng)、失眠等癥狀明顯改善，飲食、二便均正常。復(fù)查肝腎功能未見異常。效不更方，藥量適當(dāng)減少，繼續(xù)治療。用藥至2016年4月10日，白斑消退60%，暴露部位皮疹復(fù)色良好。病程長的皮損復(fù)色較慢，但也有色素島出現(xiàn)，畏風(fēng)、四肢不溫的癥狀基本消失，患者非常滿意，要求停服藥物。予停服藥物，繼續(xù)中醫(yī)外治。2016年10月復(fù)診，遺留四肢小片白斑，復(fù)色80%左右。

按：本例患者病程10余年，皮損以軀干為主，邊界清楚，病屬白癜風(fēng)靜止期。患者男性，64歲，男子“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去?！被颊吒文I不足致精血虧虛，脾胃氣虛致氣血營衛(wèi)生化不足，畏風(fēng)、四肢不溫、失眠均為營衛(wèi)失和表現(xiàn)。結(jié)合舌質(zhì)淡，脈沉細，診斷為肝腎虧虛、氣血不足，營衛(wèi)失和之證。故治以滋補肝腎、益氣養(yǎng)血、調(diào)和營衛(wèi)。初診予補骨脂、菟絲子、枸杞子、女貞子、桑椹滋補肝腎精血；當(dāng)歸、川芎、紅花、桔梗、白蒺藜行氣活血祛風(fēng)；雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)；桂枝、黃芪、白芍調(diào)和營衛(wèi)；太子參、白術(shù)、茯苓健脾益氣。二診增加“生姜”增強調(diào)和營衛(wèi)作用。并配合皮損區(qū)梅花針扣刺、外用復(fù)色酒，加強調(diào)和營衛(wèi)、活血通絡(luò)作用。經(jīng)過治療，白斑復(fù)色良好，隨診無復(fù)發(fā)。在治療過程中，注重調(diào)和營衛(wèi)，收到較好效果。