從運(yùn)氣學(xué)說(shuō)探討手足口病的發(fā)病、流行*

張 勇 劉 輝 張翠平 周文鋒

手足口病是以多種腸道病毒引起的手、足、口腔黏膜皰疹為主要臨床特征，以兒童為主要感染對(duì)象的常見(jiàn)傳染病，1957年在新西蘭首先被發(fā)現(xiàn)報(bào)道，1959年在英國(guó)伯明翰流行時(shí)被正式命名，1981年在我國(guó)上海出現(xiàn)首例病例，2008年5月在我國(guó)被列為乙類傳染病。手足口病一年四季均有發(fā)病，但高峰都在夏季，初秋有小高峰，有明顯的季節(jié)特點(diǎn)，是一全球性傳染病。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)模型也解釋不了為什么有些年份手足口病爆發(fā)大流行及病死率驟增的現(xiàn)象[1]。本文試從中醫(yī)五運(yùn)六氣角度闡述手足口病的發(fā)病與流行。

1 手足口病病因病機(jī)與五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)

手足口病屬于中醫(yī)“痘”“疹”范疇。歷代中醫(yī)文獻(xiàn)從不同角度與方向究其病因，王肯堂《肯堂醫(yī)論·痘疹發(fā)微》云：“痘疹始于胎毒，繼感瘟疫外邪，引動(dòng)伏毒，勢(shì)若燎原，危險(xiǎn)萬(wàn)分，互相傳染，為害閭閻”。朱丹溪《幼科全書(shū)》云：“疹雖毒結(jié)，多帶時(shí)行，氣候暄熱非令，男女傳染而成”。徐春甫《痘疹泄秘》引支氏云“疹癥之發(fā)，多在天行，癘氣傳染之時(shí)，沿門(mén)比屋相傳，輕重相等”。這些文獻(xiàn)說(shuō)明小兒胎毒內(nèi)伏，被時(shí)行邪氣誘發(fā)而發(fā)病。何謂時(shí)行天邪呢？

醫(yī)圣張仲景《傷寒論·傷寒例第三》載：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣。是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此者時(shí)行之氣也。夫欲候知四時(shí)正氣為病，及時(shí)行疫氣之法，皆當(dāng)按斗歷占之”。該段文字詳細(xì)說(shuō)明了非時(shí)之氣，及判定非時(shí)之氣的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)——按斗歷占之，斗歷即“黃歷”。2000年山東招遠(yuǎn)市爆發(fā)手足口病大流行，僅招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診1698例，2000年(庚辰年)雖非火運(yùn)之年，但該地區(qū)上半年嚴(yán)重干旱，氣溫偏高，屬于運(yùn)氣中“剛?cè)崾?，火勝熱化”，與火年氣化相類似，也是非其時(shí)有其氣，屬于天行時(shí)邪[2]。

對(duì)“痘”“疹”疾病病機(jī)不僅有胎毒、時(shí)行之說(shuō)，更有進(jìn)一步深究者，《景岳全書(shū)》云：“疹雖非痘之比，然亦由胎毒蘊(yùn)結(jié)脾肺，故發(fā)于皮毛肌肉之間，但一時(shí)傳染，大小相似，則未有不由天行癘氣而發(fā)者，此其源雖內(nèi)發(fā)而證多屬表，故其內(nèi)為胎毒，則與痘證同，外有表邪，與傷寒類……其為毒也，總有二火燔灼太陰而脾肺受之”。其二火是指運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中少陰君火與少陽(yáng)相火，是運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中的司天、在泉，客氣、主氣之少陰君火及少陽(yáng)相火之氣。余師愚在《疫疹一得·論疫疹因乎運(yùn)氣》中進(jìn)一步詳解云：“原夫至此之由，總不外乎氣運(yùn)，人身一小天地，天地有如是之癘氣，人即有如是之癘疾，緣戊子歲少陰君火司天，大運(yùn)主之，五六月間，又少陰君火，加以少陽(yáng)相火，小運(yùn)主之，二之氣與三之氣合行其令，人身中只有一歲，焉能勝烈火之亢哉”。2008年(戊子年)少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，中見(jiàn)太徵火運(yùn)，安徽阜陽(yáng)地區(qū)春節(jié)前大雪紛飛，初之氣客氣寒水至而太過(guò)，火運(yùn)被抑，郁而待發(fā)，二之氣厥陰風(fēng)木客主加臨少陰君火，風(fēng)火相煽，其時(shí)段氣溫偏熱，三之氣客氣少陰君火客主加臨少陽(yáng)相火，君相加臨，其時(shí)段氣溫是大暑炎炎，火熱時(shí)至，阜陽(yáng)地區(qū)手足口病爆發(fā)，疫情嚴(yán)重，發(fā)病近5000例，病死率創(chuàng)歷年之最[3]，引起了全國(guó)人民的關(guān)注，同年5月手足口病被列為法定乙類傳染病。

綜上所述，手足口病的發(fā)病與中醫(yī)五運(yùn)六氣的君火、相火疊加所致的某一時(shí)期，且在此時(shí)期與非其令之氣相遇，誘發(fā)加重而流行。

2 手足口病流行與周期性關(guān)系

清代溫病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨·痘疹總論》曰：“議病究未透徹來(lái)路，皆由六氣為病與溫病之源。故論痘發(fā)之源者，只及其半，謂痘證為先天之毒，由肝腎而脾胃而心肺是矣。總未議及發(fā)于子午卯酉之年而他年罕發(fā)者和故？”該段文字明確指出“痘”“疹”發(fā)病與運(yùn)氣中“子午卯酉年”關(guān)系密切。

五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)首見(jiàn)于《素問(wèn)》“七篇運(yùn)氣大論+兩遺篇”，這些篇章是五運(yùn)六氣的基石，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“子午之歲，少見(jiàn)少陰……卯酉之歲，上見(jiàn)陽(yáng)明……少陰之上，熱氣主之陽(yáng)……陽(yáng)明之上，燥氣主之”?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》曰：“子午之歲，少陰主之……卯酉之上，陽(yáng)明主之……少陰在上則陽(yáng)明在下……陽(yáng)明在上則少陰在下”。該段經(jīng)文之意，是指地支為子午之歲時(shí)，少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，地支為卯酉之年時(shí)，陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉?！端貑?wèn)·至真大要論》曰：“初氣終三氣，天氣主之……四氣盡終氣，地氣主之”。該段經(jīng)文意指，一般而言，司天主要主上半年氣運(yùn)。在泉主要主下半年氣運(yùn)?！稖夭l辨·痘疹總論》釋曰：“蓋子午者，君火司天；卯酉者”，君火在泉；人身之司君火者，少陰也。少陰有兩臟，心與腎也。先天之毒，藏與腎臟，腎者，坎也，有二陰戀一陽(yáng)，又以太陽(yáng)寒水為腑，故不發(fā)也，必待君火之年，與人身君火之氣相搏，激而后發(fā)也……蓋人生之胎毒如火藥，歲氣之君火如火線，非此引之不發(fā)。以是之痘證與溫病之發(fā)，同一類也”。該經(jīng)文指在子午卯酉之年，少陰君火主運(yùn)之時(shí)，氣運(yùn)之君火引動(dòng)伏藏于內(nèi)的“龍雷之火”，易引發(fā)“痘疹”發(fā)生。這不僅是流行“痘疹”的原因，也是誘發(fā)流行“溫病”的原因。2011年(辛卯年)陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉，中運(yùn)水不及，五之氣(9月20日—11月20日)厥陰風(fēng)木客主加臨陽(yáng)明燥金，秋天本應(yīng)涼降，遇到代表暖風(fēng)的厥陰風(fēng)木，氣候偏暖，利于手足口病毒傳播，10月份后手足口病發(fā)病人數(shù)再次上升，終之氣(11月20日—2012年1月20日)客氣少陰君火客主加臨太陽(yáng)寒水，且少陰君火在泉，兩火相加，該時(shí)段氣候呈現(xiàn)暖冬天氣，在該年11月—12月手足口病出現(xiàn)一個(gè)小高峰[4]。

但是否每至“子午卯酉”年都會(huì)有“痘疹”流行或大流行呢？《素問(wèn)·至真要大論》曰：“時(shí)有常位，而氣無(wú)之常也”，該經(jīng)文指，雖然到了某運(yùn)氣，但是時(shí)氣未必來(lái)臨。若某年，少陰君火司天或在泉，如高溫天氣未至，未必會(huì)引發(fā)“痘疹“流行。2010年(庚寅年)少陽(yáng)相火司天，厥陰風(fēng)木在泉 風(fēng)木在泉在泉，中運(yùn)金太過(guò)，終之氣，六氣為客氣厥陰風(fēng)木加臨太陽(yáng)寒水，理論上該年會(huì)出現(xiàn)風(fēng)暖之氣，表現(xiàn)為暖冬，實(shí)際上該年冬季氣候偏寒，不利于手足口病毒的傳播，該年年終并未出現(xiàn)手足口病流行[4]。

3 手足口病的流行與發(fā)病尚需根據(jù)客氣變化推析

手足口病的爆發(fā)流行與否，除地支司天在泉屬火以外，尚需根據(jù)客氣變化，加以全面推析。劉溫舒《素問(wèn)入式運(yùn)氣論奧·六十客氣旁通圖》可見(jiàn)，卯酉之歲，少陰君火在泉，因客氣少陰君火客主加臨，冬天反見(jiàn)溫暖，致“蟄蟲(chóng)出現(xiàn)，流水不冰”，非其時(shí)而有其氣。辰戌之歲，太陽(yáng)寒水司天，少陽(yáng)相火為客之初氣，致濕熱化生，“為瘟疫至”。少陰君火為五之氣客氣，秋涼時(shí)節(jié)，君火性溫?zé)嶂?，?jiàn)“秋風(fēng)濕熱，熱病時(shí)作”。己亥之歲，少陽(yáng)相火在泉，“冬溫蟄出，流水不冰”。子午之歲，少陰君火司天，大運(yùn)亦為火運(yùn)，主氣二之氣三之氣，一為相火、一為君火合行其令，兩火相加，火淫所勝，肺金所尅。丑未之歲，太陽(yáng)寒水在泉，主客同氣，大寒凜冽，寒極生熱，重寒則熱。寅申之歲，少陽(yáng)相火司天，少陰君火為客之初氣，少陰君火客主加臨厥陰風(fēng)木，主客相生，熱風(fēng)盛行，熱風(fēng)傷人，時(shí)氣流行。如2009(己丑)年3月后河南民權(quán)地區(qū)手足口病爆發(fā)，己丑年，太陰濕土司天，太陽(yáng)寒水在泉，中運(yùn)為土運(yùn)不及，為何會(huì)手足口病爆發(fā)呢？分析其客氣主氣，初之氣厥陰風(fēng)木可主加臨厥陰風(fēng)木，客主同氣。二之氣少陰君火客主加臨少陰君火，客主同氣。三之氣太陰濕土客主加臨少陽(yáng)相火，火生土，主生客。四之氣，少陽(yáng)相火客主加臨太陰濕土，火生土，客生主。這4個(gè)階段，風(fēng)、火、濕熱為其特征，尤其是二之氣，二火加臨，其變瘟最速[5]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“太陰司天之政……二之氣，大火正……其病溫厲大行，遠(yuǎn)近咸若，濕蒸相薄，雨乃時(shí)降”。流行疫疹，亦屬必然。顧值山教授運(yùn)用該理論對(duì)2009年的手足口病的預(yù)警、發(fā)病高峰，緩解時(shí)段做出精準(zhǔn)的推析[6]。

4 三年化疫對(duì)手足口病爆發(fā)因素的影響

手足口病幾次較大爆發(fā)流行分別是手足口病1957年(丁酉年)在新西蘭流行，1959年(己亥年)在英國(guó)伯明翰流行，1969年(己酉年)至1970年(庚戌年)在日本爆發(fā)流行，中國(guó)1981年(辛酉年)上海首次報(bào)道本病，1983(癸亥年)天津爆發(fā)，1986年(丙寅年)再次在天津爆發(fā)，1998年(戊寅年)在中國(guó)臺(tái)灣爆發(fā)，報(bào)告129106例，死亡405例，2000年(庚辰年)在山東招遠(yuǎn)先爆發(fā)流行，2008年(庚子年)在安徽阜陽(yáng)保安例行，疫情嚴(yán)重，病死率在有記錄以來(lái)最高，2009年(己丑年)在河南省民權(quán)地區(qū)爆發(fā)，2011年(庚寅年)全國(guó)范圍內(nèi)高發(fā)。以上可見(jiàn)，手足口病的爆發(fā)也并不完全是“子午卯酉”年，還有什么原因可導(dǎo)致爆發(fā)流行呢？

《素問(wèn)·刺法論》載：“黃帝問(wèn)曰：剛?cè)岫?，失守其位，使天運(yùn)之氣皆虛乎？與民為病，可得平乎？岐伯曰：深乎哉問(wèn)！明其奧旨，天地迭移，三年化疫，是謂根之可見(jiàn)，必有逃門(mén)”。這段文字是“三年化疫”的理論源頭與基石。該段經(jīng)文意指黃帝問(wèn)岐伯，司天在泉之氣在氣運(yùn)行過(guò)程中，失去正常交守位置，氣交失守紊亂，為天虛(天運(yùn)之氣皆虛)，給人民造成疫病，可以治療么？岐伯回答說(shuō)：這是一個(gè)非常深?yuàn)W的問(wèn)題啊，明白了天地間氣運(yùn)交接運(yùn)行規(guī)律，就知道運(yùn)氣失常3年后就會(huì)化為疫病，認(rèn)識(shí)到了疫病的根本所在，就必定有避去(防治)疫病的法門(mén)。此后詳論了各疫病的發(fā)生及治療，這些方法是中華民族五千年防治疫病的根本?！拔逡咧?，皆相染易，無(wú)聞大小，病狀相似”“正氣存內(nèi)，邪不可干”等朗朗上口的千古名言皆出自于該篇文章。五運(yùn)六氣成為中醫(yī)學(xué)探討天相氣候規(guī)律及其生理、病變、防治規(guī)律的理論，是中華民族科學(xué)智慧的體現(xiàn)[7]。宋代沈括在《夢(mèng)溪筆談》中記述了其推演的應(yīng)驗(yàn)，北宋劉溫舒以此理論成功預(yù)測(cè)瘟疫的同時(shí)，運(yùn)用預(yù)防手段防止遭受感染，開(kāi)拓了中醫(yī)防治瘟疫流行的綜合思路，宋朝國(guó)家對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的推行，“司物備藥”成為防治疾病的指導(dǎo)原則。明清溫病大家薛雪指出“凡大疫之年，多有難識(shí)之癥，醫(yī)者絕無(wú)把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總決，當(dāng)就3年中司天在泉，推氣候相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠(yuǎn)矣”[8]。當(dāng)遇到較大疫病爆發(fā)流轉(zhuǎn)時(shí)，一定要追溯3年前的氣候失常所埋下的伏邪病因?，F(xiàn)代有學(xué)者應(yīng)用“三年化疫”論研究痢疾發(fā)病與3年前的氣溫、風(fēng)速和相對(duì)濕度關(guān)系密切，其影響不僅局限于當(dāng)年的痢疾發(fā)病，更能涉及3年后的痢疾發(fā)病情況[9]。也有學(xué)者指出SARS是2000年(庚辰年)的“乙庚失守”導(dǎo)致3年后2003年(癸未年)的“金疫”發(fā)生，是“三年化疫”驗(yàn)證與表現(xiàn)[10]。

3年為大約之?dāng)?shù)，不可拘泥，《素問(wèn)·本病論》載“假令庚辰陽(yáng)年太過(guò)……此乙庚失守，氣候三年化成金疫也，速至壬午，徐至癸未金疫至也”，也就是快則2年，慢則3年化為疫病[6]。

也有一年而化疫者，《傷寒論》曰：“冬不藏精，春必病溫”?！蹲C治準(zhǔn)繩·痘疹門(mén)疫癘》曰：“又若冬溫，陽(yáng)氣暴泄，至于來(lái)歲，必法瘡疹何也？蓋小雪以后，為終之氣，太陽(yáng)寒水主之，水德不彰，使厥陰少陰木火之氣，反來(lái)乘之，陽(yáng)氣早發(fā)，奉生者少，故來(lái)春民多病也。況瘡疹之毒，藏于至陰之下，發(fā)于太陽(yáng)之經(jīng)，當(dāng)其時(shí)而動(dòng)氣，毒乃發(fā)矣，此冬溫之后必發(fā)瘡疹也”。有研究表明冬季平均氣溫高于2.5 ℃，春季手足口發(fā)病峰值提前1～2個(gè)月，且冬季氣溫越高，病情持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病的病例越多[11]。

個(gè)人認(rèn)為廣義的“三年化疫論”是指非時(shí)之氣傷人，不即時(shí)發(fā)病，于內(nèi)潛伏一段時(shí)間后，經(jīng)時(shí)氣而誘發(fā)所產(chǎn)生的流行性疾病。

以上從五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)探討手足口病的發(fā)生與流行，掌握其發(fā)病運(yùn)氣特點(diǎn)不僅可以指導(dǎo)臨床治療，而且可早期對(duì)發(fā)病及流行提出預(yù)警及指導(dǎo)防控，但是且不可以機(jī)械地套用五運(yùn)六氣?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“時(shí)有常位，而氣無(wú)必也”，五運(yùn)六氣有常，有變，有未至而至，有至而太過(guò)，有至而不至，有勝氣、復(fù)氣之異，有升降失常之變，運(yùn)氣理論之“常”易于掌握，難在其“變”。運(yùn)氣理論指導(dǎo)臨床，應(yīng)實(shí)時(shí)了解氣候、物候等運(yùn)氣因子變化，動(dòng)態(tài)分析，不可機(jī)械推算，要做到“不以數(shù)推，以象之謂也”，要順天察運(yùn)，隨機(jī)變達(dá)。