章浩軍運用附姜四逆散治療少陰病“四逆”經(jīng)驗探析

★鄭祎 章浩軍（.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350；.龍巖市中醫(yī)院 福建 龍巖 364000）

章浩軍主任醫(yī)師是福建省名中醫(yī)，對運用經(jīng)方辨治內(nèi)科雜病經(jīng)驗豐富。他認為少陰病病機復(fù)雜多樣，除常見之“虛證”“實證”外，還包含“虛實夾雜證”，且運用經(jīng)方合用治療效果明顯。本文以“四逆”為例，將其運用附姜四逆散治療少陰“四逆證”經(jīng)驗介紹如下。

1 以“虛”“實”探尋少陰病“四逆”之機

少陰病之病理機制探尋：一方面，正如《傷寒論》少陰病提綱所言：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，說明少陰病是以全身虛衰為主要病理特征的疾?。?］174。如“四逆湯證”“桃花湯證”等，此為“虛”。另一方面，仲景在《傷寒論》少陰病篇中還有“四逆散證”“豬膚湯證”“大承氣湯證”等，此為“實”?？芍訇幉〔C有“虛”“實”不同。

“四逆”正如《傷寒論》337條：“凡厥者……手足厥冷是也”言明，手足四肢冰涼厥冷，是陰陽氣不相順接所導(dǎo)致。少陰病之“四逆”癥者，或為“四逆湯證”之“虛”，或為“四逆散證”之“實”，一為虛證、一為實證，二者機理明顯不同。

1.1 少陰病“四逆”實證少陰病“四逆”實證即為四逆散證。四逆散證受到了當今諸多醫(yī)家的質(zhì)疑，不乏認為其應(yīng)歸于少陽等處者。然《傷寒論》（“十二五”全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材）中還是將四逆散證歸于少陰病篇［1］186。第318條：“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”指出四逆散是治療少陰陽郁證的主方，且明確表明四逆散證未見里虛寒征象，但見“四逆”之癥，當是少陰樞機不利，陽郁在里，不達四末所致。少陰為樞，貫通上下，樞機不暢則太陰之開、厥陰之闔受阻，陽氣郁結(jié)于此難以到達四肢末端［2］。四末為陰陽交匯之處，陽氣缺乏，則手足逆冷。樞機暢通則水火交融、陰陽調(diào)和。此處“四逆”程度輕，應(yīng)為四肢不溫，不及厥冷。四逆散證病機不涉及“虛”，可以“實”論。且四逆散證可見諸多或然證，當兼夾陽虛中寒時則見腹中痛，兼肺寒氣逆則為咳，兼心陽不足則為悸，可見少陰疾病變化規(guī)律為陽郁向陽虛甚至陽衰發(fā)展［1］187。

1.2 少陰病“四逆”虛證少陰病“四逆”虛證可以四逆湯證為代表。四逆湯出自《傷寒論》第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！钡?24條：“少陰病……手足寒……干嘔者，不可吐也，當溫之，宜四逆湯。”這兩條分別從脈象、癥狀論述了四逆湯證，結(jié)合少陰病提綱可知四逆湯證脈微沉細，結(jié)合手足寒等癥狀，可判定少陰陽虛，陰寒內(nèi)盛。少陰腎陽虛損，氣化失職，難以溫煦四末，則手足寒；腎陽不足溫養(yǎng)脾胃，胃氣上逆，胃中無有形實邪，則發(fā)為干嘔。若不及早回陽救逆，即將向惡寒、身蜷吐利、四肢厥逆、但欲寐等陽衰方向發(fā)展，則悔之晚矣。

2 從方藥窺少陰病“四逆”治之真

少陰病“四逆”可分虛實，實證予四逆散，虛證予四逆湯。

2.1 四逆散用治少陰“四逆”實證四逆散是《傷寒論》治少陰“四逆”實證之主方。李中梓在《傷寒括要》卷有言：“此證雖云四逆……惟氣不宣通，乃為逆冷。故以柴胡涼表……而四逆可全矣?！狈街胁窈{(diào)達肝氣，主升發(fā)，枳實理氣破結(jié)，主降。一升一降，則大氣得轉(zhuǎn)，樞機始暢。行氣恐耗傷陰血，則予白芍養(yǎng)陰血柔肝氣，調(diào)和氣血，芍藥在此還有開陰結(jié)而不泄陰、交通陰陽之功［3］。使以甘草，與白芍相配酸甘化陰，兼以調(diào)和諸藥。全方理氣不耗血，解被郁之陽，使陽氣得達四末，則四逆自解。原方中柴、甘、枳、芍各十分，今醫(yī)家遵其比例，多為上四味按1∶1∶1∶1視病情酌量加減，此乃調(diào)和肝脾，透邪外出之經(jīng)方。

2.2 四逆湯治少陰“四逆”虛證四逆湯作為治療少陰“四逆”虛證的代表方，證見四肢厥冷、神衰欲寐、腹痛下利、冷汗淋漓、脈微欲絕，是為回陽救逆第一方。其組方精簡，僅由生附子1枚、干姜一兩半、炙甘草二兩組成。附子、干姜相須為用，生附子大辛大熱，藥性猛烈，能逐陰寒、補先天，直送陽氣到達病所，消陰寒之邪于無形；干姜亦為辛熱之品，但其性為守，可駐守中焦，顧護后天之本，二者并用，一攻一守，“既溫先天以滋后天，又暖后天以養(yǎng)先天”，共奏回陽救逆之效［4］。佐炙甘草既能助附、姜回陽，又可緩二者峻烈之藥性，調(diào)和諸藥，是為“一藥三功”，甚為精妙。原方中生附子有毒，現(xiàn)代醫(yī)家迫于壓力對此諸多忌諱，多以炮附子替之，故此方溫散寒邪之力雖在，卻無回陽救逆之效矣。臨床用于許多證屬陽虛但又未到真陽衰微、亡陽厥逆的慢性疾病，可縮短療程，使遠期預(yù)后更佳，是為溫陽散寒之基礎(chǔ)方［5］。

3 附姜四逆散治少陰“四逆”“虛實夾雜”之證

少陰病“四逆”除“虛證”“實證”外，章浩軍主任結(jié)合臨床經(jīng)驗認為還可見有“虛實夾雜”之證。

3.1 少陰四逆“陽虛樞郁”證少陰病“四逆”“虛實夾雜”證，既有“虛證”又有“實證”，為陽虛與樞機郁滯并存，故以“陽虛樞郁”證稱之。從四逆散證與四逆湯證可看出，一者病機相對偏“實”，一者病機相對偏“虛”，此二證看似毫無交集之處，應(yīng)無共存之理，其實不然?！八哪嫔⒆C”雖無寒熱偏向，但從318條之加減法可看出其易從寒化，由此可將“四逆湯證”看作“四逆散證”兼夾寒邪發(fā)展而來，是陽氣由足轉(zhuǎn)虛的過程，那么必有少陰樞機不利、陽郁厥逆與陽氣虛弱共存之時。此時少陰樞機運轉(zhuǎn)失常，加之陽氣虛損，更加難達四末，必四逆。寒邪中里，發(fā)為腹痛、腹部冰涼；陽氣不足以溫脾，脾失健運則可見脘腹脹滿；陽氣主“動”，陽氣虛衰，動力不足，可見虛秘；若又兼夾濕邪則可見泄瀉，脈象可見弦細或沉弦。

3.2 附姜四逆散方藥解析病少陰“四逆”“虛實夾雜”證時，若只用四逆湯溫陽散寒，則陰樞不利之“實”未除，“四逆”仍存；或單用四逆散解郁則陽氣之“虛”未復(fù)，四末亦不溫。當以和解樞機之“和法”與溫陽化氣之“溫法”雙管齊下，方收陽復(fù)機暢之效，四末溫矣。附姜四逆散取“四逆散”合“四逆湯”之意，具體處方：柴胡10 g，枳實10 g，白芍10 g，附子10 g，干姜10 g，炙甘草10 g。柴、甘、枳、芍之四逆散司調(diào)和陰樞、透邪解郁之職，附、姜、草之四逆湯奏溫陽散寒之效，“和”“溫”并用，是一首溫陽和樞、虛實同治的臨床驗方。

章主任臨證每于少陰病“四逆”證且病機辨為“陽虛樞郁”者，多以附姜四逆散治之，療效頗佳。

4 驗案舉偶

4.1 少陰病“四逆”便秘案鄭某，女，40歲，龍巖市新羅區(qū)人。初診（2018年11月09日）訴反復(fù)排便困難3年余，2~3日1行，質(zhì)可，便時費力，伴手足冰涼，多次于外院治療，效果不佳。刻下：3日未解大便，手足冰冷，怕冷，脘腹脹悶不適，納可寐不佳，小便調(diào)，舌淡苔白膩，脈沉弦。章師診斷為便秘病，少陰證。予附姜四逆散加減治療。具體處方：附子10 g，干姜10 g，柴胡10 g，枳實10 g，白芍10 g，炙甘草10 g 。顆粒劑，7劑，日1劑，分早晚溫服。二診患者訴服藥1劑即排大便，后2日1行，排便較前省力，量中，質(zhì)尚可，手腳冰涼好轉(zhuǎn)，予續(xù)服7劑鞏固療效。電話回訪知其諸癥已愈。

按：此案以附姜四逆散和暢少陰樞機兼以溫陽化氣，附、姜與芍相配溫陽化氣不傷陰。全方溫而不燥，溫陽散寒與理氣并用，使手足回溫的同時真正做到不用一味瀉藥而大便自通。

4.2 少陰病“四逆”腹痛案楊某，男，50歲，已婚，龍巖市永定人。初診（2018年11月16日）時觀其神態(tài)痛苦，手按少腹，極欲弓腰，時不時搓揉雙手。其訴腹痛、四肢冰涼已年余，近日加劇，疼痛甚，手捂少腹可稍緩解，伴痞悶不適，口干喜飲熱水，畏冷，胃口不佳，飯量減少，矢氣少，大便日解1次，偶解稀便，小便不利，舌淡苔白厚，脈細弦。腹診：按之腹軟，左少腹壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊。師斷為腹痛病，屬少陰證，予“附姜四逆散合桂枝加芍藥湯”。處方如下：附子10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，枳實10 g，桂枝10 g，芍藥20 g，生姜10 g，大棗10 g。顆粒劑，3劑，沖服，日1劑，分早晚溫服。二診患者訴少腹疼痛較前明顯減輕，手足回溫，余癥均有好轉(zhuǎn)，偶感乏力。師予上方加紅參、白術(shù)增強健脾之功效，續(xù)服7劑，囑其忌冷飲，宜服熱湯，觀其后效。半年后電話回訪，知其未再發(fā)腹痛。

按：此案易辨虛證，然不僅僅是虛證。其脈細中帶弦，脘腹痞悶少矢氣，亦存在氣機不暢之痹。其痛甚，急當治其標，故予附姜四逆散溫陽散寒、理氣解郁，配合桂枝加芍藥湯緩急止痛，則腹痛得減、四肢厥冷可除。待其痛減，再行補益脾胃之法，徐徐圖之，當可鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

章浩軍主任對運用六經(jīng)辨治內(nèi)科疾病有獨到見解，善于總結(jié)、歸納經(jīng)方精髓，結(jié)合臨床經(jīng)驗靈活化裁經(jīng)方，針對少陰病四逆證往往存在“樞機不利”“陽氣虛衰”二者共存的現(xiàn)象，創(chuàng)新性提出少陰病四逆除“虛證”“實證”外，還存在有“虛實夾雜證”。治療上可和法、溫法并用，取“四逆散”合“四逆湯”之意，組成“附姜四逆散”以和解樞機、溫陽散寒，臨床收效顯著。吾跟師三載，初得章師經(jīng)驗之皮毛，謹以此文總結(jié)一二，盼己能在漫漫中醫(yī)路上不忘初心，上下求索，與諸君共勉。