陳曉虎主任醫(yī)師辨證與辨病相結(jié)合治療早搏經(jīng)驗*

王夢璽，吳晨潔，曹培華，陳曉虎

1南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京210029；2南京中醫(yī)藥大學

早搏是臨床最常見的心律失常［1］，偶發(fā)的早搏一般不產(chǎn)生任何癥狀，但頻發(fā)的早搏不僅會引起心慌、胸悶、乏力等不適，還可能影響心功能、誘發(fā)心肌病、惡性心律失常等，影響患者預后［2-3］。

陳曉虎主任醫(yī)師系江蘇省名中醫(yī)，從事心血管疾病臨床工作30余載，在早搏的臨床治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。陳曉虎主任醫(yī)師認為該病以氣血陰陽虧虛為本，痰、飲、風、火、瘀等實邪為標。臨診時尤其重視辨證與辨病相結(jié)合，將早搏分為功能性早搏和器質(zhì)性疾病所致的早搏。前者多與情志因素有關(guān)，符合“雙心疾病”范疇，治療時強調(diào)形神兼顧、雙心同調(diào)；治療后者時，應在辨證的基礎上，根據(jù)其原發(fā)器質(zhì)性疾病給予針對性的辨病治療，將辨證與辨病有機結(jié)合。余有幸跟師學習，收獲頗豐，現(xiàn)將其早搏經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 功能性早搏

功能性早搏是指不合并其他器質(zhì)性疾病的早搏，多見于年輕患者，與心理因素和自主神經(jīng)功能失調(diào)密切相關(guān)［4］。這類早搏多由患者的焦慮、抑郁、恐懼、煩躁等不良情緒誘發(fā)，又因疾病所引起的癥狀和對疾病缺乏正確的認識而加重。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代已經(jīng)認識到心系疾病與心理之間的關(guān)系，認為心主神明，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心者，君主之官，神明出焉”“心傷則神去”“人憂愁思慮則傷心”［5］。陳曉虎主任醫(yī)師在診治此類患者時重視中醫(yī)學“形神合一”的思想，從肝氣、痰火入手，同時不忘適時給予患者心理疏導，調(diào)其情、安其神、定其悸。

1.1 疏肝解郁陳曉虎主任醫(yī)師認為，諸情志變化之因，首責于心肝二臟，其中最常見的便是肝郁氣滯。肝藏血，主疏泄，且肝為心之母，心脈之血賴肝調(diào)節(jié)，肝氣暢則血液藏瀉有度，氣機調(diào)順，血行流利，心脈之血充盛，故心神得養(yǎng)。相反，若肝郁氣滯則藏血失度，氣機郁滯，血行不利，血脈不充，故心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。正如《薛氏醫(yī)案》中所載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”［6］同時，氣郁日久可化火傷陰而致心神不寧，悸動不安。此類患者常表現(xiàn)為精神抑郁、焦慮、煩躁、善太息、脅肋脹痛等，治療時常選用疏肝解郁安神之品，在柴胡疏肝散合解郁合歡湯基礎上加減應用木香、佛手、香櫞、合歡皮等。若氣郁日久化火，則加用清肝瀉火、養(yǎng)陰柔肝之品，如川楝子、牡丹皮、夏枯草、黃芩、赤芍、白芍等。同時陳曉虎主任醫(yī)師特別強調(diào)，氣為血之帥，肝郁氣滯則血脈運行不暢，故此類患者常常兼見血瘀表現(xiàn)，應在理氣解郁的同時，少予幾味活血藥物，如丹參、川芎、延胡索、桃仁、紅花等，如此，則氣血調(diào)暢，肝氣條達。

1.2 清火化痰陳曉虎主任醫(yī)師認為痰火之邪的產(chǎn)生與精神心理因素密切相關(guān)。情志不舒日久，氣機逆亂，津液不歸正化，則聚而成痰。如《三因極一病證方論》中言：“七情擾亂，郁而生痰。”［7］正如《不居集》曰：“停積痰涎，使人有惕惕不寧之狀，其則心跳欲厥?！保?］此類患者表現(xiàn)為急躁易怒、心煩失眠、口干口苦等，治療時選用清火化痰之品，可在黃連溫膽湯基礎上加減應用礞石、浙貝母、瓜蔞、梔子、連翹、薄荷等。若以痰濕為主，火熱之象不明顯，則以半夏厚樸湯為基礎加減應用桔梗、枳殼、石菖蒲、遠志等，此時黃連和肉桂可同用，以防黃連苦寒太過，損傷脾胃?，F(xiàn)代基礎研究證實，黃連中所含的生物堿成分具有抗心律失常和焦慮、抑郁的多種功能［9-11］。

1.3 心理疏導陳曉虎主任醫(yī)師認為，以藥調(diào)神，屬治標之法，神雖可暫安，恐有復亂之嫌。只有識別患者心病之因，才能從根本上消除情志變化之源。因此，陳曉虎主任醫(yī)師在臨診時十分重視傾聽患者訴說，了解患者心中所苦，予以心理疏導，同時耐心向患者解釋早搏的疾病特點和預后，消除患者的疑慮和恐懼。如此，則心病之源得除，神自安，悸自止。

2 器質(zhì)性疾病所致早搏

相關(guān)研究［12-14］已經(jīng)證實，器質(zhì)性疾病所致的早搏是由自身基礎的器質(zhì)性疾病所致，常見的有冠心病、高血壓病、心力衰竭等。此時若僅從患者的臨床表現(xiàn)和心悸病的中醫(yī)病因病機分析，很難與原發(fā)的器質(zhì)性疾病建立聯(lián)系。陳曉虎主任醫(yī)師認為，中醫(yī)雖以辨證論治為靈魂，但不能拘泥于證而忽視病。中醫(yī)學早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)確立了辨病論治的原則，東漢醫(yī)圣張仲景更是提出了“病為綱、證為目”的理論，并在辨病基礎上辨證論治的理論體系。在現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展的今天，辨病則得更為重要，有些疾病的臨床表現(xiàn)并不能反映疾病的本質(zhì)，有些疾病甚至沒有明顯的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)“無證可辨”的情況。這時，應當充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學在微觀病理生理方面的優(yōu)勢，才能做到中西醫(yī)優(yōu)勢互補，取得最佳的臨床效果。

2.1 冠心病早搏冠心病歸屬中醫(yī)學“胸痹病”范疇，病因有寒凝、氣滯、痰結(jié)等。但無論何種病因，最終均是發(fā)為胸痹，故其核心病機為血瘀。如《素問·痹論篇》中載：“心痹者，脈不通，痛則不通，通則不痛。”瘀血痹阻心脈日久則脈道不通，新血不生，心神失養(yǎng)，神無所主，心中悸動不止。此時，單純運用安神定悸等法恐難以奏效，需以活血化瘀為主。如《醫(yī)林改錯·卷上》云：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀湯）百發(fā)百中?！保?5］現(xiàn)代研究同樣證實，冠心病引起的心肌缺血會導致心肌Ito電流增大，跨壁復極離散度增加，心肌復極不均一，是產(chǎn)生室性早搏的主要機制［12］。陳曉虎主任醫(yī)師認為此類早搏根本病機為瘀血，只有化瘀血、通心脈，方可安神定悸。治療時以自擬方抗栓1號（黃芪、黃精、蘇木、紅花、水蛭）為基礎，加減應用丹參、川芎、當歸、桃仁、赤芍、牛膝、牡丹皮、延胡索等?，F(xiàn)代藥理學研究［16-18］同樣證實，活血類中藥，如延胡索、丹參的提取物能通過干預心肌Na+-K+-ATP酶等來發(fā)揮抗心律失常作用。

2.2 高血壓早搏高血壓病可根據(jù)癥狀特點歸為中醫(yī)學“眩暈病”范疇，歷代醫(yī)家均從“諸風掉眩，皆屬于肝”立論，認為高血壓病的核心病機為肝之陽氣亢逆，變生內(nèi)風。風邪傷人，易襲陽位，心居上焦為五臟陽中之陽，故肝風可上擾于心，使心中跳動不安，心神悸動不寧。同時，肝陽亢盛可生內(nèi)火，火熱上擾心神則躁動不安，風火相搏，發(fā)為心悸。如《諸病源候論·風病諸候》所載：“風邪傳于心，則驚不自安，驚不已，則悸動不定?！保?9］現(xiàn)代研究［13］證實，高血壓所致的心臟重構(gòu)，影響心肌細胞電活動的傳導與興奮恢復，導致早搏。陳曉虎主任醫(yī)師認為，治療此類早搏應以平肝潛陽熄風為主，在天麻鉤藤飲的基礎上，加減應用潼白蒺藜、赭石、珍珠母、僵蠶、羚羊角等，輔以當歸、生地黃、赤芍、白芍養(yǎng)陰柔肝。若兼有脾虛濕盛，風痰上擾清竅，則合用半夏白術(shù)天麻湯?，F(xiàn)代藥理研究［20］同樣發(fā)現(xiàn)，平肝熄風藥鉤藤的提取物鉤藤堿具有抗心律失常作用，其機制可能與抑制瞬間外向K+電流和延遲整流K+通道有關(guān)。

2.3 心力衰竭早搏心力衰竭臨床表現(xiàn)為活動耐量下降、氣喘乏力、水腫等。中醫(yī)學認為，心衰的核心病機為陽氣不足，水飲瘀血停聚，痹阻心脈。如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。［21］”陽氣不足，蒸騰氣化功能失司，津液不歸正化則停聚為水飲；水飲阻滯氣機，蒙蔽心神，則精神逆亂，悸動不止。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“凡食少飲多，水停心下。甚者驚悸，微者短氣?！保?1］血得寒則凝，得熱則行，心陽不足，溫煦無權(quán)，易凝滯為瘀。同時，心氣根于心陽，心陽不足則心氣亦不足，無力推動血脈運行則易停滯為瘀。最終致心脈痹阻，心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸。如《證治匯補·胸膈門》中言：“有陽氣內(nèi)虛，心下空豁，狀若驚悸?！保?2］現(xiàn)代研究［14］發(fā)現(xiàn)，心衰影響L型鈣電流密度和空間分布重構(gòu)，降低肌漿網(wǎng)鈣容量，減小Ito、Ik電流、損傷ATP敏感鉀通道，增大INa，L電流，激活β-腎上腺素受體等電生理重構(gòu)機制而誘發(fā)室性心律失常。陳曉虎主任醫(yī)師認為，治療此類早搏的關(guān)鍵在于糾正陽氣虧虛和瘀水互結(jié)，常以本院院內(nèi)制劑強心合劑（黃芪、附子、黨參、麥冬、車前草、丹參、葶藶子）為基礎方，酌情加減。偏于陽虛則加用桂枝、肉桂、干姜等；偏于氣虛則加大黃芪、黨參的用量，或可炙黃芪、生黃芪同用；水飲偏盛者可加用澤蘭、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)等；偏于血瘀者可加用黃精、蘇木、紅花、水蛭、當歸、川芎、桃仁等。陳曉虎主任醫(yī)師特別強調(diào)，由于心衰時多用利水藥和大辛大熱的溫陽益氣藥，常常會耗傷陰液，故主張酌情加用麥冬、生地黃、沙參、石斛、玉竹等，以防傷陰太過。藥理研究證實，益氣類和溫陽類中藥，如黃芪、附子的活性成分具有抗心律失常作用，機制復雜，涉及多靶點［23-24］。

3 滋陰、養(yǎng)血、安神貫穿始終

心悸為病，總有心中悸動不安，心神不寧的表現(xiàn)。而心主神明的功能以陰血為基礎，若陰血不足，一方面可致心神失去濡養(yǎng)而悸動不安，另一方面可致心陽失去制約，亢逆化火，擾動心神。如《景岳全書·怔忡驚恐》中言：“怔忡之病，心胸筑筑振動，惶惶惕惕……此證惟陰虛勞損之人乃有也。”［23］又如《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”［24］陳曉虎主任醫(yī)師認為，陰血不足、心神失養(yǎng)這一病機常見于各類早搏患者，故主張以滋陰養(yǎng)血安神治法貫穿治療始終，常用藥物有五味子、酸棗仁、柏子仁、遠志、茯神、麥冬、百合、磁石、龍骨、牡蠣、夜交藤等。腎為先天之本，人體陰精之根，五臟六腑之陰皆需腎中之元陰滋養(yǎng)，若腎陰不足，五臟六腑失養(yǎng)，心陰必不足；脾為后天之本，氣血生化之源，若脾虛不運，則生化乏源，心血必不足。故陳曉虎主任醫(yī)師強調(diào)滋心陰、養(yǎng)心血時，不能忽視脾腎二臟，只有脾氣盛、腎陰足，才能源源不斷充養(yǎng)心之陰血。常用茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥、薏苡仁等藥益氣健脾滲濕，生熟地黃、當歸、枸杞子、山萸肉等藥滋補腎陰精血，并認為腎陰不足尤其多見于中老年女性，對于這類患者，當用女貞子、墨旱蓮，以求補腎寧心。

4 典型病例

案患者，女，51歲，以“心慌、頭暈間歇性發(fā)作1月”為主訴，于2019年5月17日初診。患者自訴：近1月心慌、頭暈反復發(fā)作，多于心情煩躁時出現(xiàn)，無胸悶胸痛等不適，初起發(fā)作頻率及程度均較輕，未予重視。后自覺程度逐漸加重，發(fā)作頻率逐漸增多，于2周前至當?shù)蒯t(yī)院就診，查動態(tài)心電圖示：室性早搏2371次，房性早搏35次。超聲心動圖示：二尖瓣輕度反流。予琥珀酸美托洛爾緩釋片口服2周后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊呒韧懈哐獕翰〔∈?年，平素服用苯磺酸氨氯地平片，血壓控制情況不詳?？滔拢盒幕蓬^暈，乏力口干，自汗盜汗，焦慮煩躁，納可，夜寐欠安，多夢易醒，二便調(diào)。查體：血壓144/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率62次/分，心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：室性早搏、高血壓病。中醫(yī)診斷：心悸病，肝陽上亢證。治以平肝潛陽，解郁安神。藥物組成：天麻10 g，鉤藤20 g，牛膝10 g，生地黃10 g，潼蒺藜10 g，白蒺藜10 g，合歡花6 g，合歡皮20 g，百合20 g，甘松10 g，紫草20 g，茯苓15 g，茯神15 g，木香6 g，郁金10 g，佛手10 g，黃連5 g，肉桂2 g，酸棗仁30 g。14劑，每日1劑，水煎分服。陳曉虎主任醫(yī)師同時向患者耐心解釋病情，告知早搏一般預后良好，且與情緒有關(guān)，囑放松心情，無需過度擔憂。

2019年5月31日二診?；颊咦栽V：心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度亦有所減輕，已無頭暈、自汗，仍有寐差、口干、乏力、盜汗、輕度焦慮煩躁，血壓：132/82 mm Hg。調(diào)整治法以益氣養(yǎng)陰、解郁安神為主，原方去天麻、鉤藤、牛膝、生地黃、潼蒺藜、白蒺藜、加炙黃芪10 g、當歸10 g、麥冬10 g，五味子10 g，珍珠母15 g，夜交藤20 g，繼服14劑。

2019年6月14日三診?；颊咦栽V：心慌、寐差、口干、盜汗諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，且心情舒暢。原方繼服14劑，鞏固療效，不適隨診。

按患者是中年女性，有高血壓病史多年，結(jié)合臨床表現(xiàn)和舌脈，認為患者的基本病機是肝陽上亢，兼有肝郁氣滯、心神不寧，治以平肝潛陽為主，輔以解郁安神。方中天麻、鉤藤、潼白蒺藜共奏平肝潛陽熄風之功，兼有降血壓之用；合歡花、合歡皮、木香、郁金、佛手等疏肝解郁之品與黃連配伍使用，可清心火、舒肝郁，肝心同治，緩解焦慮煩躁等不良情緒；患者無明顯熱象，故稍予肉桂以防黃連苦寒傷中；百合、酸棗仁寧心安神、改善睡眠。結(jié)合現(xiàn)代藥理學，加用具有抗心律失常作用的甘松、紫草，以增強全方寧心定悸之功。二診時患者肝陽上亢的表現(xiàn)已不明顯，而以氣陰兩虛為主，故去平肝潛陽之品，加黃芪、當歸、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)陰的珍珠母、夜交藤與酸棗仁、百合合用，加強安神定悸、助睡眠、抗焦慮之功。

5 小結(jié)

陳曉虎主任醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗，在治療早搏的過程中以滋陰養(yǎng)血安神為本，重視辨證與辨病相結(jié)合，以病為綱，隨證加減，謹守病機，靈活施治，形成了一套獨具特色的診療思路，臨床應用，屢獲良效。