損傷控制理論在骨盆骨折患者中的應用進展

饒福濤，曾詩晨

(宜賓市第二人民醫(yī)院 四川大學華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院急診科，四川 宜賓 644000)

骨盆骨折是常見骨折類型，患者全身器官組織受損較嚴重，多合并不同程度的多發(fā)損傷，約占全身骨折的3.3%，其中接近25%的患者伴多發(fā)傷[1-2]。不穩(wěn)定骨盆骨折是骨折程度較嚴重的骨折類型，主要因擠壓、前后垂直剪切、側方等外力造成骨盆不穩(wěn)定，這類骨折病情嚴重且復雜，患者常合并腹部、頭胸部等損傷，病死率較單純骨盆骨折患者高，患者的這種高病死率主要與早期致命性出血及晚期多器官功能障礙綜合征有關[3-4]。手術是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的主要手段，但對部分患者的早期評估結果顯示，手術可能加重骨折損傷程度，此時如何在降低患者病死風險的前提下，獲得合理救治及預后改善是骨科醫(yī)師面臨的棘手問題[5]。Stone等[6]在1983年首次提出了損傷控制外科理論，并將其用于骨外科臨床。損傷控制理論是指在嚴重創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷早期，盡可能快速地幫助其維持內環(huán)境穩(wěn)定，進一步控制損傷的發(fā)展，待損傷情況或病情基本穩(wěn)定后，再根據具體情況制訂合適的分期手術治療方案，以確保原來可能無法經手術救治且病死風險極高的危重患者得到理想救治，從而挽救其生命[7-9]?，F已證實，損傷控制理論可控制早期無法手術嚴重骨盆骨折患者損傷的進一步發(fā)展，并可為后期分期手術的實施創(chuàng)造條件[10]?，F就損傷控制理論用于骨盆骨折的適應證、康復措施等予以綜述。

1 骨盆骨折患者損傷控制理論救治適應證

損傷控制理論最早主要用于對創(chuàng)傷患者的早期救治，指避免嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生的一系列病理生理改變進一步發(fā)展的重要手段[11]。外科手術的目的是降低病死率、挽救生命、提高患者治療后生存質量，而非追求手術的理想主義與完美操作，骨盆骨折發(fā)生后，患者生理狀態(tài)多呈持續(xù)性惡化，出現“凝血障礙、代謝性酸中毒、低體溫”等，臨床稱為致死三聯征，若此時行手術治療，常導致患者二次損傷，加速患者死亡[12-13]。因此，可首先采用損傷控制理論干預早期伴致死三聯征的骨盆骨折患者，待患者病情穩(wěn)定并符合手術適應證后，再開展手術治療。但并不是全部骨盆骨折患者均適合損傷控制理論進行救治，其適應證主要包括凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等。

1.1凝血功能障礙 重度創(chuàng)傷患者早期常伴不同程度的凝血功能異?；蛘系K，稱為創(chuàng)傷性凝血病。創(chuàng)傷性凝血病約占全部急診危重患者的40%，可誘發(fā)嚴重大出血，這類患者病死風險較其他患者至少增加20%，是嚴重創(chuàng)傷患者早期干預的關鍵[14]。研究指出，創(chuàng)傷性凝血病多因機體抗凝系統與凝血系統部分功能失衡導致，隨著病情的進展，諸多炎癥介質及其他細胞因子參與，可能引起凝血功能障礙[15-16]。此外，機體長時間的低體溫狀態(tài)會加重凝血功能障礙。研究顯示，若治療期間嚴重創(chuàng)傷患者體溫過低，其血漿血栓素水平將顯著降低，進而使絲氨酸酯酶活性降低，誘發(fā)血小板功能障礙，進一步影響凝血功能[17]。骨盆骨折患者術中一旦發(fā)生凝血功能障礙，將導致大量出血，需要給予輸血和輸液治療；輸血和輸液治療期間，稀釋反應引起的血小板因子減少以及體溫過低將加重凝血功能障礙[18]。此外，低體溫還將影響血小板表面膜糖蛋白復合體的結合，抑制血小板活化與聚集，繼而導致彌散性出血的發(fā)生[19]?？梢姡囟葎?chuàng)傷患者不適合早期手術治療，應首先控制凝血功能障礙，以降低大出血導致的手術風險。

1.2低體溫 低體溫指患者機體中心體溫不足35 ℃[20]。由于機體損傷后產能減少、術中熱量大量丟失，加之術中輸血、輸液等低溫液體的輸入，術中患者極易出現低體溫的不良情況，多數醫(yī)務工作者術中常忽視患者機體的保溫護理，無法及時對傷口沖洗與靜脈輸注液體加溫，極易導致危重患者低溫情況的發(fā)生。低體溫的發(fā)生會導致凝血功能障礙、心排血量減少，造成全身細胞及組織代謝異常，誘發(fā)心律失常，同時還會導致氧離曲線向左偏移，使組織間氧釋放量減少[21-22]。針對存在低體溫的骨盆骨折患者，應及時終止手術并對其進行損傷控制處理，如感染傷口僅使用沖洗套管引流、出血傷口暫使用無菌紗布填墊壓迫止血，待患者生命體征平穩(wěn)，無低體溫或無低體溫風險后，擇期行手術治療，這樣可以避免早期實施手術導致的術中熱量丟失，減少低體溫發(fā)生，從而改善凝血，幫助手術的順利進行，對提高手術實施的成功率有積極意義。

1.3代謝性酸中毒 部分嚴重骨盆骨折患者術中可因失血過多發(fā)生失血性休克，為了糾正休克常輸注大量的晶體液與庫存血，但可能導致代謝性酸中毒發(fā)生。酸中毒可從多方面影響患者機體的凝血過程，研究發(fā)現，氫離子濃度會影響凝血活性因子，若pH值低于7.0，凝血因子及其復合物的活性降低，繼而引發(fā)出血，此時即使給患者輸注凝血因子，療效也不理想[23-24]。因此，早期評估并預防骨盆骨折患者的代謝性酸中毒較早期治療更關鍵，此時需要根據患者的具體情況制訂合理的損傷控制措施。

由此可見，凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒三者在嚴重骨盆骨折患者外科治療過程中可相互促進、相互影響，若早期未及時進行干預糾正，將導致多器官功能衰竭、患者死亡等不良后果，故對于嚴重骨盆骨折患者，應早期行合理的損傷控制性外科干預。

2 骨盆骨折后損傷控制的具體實施措施

嚴重創(chuàng)傷患者或合并其他嚴重并發(fā)癥的危重癥患者，常因手術部位疼痛刺激及炎癥細胞因子的釋放，導致細胞因子平衡被破壞，患者常伴劇烈的應激反應，而重度骨盆骨折患者主要由嚴重暴力打擊導致，具有病程短、病情急等特點，患者圍手術期應激反應更強烈[25-26]。損傷控制理論以減輕患者手術創(chuàng)傷及應激反應為首要目的，通過一系列合理干預措施加快患者術后康復，將損傷控制理論用于骨盆骨折患者圍手術期的主要措施有手術方式、控制大出血、術前準備、預防低體溫、術中麻醉術后鎮(zhèn)痛、重癥監(jiān)護病房復蘇治療、術后干預等。

2.1手術方式 減輕患者圍手術期應激反應是損傷控制理論的核心，主要在圍手術期進行干預，尤其以術中環(huán)節(jié)為核心。骨盆骨折是嚴重創(chuàng)傷類型，常伴內環(huán)境紊亂，伴或不伴低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙，對于此類患者，既往多提倡盡早行手術治療，且手術類型為確定性手術，這種早期確定性手術的實施必然會加重患者的繼發(fā)性損傷，為了減少確定性手術實施帶來的不必要的創(chuàng)傷，臨床多提倡實施微創(chuàng)手術治療[27]。首先應盡可能明確骨折部位、縮小術中切口、避免術中暴力牽拉器官，以達到微創(chuàng)的目的，這里所說的微創(chuàng)并不僅僅是切口長度的縮短，還包括盡量減少各項操作對患者內環(huán)境的破壞、確保不加重患者全身炎癥反應及應激反應程度，以使患者得到最佳獲益；而針對部分合并其他生理功能紊亂而無法行早期確定性手術治療的骨折患者，多建議先開展早期簡化手術治療，待簡化手術且患者各項生命體征平穩(wěn)并符合手術適應證后，再擇期實施二期或三期確定性手術治療，以確保治療的安全性及有效性[28-29]。結合各項研究結果對骨盆骨折患者手術階段進行劃分：第一階段主要為簡化手術，為了控制并避免致命性大出血的發(fā)生，此時可以僅實施臨床外固定手術治療[30]；第二階段主要為重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)內復蘇治療，待患者病情穩(wěn)定后可開展確定性手術治療，但其安全可靠性仍存在爭議[31]?？梢?，待患者病情穩(wěn)定后再行確定性手術相對安全。

2.2控制大出血 骨盆骨折，特別是不穩(wěn)定骨盆骨折患者的骨盆容積較穩(wěn)定性骨折患者有一定程度的增加。正常情況下，骨盆環(huán)境為封閉環(huán)境，一旦骨折發(fā)生，極易出現負壓環(huán)境，此時行手術治療可能會增加盆腔出血，加大止血難度，部分患者的出血量甚至無法依靠補液和輸血控制，危及患者生命安全[32]。不穩(wěn)定骨盆骨折的出血主要源于盆腔小血管大量破裂或骨盆壁靜脈叢大量撕裂，因骨盆壁靜脈沒有靜脈瓣，故可引起較穩(wěn)定型骨折更難控制的大出血[33-34]。低血容量休克是不穩(wěn)定型骨盆骨折主要、常見且危重的并發(fā)癥，為了避免休克的發(fā)生，既往多認為補充足夠血容量可以止血，對于開放性創(chuàng)傷可暫時行壓迫包扎，視患者情況適量補液或輸血，盡可能保證其血容量充足，以保證各主要臟器與組織的血液灌注，改善各臟器組織的缺氧，達到減少出血的目的；此外，院前還可使用骨盆帶暫行骨折外固定，能夠暫時減少盆腔擴張，并可減少再骨折與骨折錯位以及出血等不良情況的發(fā)生[35-36]。

2.3預防低體溫 核心體溫正常是維持機體正常生理功能的基礎，而骨盆骨折嚴重創(chuàng)傷患者在圍手術期常存在低體溫的情況，可能與圍手術期麻醉、手術室低溫環(huán)境、手術中輸液或輸血、患者個人體質等原因有關[37]。低體溫對圍手術期骨盆骨折患者預后的影響包括：①增加切口感染風險，術中低體溫引發(fā)寒戰(zhàn)，組織耗氧量增加，血紅蛋白親和力升高，此時臟器、組織等處于缺氧狀態(tài)，中性粒細胞吞噬功能下降，免疫系統功能進一步抑制，切口感染風險增加[38]。②引起凝血功能障礙，低體溫時凝血因子活性降低，血小板數量減少，凝血功能明顯減弱，導致術中出血增加，此時為了維持正常血液循環(huán)常需輸血(庫存血)，庫存血輸注進一步低體溫，形成惡性循環(huán)[39]。③蘇醒延遲，低體溫導致機體耗氧量增加、基礎代謝率降低，影響體內麻醉藥物代謝，導致蘇醒時間延長，甚至可能引起麻醉藥物的不良反應，降低麻醉操作的安全性。

對于圍手術期骨盆骨折患者，預防低體溫比治療低體溫更關鍵，可早期給予損傷控制理論干預，推薦措施包括：①術前預保溫，調控室內溫度在24～26 ℃，調控室內濕度在50%～60%，尤其是冬季，術前應預先對室溫與濕度進行調節(jié)，避免患者術中體溫丟失；②術中使用無菌手術薄膜覆蓋手術切口，以減少切口周圍暴露皮膚的熱度丟失，同時避免濕冷輔料對皮膚的冷刺激；③術中可使用經加熱0.9%氯化鈉溶液(38 ℃)浸泡的紗布止血并覆蓋腸管，但需及時更換紗布，以保證所用紗布溫度維持在38 ℃左右，同時使用溫熱0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔及切口，以減少術中體溫流失；④術中輸注溫度適宜的液體藥物與血制品[40-41]。目前，嚴重創(chuàng)傷患者圍手術期低體溫防治已被列入損傷控制理論中，圍手術期低體溫預防是綜合性干預措施，需要麻醉醫(yī)師、手術室護士、手術醫(yī)師等的共同合作，目的是避免患者術后延遲復蘇，減少相關并發(fā)癥發(fā)生，增加手術安全性。

2.4ICU內的復蘇治療 骨盆骨折患者多需要在術后接受ICU內復蘇治療，包括凝血病治療、及時糾正低體溫和酸中毒等，同時處理患者合并的大失血、脊柱骨折等引起的通氣障礙及血流動力學紊亂等；其次，還需要糾正患者存在的凝血功能紊亂，并進行通氣支持治療與復溫干預，糾正電解質紊亂、酸中毒等情況，促進患者正常生理學狀態(tài)的逐漸恢復[42]。但需要注意的是，患者圍手術期補液量現仍存在爭議，補液過多會增加患者術后肺水腫及死亡的發(fā)生風險，且上述不良預后均與補液量增加導致的肺水腫、肺炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥有關；此外，手術的刺激會引發(fā)全身炎癥反應，患者毛細血管的通透性增加，引起組織水腫甚至腸道水腫，不利于術后腸功能恢復[43-44]?？梢?，應根據術后ICU復蘇治療期間骨盆骨折患者的具體情況控制補液量，盡可能采取限制性補液，以減少并發(fā)癥，促進術后腸道功能恢復，從而縮短住院時間、降低住院費用。但有醫(yī)師對限制補液提出質疑，認為限制補液不利于維持容量不足與液體治療之間的平衡，可能無法滿足部分患者的實際容量需求，出現組織灌注降低，預期效果欠佳。有學者提出了目標導向液體治療的方案，即以血流動力學或容量狀態(tài)優(yōu)化作為最終目標的補液方案，通過無創(chuàng)或有創(chuàng)的方式動態(tài)監(jiān)測患者ICU復蘇治療期間的血流動力學狀態(tài)，以利于藥物選擇[45-46]。但在實際應用中，該方案對儀器要求高，且費用較高，對于多數受醫(yī)療條件或經濟條件限制的患者并不適用?？梢?，在骨盆骨折術后ICU復蘇治療的損傷控制理論中，采用何種補液方式仍需進一步深入研究。

3 小 結

損傷控制理論在骨科擇期手術中的應用已相對成熟，但在骨盆骨折，尤其是不穩(wěn)定型重度骨盆骨折中應用的報道較少。損傷控制理論是一種需要多學科的協同診治模式，其中每個關鍵環(huán)節(jié)得缺少將影響到多項措施的正常開展。早期損傷控制干預極為關鍵，可以為未來手術的開展創(chuàng)造條件。越來越多的骨科醫(yī)師認為，損傷控制干預措施對于提高重度骨盆骨折或不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的生存率以及改善其生存質量具有重要意義。對于生理功能較差患者，即使順利實施首次確定性手術，術后相關并發(fā)癥也會威脅患者生命安全，在我國由于受到國內醫(yī)療資源、地方醫(yī)院設備、醫(yī)護人員技術等因素影響，目前損傷控制理論尚未廣泛用于骨盆骨折的治療。