羅哌卡因陰莖神經(jīng)阻滯與利多卡因乳膏涂抹在全麻小兒包皮手術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

周慧芬 羅有鈺 王欣 王在盛

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因 陰莖神經(jīng)阻滯 利多卡因乳膏 小兒包皮手術(shù)

[Abstract] Objective： To compare and analyze the effect of Ropivacaine penile nerve block and Lidocaine Cream applied in general anesthesia for pediatric prepuce surgery. Method： A total of 90 children who underwent preserve the peritoneum intact with prepuce plate resection from July 2020 to February 2021 were selected， and they were divided into group A and group B according to the random software grouping method， 45 cases in each group. Group A was given penile nerve block with Ropivacaine and group B was given Lidocaine Cream. Blood pressure， heart rate， PAED scores， FACES scores， surgical time， exit time， dosage of Propofol and Reifentanil， postoperative penile root edema and dysuria were compared between two groups. Result： When entering the operating room， at the beginning of surgery， at the end of surgery and when leaving the operating room， there were significant differences in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate fluctuated between two groups （P<0.05）. There were no significant differences in the fluctuation of systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate between two groups （P>0.05）. 5， 10 and 15 min after surgery， the PAED scores of group A were lower than those of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. 20 min after surgery， FACES score of group A was lower than that of group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The exit time of group A was shorter than that of group B， and the dosage of Propofol and Remifentanil were less than those of the group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in surgical time between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidences of penile root edema and dysuria between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of penile nerve block with ropivacaine in pediatric prepuce surgery can relieve postoperative pain， reduce the occurrence of awakening and agitation， and reduce the dosage of anesthetic drugs， it is more safe and reliable， and worthy of promotion.

[Key words] Ropivacaine Penile nerve block Lidocaine Cream Pediatric prepuce surgery

First-author’s address： Zhongshan Guzhen People’s Hospital， Zhongshan 528421， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.013

小兒包皮手術(shù)是臨床小兒外科常見的手術(shù)，包皮套扎術(shù)是常用的治療術(shù)式，手術(shù)耗時短，常以利多卡因局部浸潤麻醉，而后采用利多卡因乳膏在根部涂抹以緩解因局部浸潤麻醉引起的疼痛，但患兒容易產(chǎn)生恐懼、害怕的心理，難以配合麻醉與手術(shù)進(jìn)行，影響局部浸潤麻醉效果[1-2]。目前臨床上主要推薦采用完整保留肉膜的包皮內(nèi)外板切除術(shù)治療小兒包皮過長，該術(shù)式手術(shù)時間較長，難以滿足需求[3-4]。因此，本研究探討了羅哌卡因陰莖神經(jīng)阻滯與利多卡因乳膏涂抹在全麻小兒包皮手術(shù)的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年7月-2021年2月90例擇期行包皮完整保留肉膜的包皮內(nèi)外板切除術(shù)治療的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡5～10歲;（2）ASAⅠ、Ⅱ級;（3）BMI 15.5～17.0 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性疾病、急性上呼吸道感染、困難氣道及其他喉罩全麻禁忌證;（2）合并先天性生殖器異常;（3）合并心、肝、腎功能異?；純?（4）合并凝血功能障礙、精神障礙。使用隨機(jī)軟件分組法，隨機(jī)產(chǎn)生數(shù)字“0”和“1”，分配給研究對象，“0”為A組，實(shí)施羅哌卡因陰莖根部神經(jīng)阻滯;“1”為B組，使用利多卡因乳膏涂抹，各45例。本研究開展前經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，家屬自愿同意入組研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前病房建立靜脈通道，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。兩組患兒均采用喉罩全身麻醉，術(shù)前15 min靜脈推注0.01 mg/kg阿托品注射液（生產(chǎn)廠家：海南潤弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020324，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg），誘導(dǎo)前面罩吸氧，靜脈推注丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL︰200 mg）3 mg/kg，靜脈推注枸櫞酸芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）2 μg/kg，待患兒睫毛反射消失后，開放氣道行面罩正壓通氣，氧流量調(diào)至4 L/min，七氟醚揮發(fā)罐調(diào)至4%，2 min后置入喉罩，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，RR維持在14～16次/min，VT 8～10 mL/kg，呼末維持在35～45 mmHg。

A組予0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183151，規(guī)格：10 mL︰50 mg）5 mL在陰莖根部12點(diǎn)、6點(diǎn)方向皮下筋膜內(nèi)行局部神經(jīng)阻滯。B組患兒則于術(shù)前1 h陰莖根部均勻涂抹一層利多卡因乳膏（生產(chǎn)廠家：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg）約2 g，后用紗塊密封覆蓋。兩組患兒術(shù)中均采取丙泊酚和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）持續(xù)泵注維持，使患兒的心率、血壓在麻醉前的±20%之間波動，術(shù)畢前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后兩組均靜脈推注曲馬多注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033336，規(guī)格：2 mL︰100 mg）2 mg/kg行基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患兒進(jìn)入手術(shù)室時、手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束時、出手術(shù)室時的BP、HR。（2）比較兩組術(shù)后5、10、15 min的蘇醒躁動評分及術(shù)后20 min的疼痛評分[5-6]。PAED評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。采用臉譜疼痛程度評估量表（FACES）評估患兒疼痛，0～10分，0分表示無痛，10分表示達(dá)到忍受疼痛的邊緣[7]。（3）比較兩組手術(shù)指標(biāo)。包括患兒手術(shù)時間、出室時間（術(shù)畢至出麻醉恢復(fù)室時間）、丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量。（4）比較兩組術(shù)后4 h陰莖根部水腫和排尿困難發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。重復(fù)測量設(shè)計的計量資料采用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組各時間點(diǎn)血壓、心率指標(biāo)比較 兩組進(jìn)入手術(shù)室時、手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束時、出手術(shù)室時收縮壓、舒張壓、心率均有波動，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組收縮壓、舒張壓、心率波動比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后PAED評分及FACES評分比較 術(shù)后5、10、15 min，A組PAED評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后20 min，A組FACES評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組手術(shù)時間、出室時間及丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量比較 A組出室時間短于B組，丙泊酚和瑞芬太尼使用劑量均少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組術(shù)后陰莖根部水腫和排尿困難發(fā)生情況比較 兩組陰莖根部水腫和排尿困難發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.237、0.763，P>0.05），見表6。

3 討論

包皮過長若不能及時切除極易導(dǎo)致生殖器發(fā)育異常，尤其是生殖器短小，手術(shù)的最佳年齡是6～10歲，但是小兒容易對手術(shù)充滿恐懼感，手術(shù)過程中會產(chǎn)生緊張、焦慮、躁動等不良情緒，難以配合進(jìn)行局部麻醉，而小兒包皮手術(shù)要求麻醉蘇醒平穩(wěn)，因此單純的局部浸潤麻醉很難滿足手術(shù)要求[8-9]。秉持醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的精神，給小兒提供舒適、無痛、安全的診療過程，以全身麻醉為基礎(chǔ)的復(fù)合麻醉方式無疑是最佳的選擇。

復(fù)方利多卡因乳膏是臨床上常用的表面麻醉藥物，被廣泛用于臨床耗時較短的日間手術(shù)[10]。復(fù)方利多卡因乳膏涂于皮膚表面后釋放大量的利多卡因、丙胺卡因麻醉成分，不斷滲透到外皮層及深度6 mm以上的皮下層，阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生、傳導(dǎo)的離子流，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、局部麻醉痛覺感受器和神經(jīng)末梢，術(shù)后不良反應(yīng)少，吸收時間長達(dá)5 h，涂抹皮膚1 h后才能發(fā)揮作用，可以術(shù)前在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下家長提前涂抹，年齡較大的患兒也可以自行涂抹，整個過程無任何痛感[11]。但是該方法麻醉可控性差，藥物涂抹初期皮膚會產(chǎn)生燒灼感、瘙癢感，局部反應(yīng)較大，增加水腫、血紅蛋白異常上升的風(fēng)險[12-13]。

骶叢陰部神經(jīng)之一的會陰神經(jīng)是支配陰莖和陰囊周圍皮膚感覺的主要神經(jīng)，分布在會陰部肌肉、陰莖頭及尿道遠(yuǎn)端，陰囊前部、恥骨聯(lián)合部位的皮膚感覺由髂骨神經(jīng)叢支配，陰莖背側(cè)神經(jīng)主要支配陰莖皮膚、包皮、陰莖頭部的神經(jīng)感覺，因此陰莖神經(jīng)阻滯是符合解剖學(xué)基礎(chǔ)的[14]。陰莖神經(jīng)叢會陰部發(fā)出，淺隙走形至陰莖背側(cè)根部，由恥骨聯(lián)合下方兩點(diǎn)和十點(diǎn)位置沿陰莖長軸背側(cè)向陰莖頭延伸，為臨床上穿刺點(diǎn)的選擇提供幫助[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯和利多卡因乳膏局部涂抹的患兒在進(jìn)入手術(shù)室時、手術(shù)開始時、手術(shù)結(jié)束時、出手術(shù)室時收縮壓、舒張壓、心率均有波動（P<0.05），兩組收縮壓、舒張壓、心率波動比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯與利多卡因乳膏涂抹對于患兒血壓、心率等生命體征的影響相當(dāng)，本研究采用的是羅哌卡因陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯，屬于長效酰胺類局部麻醉藥物，僅4 min即可起效，作用時間長達(dá)6 h，對于患兒的神經(jīng)系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)等影響較小，并且羅哌卡因陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯的患兒丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量減少，根部水腫及排尿困難發(fā)生率較低，與利多卡因乳膏麻醉的患兒相比未顯著增加，表明羅哌卡因陰莖神經(jīng)麻醉應(yīng)用小兒包皮手術(shù)可減少麻醉藥物的使用劑量，安全性高，低劑量浸潤麻醉復(fù)合全麻應(yīng)用于包皮手術(shù)的原則，在延長麻醉時間的同時緩解患兒術(shù)中及術(shù)后的疼痛，確保麻醉的安全性[17-18]。

麻醉蘇醒躁動（EA）是臨床上全身麻醉常見的并發(fā)癥，約有18%的患兒全身麻醉后出現(xiàn)EA，并且全身麻醉藥物可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成抑制，導(dǎo)致五羥色胺、多巴胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)失衡，患兒容易出現(xiàn)幻覺、妄想甚至極度掙扎，部分患兒術(shù)后還會出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，若不及時干預(yù)，則會對小兒產(chǎn)生不良心理刺激，增加家長及醫(yī)護(hù)人員術(shù)后護(hù)理的難度，并對小兒造成傷害[19-21]。本研究中，術(shù)后5、10、15 min，A組PAED評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后20 min，A組FACES評分低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明羅哌卡因陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯應(yīng)用于包皮手術(shù)患兒可減輕患兒術(shù)后蘇醒躁動癥狀，緩解患兒術(shù)后疼痛，這是由于羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類，皮下浸潤阻滯作用時間是利多卡因的2倍，在開始切皮前即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，且能夠作用于整個手術(shù)過程，鎮(zhèn)痛效果延長到全麻蘇醒期，有效緩解患兒術(shù)后疼痛和EA的發(fā)生，效果優(yōu)于利多卡因乳膏涂抹陰莖麻醉。

綜上所述，羅哌卡因陰莖神經(jīng)阻滯應(yīng)用于小兒包皮手術(shù)可緩解患兒術(shù)后疼痛，減少蘇醒躁動發(fā)生和麻醉藥物的使用劑量，更加安全、可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2021-08-06） （本文編輯：張明瀾）