論近代英國(guó)慈善藥房的興起

摘 要 慈善藥房是近代英國(guó)一種旨在為城市下層民眾提供醫(yī)療救濟(jì)的慈善機(jī)構(gòu)，其興起迎合了社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期英國(guó)城市貧困人口的醫(yī)療需求，彌補(bǔ)了政府公共服務(wù)職能的缺失。通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療救濟(jì)形式、拓寬醫(yī)療救濟(jì)范圍，慈善藥房增進(jìn)了下層民眾的醫(yī)療服務(wù)供給，助力了英國(guó)的貧困救濟(jì)。此外，藥房的家庭探訪(fǎng)服務(wù)也為其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行深入的疾病病理和治療研究提供了便利，促進(jìn)了英國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，并為19世紀(jì)英國(guó)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的興起提供了前提。

關(guān)鍵詞 藥房，醫(yī)療慈善，貧困救濟(jì)，公共衛(wèi)生

中圖分類(lèi)號(hào) K14文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A文章編號(hào) 0457-6241（2021）06-0057-08

“藥房”（Dispensary）①一詞在今天被普遍用來(lái)指代一個(gè)儲(chǔ)藏藥品的場(chǎng)所，在那里依據(jù)藥方配制藥物，②但其曾經(jīng)是指“英美大城市地區(qū)著名的、幾乎無(wú)所不在的一種醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)”。③慈善藥房興起于18世紀(jì)的英國(guó)倫敦，是一種旨在為貧困病人提供醫(yī)療救濟(jì)的機(jī)構(gòu)，主要為那些在醫(yī)院沒(méi)有病房或不宜住院的貧困病人提供門(mén)診護(hù)理、醫(yī)療咨詢(xún)以及免費(fèi)藥品;同樣重要的是，藥房服務(wù)還涉及知名醫(yī)生對(duì)窮人進(jìn)行家訪(fǎng)。④作為一個(gè)長(zhǎng)期為英國(guó)社會(huì)下層民眾提供醫(yī)療救濟(jì)的慈善機(jī)構(gòu)，藥房在近代英國(guó)醫(yī)療社會(huì)史上扮演著重要角色。正如喬治·羅森所言，“18世紀(jì)和19世紀(jì)初在不列顛所建立的醫(yī)院和藥房，是促進(jìn)健康和拯救生命的重要因素”。⑤關(guān)于18世紀(jì)英國(guó)慈善藥房的研究，國(guó)外學(xué)界起步較早，相關(guān)研究成果陸續(xù)問(wèn)世，但對(duì)其地位及作用存在不少爭(zhēng)議。如I. S. L. 勞登、布朗溫·克羅森等人將藥房視為英國(guó)志愿醫(yī)院（Voluntary Hospitals）的輔助設(shè)施，認(rèn)為藥房彌補(bǔ)了醫(yī)院的不足;⑥芭芭拉·波爾則認(rèn)為藥房在“1770—1800年迅速發(fā)展為一種主導(dǎo)性的醫(yī)療慈善模式”;⑦ M. J. 查瑪?shù)碌热藙t更為強(qiáng)調(diào)藥房在近代英國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)中的重要作用。①而國(guó)內(nèi)學(xué)界除少數(shù)學(xué)者在其文章中對(duì)藥房運(yùn)動(dòng)略有提及外，②尚無(wú)關(guān)于英國(guó)慈善藥房的專(zhuān)題論文或著作?？傮w而言，這些研究拓寬了慈善藥房研究的深度和廣度，但缺乏對(duì)其興起的深層次社會(huì)因素及其社會(huì)影響的系統(tǒng)分析，對(duì)藥房的評(píng)價(jià)也存在一定差異。有鑒于此，本文將從近代英國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型的背景出發(fā)，探究18世紀(jì)英國(guó)慈善藥房的發(fā)展演變、運(yùn)營(yíng)機(jī)制及其扶貧濟(jì)困的社會(huì)功效，以加強(qiáng)學(xué)界對(duì)近代英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的認(rèn)識(shí)。

一、英國(guó)慈善藥房興起的背景

伴隨工業(yè)資本主義的興起、城市化的推進(jìn)，18世紀(jì)英國(guó)城市人口的醫(yī)療需求急劇增長(zhǎng)。但英國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系不能滿(mǎn)足城市下層民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。慈善藥房應(yīng)時(shí)代所需，致力于為城市貧困人口提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，成為近代英國(guó)社會(huì)重要的醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)。近代英國(guó)慈善藥房的興起，是多種因素綜合作用的結(jié)果。

首先，藥房的興起是英國(guó)工業(yè)化轉(zhuǎn)型時(shí)期社會(huì)下層醫(yī)療需求增長(zhǎng)的產(chǎn)物。隨著工業(yè)化的推進(jìn)，18世紀(jì)英國(guó)城市化進(jìn)程逐漸加速，城市人口激增。1650年，英國(guó)城市化率為10.8%，1700年為13.4%，到1800年則達(dá)到24%。③在18世紀(jì)期間，英國(guó)擁有5000人或以上的城鎮(zhèn)的人口數(shù)量從85萬(wàn)增至238萬(wàn)。④城市人口的增長(zhǎng)加大了對(duì)醫(yī)療資源的需求。但這一時(shí)期的英國(guó)政府，無(wú)論是在醫(yī)療服務(wù)還是在保障公眾健康方面，所起的作用都極其有限。英國(guó)政府仍主要依據(jù)1601年制定的《濟(jì)貧法》（Poor Law），規(guī)定由教區(qū)為“殘疾、體弱、年老、失明的人，以及其他不能工作的人提供必要的救濟(jì)”，⑤盡管“一些教區(qū)與醫(yī)生簽約，由他們?yōu)樨毭裉峁┽t(yī)療服務(wù)”，⑥但“在1834年《濟(jì)貧法》頒布之前，立法中沒(méi)有具體涉及任何針對(duì)窮人的醫(yī)療救濟(jì)制度”。⑦這意味著社會(huì)下層的就醫(yī)需求長(zhǎng)期得不到制度性保障。

其實(shí)，早在1648年，就有人呼吁為窮人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。1663年，羅伯特·博伊爾（Robert Boyle）提出了一個(gè)經(jīng)典的論述：“更需要救助的人要么是為了能夠以藥劑師的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)而苦不堪言，要么是因?yàn)樗麄儾桓胰タ瘁t(yī)生，直到他們的疾病扎根太深……而無(wú)法根除?！雹?696年11月，倫敦市議會(huì)（London Common Council）明確提醒皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Physicians），注意“為倫敦貧困病人提供醫(yī)療服務(wù)的迫切需要”。⑨盡管“自18世紀(jì)初起，英格蘭、威爾士建立起大量的志愿醫(yī)院，為人們提供醫(yī)療救濟(jì)”，⑩但志愿醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象較為狹隘，兒童、孕婦、不治之癥患者、性病和發(fā)燒患者，以及其他潛在的傳染病患者常常被排除在外。？輥？輯？訛

此外，這一時(shí)期倫敦和各郡大多數(shù)醫(yī)院的門(mén)診服務(wù)仍處于較低水平，對(duì)于許多需要在家中進(jìn)行護(hù)理或治療的患者，也缺乏足夠的醫(yī)療救濟(jì)。此后，隨著工業(yè)化的推進(jìn)，英國(guó)城鎮(zhèn)的大規(guī)模發(fā)展，成倍地增加了對(duì)健康的環(huán)境威脅，越來(lái)越多的城市窮人由于缺乏適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救濟(jì)而死亡。應(yīng)對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足、為城市貧困人口提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)并將醫(yī)療救濟(jì)擴(kuò)展到窮人住所的慈善藥房逐漸興起。

其次，藥房的興起是18世紀(jì)英國(guó)慈善事業(yè)向醫(yī)療市場(chǎng)領(lǐng)域擴(kuò)散的產(chǎn)物。光榮革命后，英國(guó)的財(cái)富增長(zhǎng)迅速，“有人估計(jì)，在1688—1701年之間，國(guó)民財(cái)富增加了20%。經(jīng)濟(jì)史學(xué)家菲利斯·迪恩（Phyllis Deane）估計(jì)在1700—1780年之間國(guó)家的總產(chǎn)出增長(zhǎng)了67%，到1800年增長(zhǎng)了151%”。①隨著社會(huì)財(cái)富的迅速增加，18世紀(jì)英國(guó)出現(xiàn)了一場(chǎng)前所未有的私人捐贈(zèng)，用于醫(yī)療慈善事業(yè)。根據(jù)歷史學(xué)家羅森的說(shuō)法，當(dāng)時(shí)的中產(chǎn)階級(jí)醫(yī)療慈善文化“主要包含兩個(gè)方面：堅(jiān)持秩序、效率和社會(huì)紀(jì)律，以及關(guān)注人的狀況”。②慈善家們避開(kāi)了那些產(chǎn)生依賴(lài)性勞動(dòng)階層的方法，即沒(méi)有為窮人提供工作。相反，他們尋求向窮人提供促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)獨(dú)立和勞動(dòng)能力所需的最少援助。③

隨著對(duì)窮人的勞動(dòng)與疾病關(guān)系認(rèn)識(shí)的深化，社會(huì)有識(shí)之士對(duì)他們的健康問(wèn)題日益關(guān)切，而醫(yī)療慈善的實(shí)際目的就是使勤勞的窮人恢復(fù)健康并重返勞動(dòng)。正如某慈善機(jī)構(gòu)所發(fā)表的一份報(bào)告稱(chēng)：“一個(gè)商業(yè)國(guó)家的權(quán)力、財(cái)富和安全，在很大程度上必須取決于其成員的數(shù)量、活力和活動(dòng)。因此，保護(hù)公民生命的人，必須為社會(huì)提供最有效的服務(wù)?！雹芘c此同時(shí)，宣揚(yáng)啟蒙運(yùn)動(dòng)社會(huì)政治觀(guān)的思想家們熱衷于促進(jìn)世俗福利、健康和國(guó)家財(cái)富。他們也非常重視人道主義和慈善事業(yè)，許多人希望“醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)將被證明是一種慰藉，可以治愈社會(huì)創(chuàng)傷而不是刺激它們”。⑤另外，慈善機(jī)構(gòu)本身也成為公民自豪感和成就的源泉，是一個(gè)富有愛(ài)心的公民理解并切實(shí)踐行其社會(huì)責(zé)任的見(jiàn)證。⑥正是在這些因素的激勵(lì)下，很多上層人士積極投身于醫(yī)療慈善事業(yè)，英國(guó)逐漸出現(xiàn)了多種形式的醫(yī)療慈善機(jī)構(gòu)，它們致力于向“有用和值得幫助的”窮人提供醫(yī)療救濟(jì)。18世紀(jì)英國(guó)醫(yī)療慈善事業(yè)的發(fā)展，為慈善藥房的出現(xiàn)營(yíng)造了良好的社會(huì)氛圍。

最后，藥房的出現(xiàn)也是18世紀(jì)英國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)不斷擴(kuò)大、傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物。近代早期，英國(guó)醫(yī)療行業(yè)是一種三級(jí)分工體系，即由內(nèi)科醫(yī)生（Physicians）、外科醫(yī)生（Surgeons）和藥劑師（Apothecaries）這三大群體組成。⑦三等級(jí)相互分離，界限分明。由于英國(guó)社會(huì)中專(zhuān)事疾病診斷、擁有開(kāi)處方特權(quán)的內(nèi)科醫(yī)生人數(shù)稀少，且主要為貴族、富人服務(wù)，所以很難滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，尤其是貧民病患者的診療需求。⑧18世紀(jì)英國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)隨著消費(fèi)社會(huì)的誕生而蓬勃發(fā)展，一個(gè)日益壯大的資產(chǎn)階級(jí)急切地加入上流社會(huì)，要求提供醫(yī)療服務(wù)。⑨醫(yī)治者和健康促進(jìn)者的供應(yīng)量隨之增加，他們逐漸開(kāi)始面向社會(huì)大眾。在城鎮(zhèn)里，醫(yī)生們體驗(yàn)到了激烈的競(jìng)爭(zhēng)、傳統(tǒng)地位的淪落以及醫(yī)學(xué)僅僅被看作是一門(mén)生意的職業(yè)文化。⑩

不斷擴(kuò)大和變化的醫(yī)療市場(chǎng)在刺激職業(yè)醫(yī)師供應(yīng)的同時(shí)，也在沖擊著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)等級(jí)界限。18世紀(jì)后期，旨在改革內(nèi)科學(xué)會(huì)的運(yùn)動(dòng)未取得進(jìn)展，但是改革者們創(chuàng)造了一個(gè)討論醫(yī)學(xué)科學(xué)和慈善事業(yè)的新學(xué)會(huì)組織。？輥？輯？訛隨后這個(gè)組織發(fā)起了藥房建設(shè)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)在城鎮(zhèn)建立慈善藥房，為生病的窮人提供門(mén)診和家庭診治活動(dòng)。根據(jù)羅伯特·基爾帕特里克（Robert Kilpatrick）的記載，藥房通常由執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立，而且通常是由持不同觀(guān)點(diǎn)的醫(yī)生建立的。？輥？輰?zhuān)坑炘S多藥房的創(chuàng)始人往往是那些因宗教、國(guó)籍和誹謗而被排除在醫(yī)學(xué)市場(chǎng)的局外人，他們無(wú)法獲得醫(yī)院的職位。對(duì)他們而言，建立一個(gè)藥房是打破傳統(tǒng)的職業(yè)等級(jí)制度、使自己成名的一種方式。如約翰·萊特森（John Lettsom）——一位曾在國(guó)外執(zhí)業(yè)的貴格派教徒，他在與倫敦封閉的醫(yī)療行業(yè)作斗爭(zhēng)時(shí)，建立了自己的藥房。①此外，教學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教育的需要，也是許多職業(yè)醫(yī)師參與建立藥房的動(dòng)因。如創(chuàng)建綜合藥房（General Dispensary）和威斯敏斯特藥房（Westminster Dispensary）的醫(yī)生們，至少在一定程度上是出于進(jìn)行研究的愿望;②蘇格蘭首個(gè)藥房由醫(yī)學(xué)院（Institutes of Medicine）的安德魯·鄧肯（Andrew Duncan）教授于1776年在愛(ài)丁堡開(kāi)辦，被用于教學(xué)。③

由此可見(jiàn)，慈善藥房的興起是近代英國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期多種因素綜合作用的結(jié)果。隨著18世紀(jì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變遷，英國(guó)的醫(yī)療行業(yè)也在因應(yīng)而變。應(yīng)對(duì)政府公共服務(wù)職能的缺失、現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足，以私人慈善為主導(dǎo)的藥房應(yīng)運(yùn)而生，它們致力于為下層民眾提供醫(yī)療救濟(jì)。正是在以上因素的合力下，慈善藥房得以在倫敦和各郡建立。

二、英國(guó)慈善藥房的興起與發(fā)展

藥房為窮人提供免費(fèi)醫(yī)療，起源于17世紀(jì)末。1698年，皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)在倫敦沃里克巷（Warwick Lane）開(kāi)設(shè)了倫敦貧困患者藥房（London Dispensary for the Sick Poor）。④這家藥房本身只有兩個(gè)房間，醫(yī)務(wù)人員在此接待慈善病人，并分發(fā)藥物。藥房的開(kāi)辦是由協(xié)會(huì)約40名成員自愿捐助的，每人10英鎊。⑤藥房的開(kāi)業(yè)，在當(dāng)年4月14—16日的《郵遞員》（The Post Boy）上進(jìn)行了報(bào)道，宣布醫(yī)師協(xié)會(huì)將“在全年的每周三和周六的下午免費(fèi)為所有窮人提供咨詢(xún)”。⑥從一開(kāi)始，就有大量的窮人到來(lái)。在最初幾年，該藥房配藥的速度是每年4000張?zhí)幏健：髞?lái)，這一數(shù)據(jù)上漲到每年18000張，并分別在圣馬丁巷（St Martins Lane）和康希爾（Cornhill）的圣彼得小巷（St Peters Alley）開(kāi)設(shè)了分支藥房。⑦倫敦早期醫(yī)學(xué)藥房的建立救濟(jì)了大量窮人，深受社會(huì)下層的歡迎，推動(dòng)了此后英國(guó)藥房的興辦。

進(jìn)入18世紀(jì)后，醫(yī)學(xué)人員陸續(xù)建立藥房。然而，此間的藥房形式各異，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如1732年，一群藥劑師建立的一家藥房，它僅被設(shè)定為對(duì)捐贈(zèng)者的治療，而不包括窮困病人;1750年，在倫敦柏立克街（Berwick Street）成立的一家藥房，則是為付費(fèi)病人和慈善病例提供“正規(guī)醫(yī)師”的服務(wù)。⑧1769年，喬治·阿姆斯特朗（George Armstrong）醫(yī)生在倫敦紅獅廣場(chǎng)（Red Lion Square）建立了英國(guó)最早的“貧困嬰兒”藥房。⑨這是第一所以貧困嬰兒為救濟(jì)對(duì)象的藥房，正如阿姆斯特朗所言，“據(jù)我所知，這是唯一一家僅為救濟(jì)貧困孩子而設(shè)立的慈善機(jī)構(gòu)……只要父母真的窮困、情況危急，需要迅速救濟(jì)，任何嬰兒都會(huì)被接納”。⑩1772年，阿姆斯特朗寫(xiě)道，“這家慈善機(jī)構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)運(yùn)行了3年，在此期間，藥品和咨詢(xún)是免費(fèi)提供的，沒(méi)有向大約3300名貧困孩子的父母索要推薦信”。？輥？輯？訛除了給生病的孩子開(kāi)處方外，在藥房，阿姆斯特朗醫(yī)生把在飲食、衛(wèi)生、衣著和清潔上教育父母作為他的事業(yè)。他個(gè)人承擔(dān)了該藥房運(yùn)營(yíng)的大部分費(fèi)用，很少受到‘貴族和紳士的支持，不久這家藥房因阿姆斯特朗本人“陷入債務(wù)危機(jī)和其他不幸而關(guān)閉”。？輥？輰?zhuān)坑灡M管如此，貧困嬰兒藥房的開(kāi)設(shè)及運(yùn)營(yíng)，為此后藥房運(yùn)動(dòng)的發(fā)展提供了有益借鑒。

1770年，約翰·科克利·萊特森（John Coakley Lettsom）博士在倫敦奧爾德斯蓋特街（Aldersgate Street）開(kāi)設(shè)了一家綜合藥房，其中既有內(nèi)科醫(yī)生也有藥劑師。這是首家建立良好、人員配備齊全、成功的藥房，其獨(dú)特的運(yùn)作方式不同于以往的藥房，成為此后其他藥房的典范。與以往藥房不同的是，萊特森將他的藥房建立在一個(gè)互惠的義務(wù)體系上，由慈善人士協(xié)助寫(xiě)推薦信。想要進(jìn)入藥房的病人必須找到一個(gè)愿意給他們提供推薦信的捐助人。在病人離開(kāi)藥房時(shí)，規(guī)定他們必須親自感謝這位推薦人。正如馬蘭（Marland）所說(shuō)，“推薦信是富人慈善沖動(dòng)的顯著象征，是窮人感恩和順從的激勵(lì)”。①通過(guò)引入推薦信，萊特森的藥房加強(qiáng)了捐贈(zèng)者和貧困病人之間的互動(dòng)，為其贏得了廣泛支持。

除了日常醫(yī)療以外，萊特森的藥房還為窮困病人提供家庭護(hù)理。在《旨在促進(jìn)福利、節(jié)制和醫(yī)學(xué)科學(xué)的提示》（Hints Designed to Promote Beneficence， Temperance & Medical Science）中，他發(fā)表了“旨在促進(jìn)建立藥房，將醫(yī)療救濟(jì)擴(kuò)展到窮人住所的建議”。②萊特森聲稱(chēng)：“盡管在這個(gè)偉大的都市及其周?chē)性S多卓越的慈善機(jī)構(gòu)，它們?yōu)榫葷?jì)病人而存在。然而，當(dāng)人們考慮到有許多窮人因其悲慘境況而無(wú)法離家，并由于缺乏適當(dāng)?shù)木葷?jì)而死亡時(shí)，這個(gè)機(jī)構(gòu)的效用就變得非常顯著了。”③通過(guò)提供推薦信和家庭護(hù)理，萊特森的藥房得以向“有用和值得幫助的”窮人提供有效的醫(yī)療救濟(jì)，贏得了慈善人士的廣泛認(rèn)可。這在為其接受慷慨捐助創(chuàng)造條件的同時(shí)，也成為此后英國(guó)藥房廣泛遵循的范例。

在萊特森綜合藥房的影響下，藥房在倫敦和各郡迅速建立。到1800年，英國(guó)共有38個(gè)綜合藥房。④這些藥房每年至少接納10萬(wàn)名病人，總出診率通常是就診人數(shù)的3至4倍，⑤其中約1/3是家庭探訪(fǎng)，其余則是在藥房就診。⑥這一時(shí)期，一些地區(qū)的濟(jì)貧法監(jiān)護(hù)官也選擇認(rèn)捐現(xiàn)有的藥房，甚至著手建立新的藥房，藥房則統(tǒng)一按監(jiān)護(hù)官認(rèn)捐金額的比例來(lái)救治由其送來(lái)的病人。⑦進(jìn)入19世紀(jì)后，藥房建設(shè)運(yùn)動(dòng)仍在繼續(xù)發(fā)展。在1820年，大都會(huì)約有25家藥房，另有35家在各郡，更多的則是在接下來(lái)的半個(gè)世紀(jì)中建立的。⑧藥房的數(shù)量和受歡迎程度表明其得到廣泛接受。值得一提的是，在藥房發(fā)展的黃金時(shí)期，一些醫(yī)學(xué)界最杰出的成員也為這些藥房提供服務(wù)。如英國(guó)皮膚病學(xué)的奠基人羅伯特·威蘭（Robert Willan）多年來(lái)一直是凱里街公共藥房的醫(yī)生;內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的審查員、皇家學(xué)會(huì)會(huì)員約翰·亨特（John Hunter）博士，從1779年1月起擔(dān)任威斯敏斯特綜合藥房的第3任醫(yī)師;夏洛特王后的特聘醫(yī)生詹姆斯·洛德（James Lord），也是威斯敏斯特綜合藥房的醫(yī)生。⑨通過(guò)在倫敦和各郡開(kāi)設(shè)藥房，勞動(dòng)人民更有可能獲得職業(yè)醫(yī)療。⑩

直到19世紀(jì)后期，隨著其他醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的發(fā)展，慈善藥房的聲望和重要性才開(kāi)始下降。一方面，隨著工業(yè)革命的完成，貧困人口的醫(yī)療保健問(wèn)題日益為英國(guó)政府所關(guān)注，1867年《大都會(huì)濟(jì)貧法》（Metropolitan Poor Act）提供了一個(gè)濟(jì)貧法藥房體系;？輥？輯？訛另一方面，醫(yī)院通過(guò)對(duì)教學(xué)、研究和新技術(shù)的壟斷，獲得了越來(lái)越高的地位，許多醫(yī)院開(kāi)始設(shè)立門(mén)診部，藥房的大部分工作逐漸被醫(yī)院門(mén)診部所接管。隨后，藥房要么繼續(xù)作為醫(yī)院的附屬機(jī)構(gòu)，要么作為門(mén)診部被吸收。？輥？輰?zhuān)坑炿S著貧困病人向其他醫(yī)療設(shè)施的分散，慈善藥房逐漸走向衰落。

由上觀(guān)之，應(yīng)對(duì)工業(yè)化轉(zhuǎn)型時(shí)期英國(guó)城市社會(huì)和醫(yī)療需求的變化，慈善藥房通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療救濟(jì)形式、拓寬醫(yī)療救濟(jì)范圍，促進(jìn)了貧富之間的互動(dòng)，贏得了慈善人士的廣泛認(rèn)可，也為其快速發(fā)展創(chuàng)造了條件。與此同時(shí)，慈善藥房也吸引了一批杰出的醫(yī)學(xué)人士為其效力，增進(jìn)了英國(guó)社會(huì)下層的醫(yī)療服務(wù)供給。據(jù)此可見(jiàn)，在英國(guó)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，以民間慈善所主導(dǎo)的藥房積極承擔(dān)了其歷史使命，為英國(guó)貧困人口提供了醫(yī)療服務(wù)。

三、英國(guó)慈善藥房的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)

慈善藥房的興起，為英國(guó)城市下層民眾提供了一種重要的醫(yī)療保健服務(wù)，提高了下層民眾的醫(yī)療服務(wù)水平。而慈善藥房獨(dú)特的運(yùn)作模式，在為城市貧困人口提供醫(yī)療救濟(jì)的同時(shí)，也促進(jìn)了近代英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。藥房的運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)可歸納如下。

第一，資金來(lái)源方面，藥房和志愿醫(yī)院一樣，主要通過(guò)捐贈(zèng)獲得資助，并將救濟(jì)對(duì)象與捐贈(zèng)者的推薦信相掛鉤。藥房的籌款活動(dòng)包括每年一次的慈善布道，之后通常會(huì)舉行周年慶典。許多藥房也發(fā)表年度報(bào)告，其中通常包括它們的目標(biāo)、規(guī)則、官員名單、救治的病人人數(shù)、捐助者名單和每個(gè)人捐贈(zèng)的金額，有時(shí)也包括機(jī)構(gòu)的總收入，①這使得藥房的財(cái)務(wù)狀況更加公開(kāi)透明。資金困難時(shí)有發(fā)生，藥房人員會(huì)定期邀請(qǐng)捐贈(zèng)者參加晚宴，以增加資金。著名教會(huì)的布道也是一個(gè)不定期的收入來(lái)源。②作為對(duì)捐贈(zèng)者的回報(bào)，他們獲得了通過(guò)推薦信推薦慈善病人的權(quán)力。任何捐贈(zèng)者一次能夠擁有的病人數(shù)量通常與捐贈(zèng)數(shù)量成正比。③例如，在圣瑪麗勒本（St Marylebone）藥房，1畿尼的捐贈(zèng)使捐贈(zèng)者有權(quán)在藥房的賬簿上擁有1個(gè)病人。每多捐贈(zèng)1畿尼，捐贈(zèng)者就可以在賬簿上增加1個(gè)名額，5畿尼的捐贈(zèng)者可以有6個(gè)名額。④萊特森解釋說(shuō)，“捐贈(zèng)量定得很低，目的是讓這一慈善機(jī)構(gòu)更具廣泛性，從而使勤勞的窮人在發(fā)病早期，容易從仁慈的鄰居那里獲得推薦信”。⑤

通常情況下，藥房的捐贈(zèng)者充當(dāng)著機(jī)構(gòu)的“守門(mén)人”，⑥窮人則在需要醫(yī)療救濟(jì)的時(shí)候去尋找這樣的捐贈(zèng)者。整個(gè)過(guò)程中，捐贈(zèng)者與慈善機(jī)構(gòu)的受益人直接接觸。正如1785年沃森（Watson）在藥房慈善活動(dòng)中所指出的，“富人有責(zé)任確保窮人獲得必要的生存手段;作為回報(bào)，窮人應(yīng)該感謝富人，感激他們，并尊重從富人那里得到的好處”。⑦因此，慈善藥房通過(guò)將捐贈(zèng)和推薦信相聯(lián)系，既加強(qiáng)了貧富階層之間的互動(dòng)，也為窮人接受慷慨捐助創(chuàng)造了條件。

第二，藥房的日常管理及設(shè)施、人員配備相對(duì)單一，使得其運(yùn)營(yíng)成本相對(duì)較低。慈善藥房通常采用合股公司式的運(yùn)作方式，其捐贈(zèng)者不僅被賦予推薦病人的權(quán)力，還被賦予選舉管理者的投票權(quán)。藥房由董事進(jìn)行管理，他們是固定的捐助者，⑧管理委員會(huì)則是從捐贈(zèng)人中選出。⑨誠(chéng)如克羅森所言，“在選舉中的投票權(quán)有可能激勵(lì)人們支持藥房，這一解釋與一些藥房將分配給特定捐助者的票數(shù)與其捐贈(zèng)數(shù)量相掛鉤的方式是一致的”。⑩藥房的具體管理是由一名秘書(shū)和一名財(cái)務(wù)主管負(fù)責(zé)，并聘請(qǐng)了一名募捐者以收集捐贈(zèng)。另外，藥房通常擁有一名或多名內(nèi)科和外科醫(yī)生。少數(shù)提供助產(chǎn)服務(wù)的藥房，則聘用了男性?xún)?nèi)科或外科助產(chǎn)士，同時(shí)也會(huì)雇傭女性助產(chǎn)士，并為每一病例支付費(fèi)用。？輥？輯？訛大多數(shù)藥房每周開(kāi)放6天，內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生都要參加輪診。當(dāng)然，醫(yī)務(wù)人員是義務(wù)性的，靠私人執(zhí)業(yè)為生。但一些藥房也會(huì)為醫(yī)務(wù)人員提供報(bào)酬，每年的酬金從30英鎊到100英鎊不等，內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生的酬金一致。藥劑師常駐藥房，是該機(jī)構(gòu)的帶薪仆人，每年領(lǐng)取30～100英鎊的薪資，并享有“煤和蠟燭”津貼。他在藥房分發(fā)由內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)的藥物，并接受來(lái)自董事的推薦信，然后轉(zhuǎn)交給內(nèi)科或外科醫(yī)生。？輥？輰?zhuān)坑灝?dāng)藥房的醫(yī)務(wù)人員辭職或退休時(shí)，管理人員會(huì)贈(zèng)給他們一個(gè)“董事的職員”（Governors Staff）管理職位以示感謝。這些管理權(quán)也被贈(zèng)給那些傳教士，因?yàn)樗麄兊牟嫉牢司栀?zèng)。？輥？輱？訛

此外，大多數(shù)藥房都是在租來(lái)的房間或屋子開(kāi)業(yè)的，但隨著病人數(shù)量的迅速增長(zhǎng)，他們搬到了更大的場(chǎng)所，這些場(chǎng)所通常是專(zhuān)門(mén)建造的，有時(shí)也很氣派。？輥？輲？訛通常藥房沒(méi)有病房及室內(nèi)醫(yī)療設(shè)施，這使其擺脫了住院治療的資本成本限制，降低了運(yùn)營(yíng)的成本。盡管藥房與大醫(yī)院相比影響較小，但其運(yùn)營(yíng)的獨(dú)特性、經(jīng)濟(jì)性，提高了它們的受益范圍。①正如海默爾（Highmore）在1810年所估計(jì)，“藥房救助5萬(wàn)人僅花費(fèi)了5000英鎊，與在一年只救助6000人的一所醫(yī)院相比，其花費(fèi)都不足后者的1/3”。②藥房經(jīng)濟(jì)、靈活的運(yùn)作特性，既拓寬了其救濟(jì)范圍，也贏得了慈善人士的青睞。

第三，與醫(yī)院相比，藥房提供的醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型較為廣泛。18世紀(jì)英國(guó)的志愿醫(yī)院入院規(guī)則較為嚴(yán)格，且較少提供門(mén)診服務(wù)，這極大地限制了醫(yī)院的服務(wù)范圍。藥房則主要提供門(mén)診護(hù)理、醫(yī)療咨詢(xún)及家庭探訪(fǎng)服務(wù)，極大地彌補(bǔ)了醫(yī)院的不足。尤其值得一提的是藥房所提供的家訪(fǎng)服務(wù)：一方面，其極大地開(kāi)拓了醫(yī)療服務(wù)空間，將藥房與其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手區(qū)分開(kāi)來(lái)，使得它們能夠照顧范圍更廣的病人;③另一方面，家庭護(hù)理也為那些因病而無(wú)法離床的窮人提供了生存的機(jī)會(huì)，“在貧困家庭中，突然的苦難可能是由突發(fā)疾病引起的。如果在關(guān)鍵時(shí)期給予適當(dāng)?shù)呐R時(shí)救濟(jì)，那么隨后的救助就不必要了”。④家訪(fǎng)通常由內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和藥劑師進(jìn)行，其要求內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常檢查患有急性病癥（如發(fā)燒）的患者，藥劑師則必須每天去看望這樣的病人。⑤ 一些藥房也招募了助產(chǎn)士去孕婦的家中為其接生。⑥這意味著藥房能夠比醫(yī)院治療更多的病人。

慈善藥房所處理的廣泛的疾病類(lèi)型及其提供的家庭護(hù)理，不僅增進(jìn)了下層民眾的醫(yī)療服務(wù)供給，也使藥房醫(yī)生群體得以觀(guān)察貧困勞動(dòng)者的真實(shí)生活狀況。18世紀(jì)的醫(yī)生依靠私人執(zhí)業(yè)為生，因此，他們的職業(yè)目光集中在購(gòu)買(mǎi)其服務(wù)的中上層階級(jí)的生活上，⑦而對(duì)下層民眾的實(shí)際生活狀況知之甚少。藥房的家訪(fǎng)服務(wù)實(shí)際上把醫(yī)生群體帶入貧困一線(xiàn)，這既有利于傳播健康知識(shí)，也有利于他們深入了解貧困、骯臟與疾病三者之間的內(nèi)在聯(lián)系。一方面，通過(guò)藥房醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療建議，窮人獲得了無(wú)法從其他地方得到的大量的家庭和個(gè)人衛(wèi)生方面的建議。正如羅森所言，“這些機(jī)構(gòu)有助于傳播醫(yī)療信息，并使人們了解衛(wèi)生的基本知識(shí)”。⑧另一方面，這也有利于藥房醫(yī)生群體深入進(jìn)行疾病病理與治療的研究，使得藥房成為培訓(xùn)醫(yī)生、研究疾病的重要場(chǎng)所。正如扎迦利·科普所言，“從早期的藥房開(kāi)始，特別是倫敦的藥房，對(duì)于那些打算成為專(zhuān)職顧問(wèn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是有用的墊腳石;在各郡，希望在倫敦執(zhí)業(yè)的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥房是獲得經(jīng)驗(yàn)和聲譽(yù)的有用場(chǎng)所”。⑨正是在這一背景下，許多藥房醫(yī)生成為公共衛(wèi)生和創(chuàng)建流行病醫(yī)院的先驅(qū)。

總的來(lái)說(shuō)，慈善藥房作為一個(gè)簡(jiǎn)易的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具有受捐范圍廣、護(hù)理疾病類(lèi)型廣泛、經(jīng)濟(jì)靈活的特點(diǎn)，這使得其對(duì)“具有某些醫(yī)療特征的患者、不應(yīng)分開(kāi)的家庭、需要保護(hù)的病人，以及收入較少的捐助者來(lái)說(shuō)是最佳的”。⑩慈善藥房“小而活”的運(yùn)作特點(diǎn)，彌補(bǔ)了醫(yī)院的不足、助力了英國(guó)的貧困救濟(jì)。而藥房所提供的廣泛的疾病護(hù)理及家庭探訪(fǎng)服務(wù)，也使得其本身成為醫(yī)生群體研究、觀(guān)察疾病的重要場(chǎng)所，促進(jìn)了近代英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

四、結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)療、慈善和國(guó)家之間的關(guān)系是復(fù)雜的。近代英國(guó)慈善藥房的興起既是近代英國(guó)醫(yī)療社會(huì)變化的產(chǎn)物，也折射出近代英國(guó)慈善醫(yī)療與貧困救濟(jì)之間的關(guān)系。18—19世紀(jì)的英國(guó)處于由農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)過(guò)渡、城市化進(jìn)程逐漸加速的社會(huì)轉(zhuǎn)型期，英國(guó)政府舊有的濟(jì)貧法醫(yī)療體系不足以滿(mǎn)足貧民的醫(yī)療需求，而在自由放任思潮之下英國(guó)政府也未能對(duì)普通民眾醫(yī)療市場(chǎng)加以干預(yù)。面對(duì)城市下層民眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，慈善藥房的興起有效地彌補(bǔ)了這個(gè)空白，成為傳統(tǒng)濟(jì)貧法醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)代國(guó)家主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)之間的過(guò)渡，起到了承上啟下的銜接作用。慈善藥房通過(guò)為城市貧困人口提供醫(yī)療救濟(jì)，有利于避免窮困病人病情的惡化，以及勞動(dòng)家庭因疾病而陷入赤貧狀態(tài)。這使得社區(qū)擺脫了處理越來(lái)越多的因病而陷入貧困的個(gè)人或家庭，從而有效彌補(bǔ)了政府公共職能的缺失，也彰顯了慈善藥房醫(yī)療濟(jì)貧的本質(zhì)。

不僅如此，慈善藥房還創(chuàng)新了醫(yī)療救濟(jì)的形式、拓寬了醫(yī)療救濟(jì)的范圍，為城市貧困人口提供門(mén)診醫(yī)療和家庭護(hù)理等新型醫(yī)療服務(wù)，這既豐富了英國(guó)下層民眾的醫(yī)療服務(wù)供給、助力了英國(guó)的貧困救濟(jì)，也促進(jìn)了英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。一方面，藥房立足基層，為下層民眾提供門(mén)診護(hù)理、醫(yī)療咨詢(xún)及家庭診治，彌補(bǔ)了志愿醫(yī)院和濟(jì)貧法的不足，成為轉(zhuǎn)型時(shí)期英國(guó)城市社會(huì)一種重要的醫(yī)療保健形式。正如桑普森·洛所說(shuō)，“為窮人提供醫(yī)療救濟(jì)而設(shè)立的藥房，無(wú)論是在申請(qǐng)時(shí)還是在自己家里，都特別適合我們擁擠的地區(qū);而它們的運(yùn)營(yíng)，無(wú)論是在規(guī)模還是在效率上，都產(chǎn)生了巨大的效益，并證明是綜合醫(yī)院的重要輔助手段”。①另一方面，藥房醫(yī)務(wù)人員深入貧困一線(xiàn)進(jìn)行家庭走訪(fǎng)，這既加強(qiáng)了他們與患者之間的聯(lián)系，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，也使得藥房醫(yī)生群體有機(jī)會(huì)進(jìn)行深入的疾病病理與治療的研究，促進(jìn)了近代英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。在18、19世紀(jì)之交，許多藥房醫(yī)生積極投身于流行病醫(yī)院的創(chuàng)建和公共衛(wèi)生事業(yè)，為此后英國(guó)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的興起做出了重要貢獻(xiàn);而慈善藥房興起的過(guò)程中所形成的扶危濟(jì)困、貧富互助的醫(yī)療慈善文化，也深刻地影響了英國(guó)此后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

【作者簡(jiǎn)介】元鵬成，南京大學(xué)歷史學(xué)院博士研究生，研究方向?yàn)橛?guó)醫(yī)療史。

【責(zé)任編輯：王向陽(yáng)】