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    常規(guī)超聲、超微血管成像和超聲造影診斷頸動(dòng)脈狹窄的對比研究*

    2021-03-26 08:34:36王華李天天
    關(guān)鍵詞:頸動(dòng)脈敏感性一致性

    王華,李天天

    (1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 超聲科,河南 洛陽471000;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng)453303)

    近年來,腦血管疾病的發(fā)病率隨著全球老齡化程度的增加不斷上升,對醫(yī)療保健造成極大負(fù)擔(dān)[1]。有研究認(rèn)為,缺血性腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血管狹窄或閉塞存在一定的相關(guān)性[2]。頸動(dòng)脈狹窄是誘發(fā)心腦血管疾病的主要因素之一,約占7%缺血性腦卒中[3]。對無癥狀患者實(shí)施臨床干預(yù)措施能夠有效減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),具有重要的臨床意義。在頸動(dòng)脈狹窄率為50%~99%的患者中,8%~15%患者會(huì)在標(biāo)志性癥狀出現(xiàn)的72 h 內(nèi)出現(xiàn)腦梗死[4]。盡早評估無癥狀患者管腔狹窄程度,可篩查識別有心血管疾病和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,從而進(jìn)行早期干預(yù)治療。

    快速發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)在頸動(dòng)脈狹窄的診斷中獲得突破性進(jìn)展。包括二維超聲、計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(computed tomography angiography, CTA) 和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)在內(nèi)的無創(chuàng)診療技術(shù)不僅為血管病變診斷提供可靠的依據(jù),而且能夠指導(dǎo)臨床用藥及療效評估[5]。傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[6],然而這種有創(chuàng)的診斷方法存在0.1%~0.5%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。二維超聲由于其低輻射、無創(chuàng)等特點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用,但該方法對頸動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性并不高,往往需要第2 次檢測來證實(shí)。CTA 能夠提供頸動(dòng)脈病變的詳細(xì)信息,但也存在輻射暴露和使用碘化對比劑的風(fēng)險(xiǎn)。MRA 對重度頸動(dòng)脈狹窄的治療效果優(yōu)于二維超聲技術(shù),但是MRA 增強(qiáng)對狹窄程度評估的特異性不足[7]。因此,臨床上需要尋求一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全可靠、操作簡便、準(zhǔn)確率高的檢測方法,為腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評估提供參考依據(jù)。

    隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展,超微血管成像(superb microvascular imaging, SMI)和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)技術(shù)廣泛用于頸動(dòng)脈斑塊篩查及評估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性[8]。SMI 是基于彩色多普勒原理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種超聲血流顯像技術(shù),采用自適應(yīng)計(jì)算方法,能夠有效去除組織運(yùn)動(dòng)偽像,較傳統(tǒng)彩色血流顯像技術(shù)有更高敏感性及分辨率,能更敏感地捕捉真實(shí)低速血流[9]。CEUS 技術(shù)廣泛用于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊新生血管的診療,通過造影劑來檢測患者斑塊內(nèi)新生血管的分布及走行,能夠定量評估診斷效果,具有很高的敏感性,對腦血管病變評估具有較好的臨床診斷價(jià)值[10]。

    目前,國內(nèi)外尚未見SMI 和CEUS 診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的對比研究。本研究通過對比分析常規(guī)超聲、SMI 和CEUS 對頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷價(jià)值,旨在尋求一種更具有臨床推廣意義的腦血管相關(guān)疾病的診斷方法。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選取2018年1月—2018年12月因頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院住院的患者100 例。所有患者行頸動(dòng)脈DSA 檢測,再進(jìn)行常規(guī)超聲、SMI 及CEUS 檢查。其中,男性56 例,女性44 例;年齡39~77 歲,平均(56.2±10.6)歲。研究經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號:2020-07-13),家屬均簽署知情同意書。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①常規(guī)超聲診斷頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者。②年齡>18歲。③簽署頸動(dòng)脈超聲造影檢查知情同意書。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重心、肝及腎功能不全者。②意識不清不能配合檢查者。③有超聲造影劑使用禁忌證患者,包括已知對六氟化硫或造影劑其他組份有過敏史;近期急性冠脈綜合征或臨床不穩(wěn)定性缺血性心臟??;正漸變或進(jìn)行性心肌梗死;過去7 d 內(nèi)心臟癥狀出現(xiàn)明顯惡化;剛接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)或其他提示臨床不穩(wěn)定的因素;急性心力衰竭,心功能Ⅲ級、Ⅳ級及嚴(yán)重心律紊亂;伴有右向左分流的心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈壓>90 mmHg)、未控制的系統(tǒng)高血壓及成人呼吸窘迫綜合征;孕婦及哺乳期婦女。

    1.3 儀器設(shè)備

    采用日本東芝Aplio500 彩色超聲診斷儀,線陣探頭,頻率4~11 MHz;SMI 檢查的參數(shù)設(shè)置:1.50,深度3~5 cm;超聲造影機(jī)械指數(shù)為0.07,動(dòng)態(tài)范圍為65 dB,幀頻為10 fps。

    1.4 方法

    常規(guī)超聲檢查篩選頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者,并同時(shí)行SMI 檢查及CEUS 檢查。以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn),將常規(guī)超聲檢查、SMI 及CEUS 檢查結(jié)果與DSA 結(jié)果進(jìn)行對比分析。所有檢測圖像均由2 位神經(jīng)科主任醫(yī)師在不知任何臨床信息的前提下,獨(dú)立完成閱片,有不同意見時(shí)相互討論并得出結(jié)論,計(jì)算研究對象的頸動(dòng)脈狹窄程度。

    1.4.1 DSA 檢測采用德國西門子公司Artist.zee數(shù)字血管造影機(jī),通過Sedinger 穿刺技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺,插5 F 造影導(dǎo)管,在影像示蹤圖及超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下,導(dǎo)入雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈,行常規(guī)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈血管造影。多角度顯示狹窄處頸動(dòng)脈血管,采集并重建圖像。

    1.4.2 常規(guī)超聲檢測選用日本東芝Aplio 500 超聲診斷儀,探頭頻率為4~9 MHz,具備SMI 及CEUS 功能?;颊呷〉脱雠P位,先采用常規(guī)超聲長軸和短軸掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈,雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈的起始段,記錄超聲圖像上血管狹窄部分的形態(tài)、內(nèi)徑及遠(yuǎn)端正常血管直徑,計(jì)算狹窄率。

    1.4.3 SMI 檢測進(jìn)行常規(guī)超聲檢查后,啟動(dòng)對狹窄部位內(nèi)新生血管形成更為敏感的mSMI 模式。將探頭固定在動(dòng)脈斑塊最厚處,在此切面檢測斑塊內(nèi)的增強(qiáng)情況即低速血流顯像,設(shè)置參數(shù),持續(xù)觀察并記錄血管狹窄部位的低速血流信號。記錄狹窄血管的位置、形態(tài)、內(nèi)徑及遠(yuǎn)端正常血管直徑,并計(jì)算狹窄率。

    1.4.4 CEUS 檢測在各血管狹窄處固定探頭,啟動(dòng)CEUS模式,設(shè)置參數(shù):MI 0.15,深度3~5 cm,頻率2~3.7 MHz。采用六氟化硫微泡作為造影劑,按比例配制Sono Vue 混懸液,混勻后,通過管針將2~3 ml 造影劑經(jīng)肘正中靜脈推注,隨后注入3 ml生理鹽水沖洗,觀察并記錄察頸動(dòng)脈腔內(nèi)造影劑顯影效果。采用定量分析軟件分析斑塊內(nèi)造影感興趣區(qū)域,準(zhǔn)確測量狹窄血管內(nèi)徑及遠(yuǎn)端正常血管直徑,并計(jì)算狹窄程度。

    1.5 血管狹窄程度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組的NASCET 法來計(jì)算狹窄率[11],狹窄率(%)=(1-最狹窄處管腔直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑)×100%。依據(jù)狹窄率將頸動(dòng)脈狹窄分為輕度狹窄(<30%)、中度狹窄(30%~<70%)、重度狹窄(70%~<100%)和閉塞(100%)。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn),用Cohen's Kappa 系數(shù)進(jìn)行檢查方法的一致性檢驗(yàn);狹窄程度的一致性采用Kappa 檢驗(yàn):κ ≥0.75 表明一致性好;κ 0.40~<0.75 表明一致性良好;κ <0.40 表明一致性差;3 種檢查方法的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性比較,用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 二維超聲與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度

    常規(guī)超聲與DSA 診斷頸動(dòng)脈狹窄情況見表1,經(jīng)Kappa 檢驗(yàn),2 種檢查方法診斷頸動(dòng)脈不同程度狹窄的一致性較好(κ=0.862,P=0.042)。常規(guī)超聲診斷頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞(以>70%為切點(diǎn))的敏感性為90.0% (95% CI:0.86,0.94),特異性為94.0%(95%CI:0.91,0.97),準(zhǔn)確性為90.0%。

    表1 常規(guī)超聲與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄的一致性比較 例

    2.2 SMI與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度

    以DSA 診斷為金標(biāo)準(zhǔn),對頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷進(jìn)行組間比較,2 種檢查方法診斷頸動(dòng)脈不同程度狹窄的一致性較好(κ =0.958,P=0.024)。以重度狹窄率為70%作為切分點(diǎn),頸動(dòng)脈狹窄SMI 診斷的敏感性為96.0%(95% CI:0.93,0.99),特異性為97.0%(95%CI:0.95,1.00),準(zhǔn)確性97.0%。見表2。

    表2 SMI與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄的一致性比較 例

    2.3 CEUS與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度

    CEUS 與DSA 診斷頸動(dòng)脈狹窄情況見表3,經(jīng)Kappa 檢驗(yàn),兩種檢查方法診斷頸動(dòng)脈不同程度狹窄的一致性較好(κ=0.903,P=0.035)。CEUS 診斷斑塊內(nèi)新生血管的敏感性為96.0%(95% CI:0.93,0.98),特異性為94.0%(95%CI:0.90,0.98),準(zhǔn)確性為94.0%。

    表3 CEUS與DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄的一致性比較 例

    2.4 3 種檢查方法診斷頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的一致性比較

    3 種影像學(xué)檢查方法診斷頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.183、1.238 和1.824,P=0.071、0.083 和0.093)。見表4。

    表4 3種檢查方法對頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的診斷價(jià)值比較 (%)

    3 討論

    腦卒中是重大的全球健康問題,目前已成為世界人口的第2 大死因,僅次于缺血性心臟病。非致命性中風(fēng)患者的恢復(fù)期較長,花費(fèi)較高,且存在潛在的獨(dú)立性喪失等風(fēng)險(xiǎn),顯著影響患者的生活質(zhì)量。鑒于面臨醫(yī)療預(yù)算的巨大壓力,在出現(xiàn)臨床癥狀之前進(jìn)行低成本、高效益的預(yù)防已成為醫(yī)療實(shí)踐的重要組成部分。頸動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化早期階段的表現(xiàn)之一,對腦血管疾病的預(yù)測起到重要作用[12]。非對稱性頸動(dòng)脈狹窄會(huì)在非腦卒中或局灶性神經(jīng)功能缺損的前6 個(gè)月出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄。研究表明,每年中度狹窄(狹窄率>50%)的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)<1%,而>80%狹窄率的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5%[13]。

    頸動(dòng)脈成像和狹窄程度的測量具有重要的臨床價(jià)值。影像學(xué)成像技術(shù)的篩查可早期判斷頸動(dòng)脈血管的狹窄率,便于盡早采取臨床治療措施,降低缺血性腦卒中的發(fā)病率[14]。動(dòng)脈DSA 是一項(xiàng)昂貴且有潛在高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù),因此不能作為頸動(dòng)脈狹窄的篩查工具。目前針對頸動(dòng)脈狹窄的影像學(xué)檢測方法有很多,無創(chuàng)超聲技術(shù)可用于判斷影響頸動(dòng)脈分叉的狹窄程度,是目前應(yīng)用最廣泛的成像技術(shù)。然而,無創(chuàng)超聲技術(shù)不能準(zhǔn)確地評估顱內(nèi)血管的狹窄程度,尤其在血管嚴(yán)重鈣化的情況下評估更為困難[15]。CTA 和MRA 能夠觀察顱內(nèi)外血管情況,從而直接測量頸動(dòng)脈狹窄率[16-17]。CTA是一種非??焖俚膭?dòng)脈觀察方法,可以識別頸動(dòng)脈疾病的并發(fā)癥,如夾層和假性動(dòng)脈瘤。MRA 與CTA 具有相似的敏感性和特異性,且受周圍骨骼或鈣化的影響較小,可以顯示斑塊特征及穩(wěn)定性。然而,這些篩查方法的適用性受其成本、靜脈造影劑和電離輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的限制。

    近年來,SMI 和CEUS 可有效檢測血管狹窄處的超微血管,顯示斑塊內(nèi)新生血管形成,判斷狹窄率,具有更高的敏感性和準(zhǔn)確性,可更好地用于腦血管疾病的篩查[18-19]。其中SMI 無需使用造影劑,且與頸動(dòng)脈超聲造影在顯示斑塊內(nèi)新生血管部位方面有良好的一致性,可以初步評估斑塊內(nèi)新生血管情況,進(jìn)而評價(jià)斑塊的穩(wěn)定性。SMI 具有2 種檢測模式,可以實(shí)現(xiàn)高幀率、高分辨率的可視化,但SMI 對頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的敏感性和檢出率并不高。盡管CEUS 可以清晰地顯示頸動(dòng)脈內(nèi)的血流情況,提高斑塊的檢出率,但是不能對動(dòng)脈粥樣硬化性及血栓性疾病進(jìn)行量化評估,并且少部分患者在使用造影劑后會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心等不良反應(yīng),且費(fèi)用相對較高。此外,CEUS 在操作上至少需要2 名放射科技術(shù)人員共同完成,臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

    血管狹窄程度可分為輕度、中度、重度及閉塞。本研究應(yīng)用常規(guī)超聲、SMI 和CEUS 對100 例頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈重度狹窄及閉塞患者進(jìn)行檢查,并以DSA 技術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)對比評估常規(guī)超聲、SMI 及CEUS 在診斷頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈重度狹窄及閉塞中的價(jià)值,發(fā)現(xiàn)3 種檢查方法與DSA 診斷頸動(dòng)脈狹窄程度具有較高的一致性。進(jìn)一步評估3 種檢查方法診斷頸動(dòng)脈重度狹窄及閉塞的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性,SMI 的準(zhǔn)確性為97.0%,敏感性為96.0%,特異性為97.0%,有助于評估患者頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。因此,無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便的SMI 評價(jià)斑塊內(nèi)新生血管的準(zhǔn)確性較高,可為臨床提供更可靠的影像學(xué)信息。

    超聲可動(dòng)態(tài)反映動(dòng)脈管壁的形態(tài)學(xué)變化,CEUS 量化分析可準(zhǔn)確檢測病變不同階段血管新生情況。CEUS 能夠通過顯示動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)新生血管的分布情況,用于評估斑塊的穩(wěn)定性[2],CEUS定量分析方法較半定量分級方法對造影后斑塊增強(qiáng)程度的評估更客觀、精確。雖然使用SMI 也可能無法檢測超慢的血流,并且在沒有SMI 檢測到血流信號的情況下,還需要CEUS 輔助確認(rèn)檢查,但是而隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,SMI 的敏感性有望得到提高[20]。本研究結(jié)果表明,3 種檢查方法診斷頸動(dòng)脈狹窄程度具有較高的一致性,其中SMI 作為一種更簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的方法,有助于進(jìn)一步可視化頸動(dòng)脈狹窄部位,提高頸動(dòng)脈斑塊臨床評價(jià)的穩(wěn)定性。SMI 未來的發(fā)展包括結(jié)合三維成像能力和增加量化功能,這將有助于消除其當(dāng)前診斷的局限性及提高整體臨床診斷水平,有望最終取代CEUS 在動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常、高血壓等疾病干預(yù)治療中的應(yīng)用。

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