楊辰華主任醫(yī)師治療糖尿病經(jīng)驗*

馬晶晶，朱翠翠，黃風玲，尚智濤，楊辰華

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

楊辰華是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、河南省內(nèi)分泌學科帶頭人之一。他熟讀經(jīng)典，博采眾方，有三十余年的臨證經(jīng)驗，治療中注重辨證與辨病結(jié)合，形成了自己獨到的見解與臨床經(jīng)驗?；诙嗄昱R床實踐及科研研究，他對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病機制進行全新剖析，提出從玄府視角探討糖尿病的發(fā)病機制，以開通玄府為基本治則，善用辛味藥治療糖尿病，臨床療效較佳。筆者有幸隨師出診，受益匪淺，現(xiàn)將楊老師基于玄府理論治療糖尿病經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇。消渴治療多宗“陰虛燥熱”[1]，在此指導下的臨床治療雖能夠改善臨床癥狀，但降糖療效不盡如人意，探尋消渴病新的病因病機，實屬必要。玄府理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揚于金元醫(yī)家劉完素，經(jīng)后世醫(yī)家不斷補充完善，目前形成了較完整的理、法、方、藥體系。該理論認為：玄府是遍布全身的最為細小的微觀結(jié)構(gòu)[2]，為分布于全身的竅道結(jié)構(gòu)如孔竅、腠理、細絡(luò)等[3]，具有廣泛存在性、形態(tài)微觀性、功能暢通性等特點，有流通氣液、滲灌氣血、運轉(zhuǎn)神機、調(diào)理陰陽[4]的功能，生理上“貴開通、忌閉闔”。玄府閉塞是導致多種疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，治療宜用辛味藥開玄府郁結(jié)、通氣液流通。玄府理論作為現(xiàn)代中醫(yī)學創(chuàng)新理論，已被廣泛運用于不同學科并取得顯著療效，為諸多疑難病癥的診治提供了新的思路和方法[5]。

糖尿病是由于胰島素絕對或相對分泌不足及靶組織細胞對胰島素敏感性降低等引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂性疾病[6]。糖、脂肪和蛋白質(zhì)，以及調(diào)節(jié)血糖的胰島素、胰高血糖素等均是人體必需之水谷精微，其代謝的常與變涉及心、肺、脾、胃、肝、腎、三焦等多個臟腑的協(xié)同作用[7]，如《素問·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?/p>

五臟六腑皆有玄府。玄府作為人體最細微的結(jié)構(gòu)單元，亦是“精神、榮衛(wèi)、血氣、津液出入流行之紋理”、氣血津液之腠道門戶[8]。玄府開闔有度則代謝有序；玄府郁閉則肺失宣降，脾不能為胃行其津液，腎氣化不足、津液代謝失常，出現(xiàn)消渴癥狀[9]。因此，楊老師認為玄府開闔與糖尿病發(fā)病密切相關(guān)，由氣血津液代謝失調(diào)所致；并主張將該理論運用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療上。他認為，糖尿病的病位在胰腺內(nèi)玄府，與脾臟有關(guān)，其病機核心是玄府開闔失司、津液代謝障礙，提出治療時需開通玄府以恢復機體津液代謝平衡的新理念；治療以辛潤開玄、布津潤燥為原則，并依據(jù)糖尿病病程和玄府郁閉輕重程度，將該病分3期論治，開辟了糖尿病治療新思路。已有的臨床研究[10]表明：開通玄府治療糖尿病是通過降低空腹、餐后血糖，改善胰島素抵抗，控制體質(zhì)量，減少炎癥因子的表達等多重作用而實現(xiàn)的。

2 辨證要點

由于糖尿病病情的復雜性，該病的中醫(yī)分型尚未統(tǒng)一。楊老師根據(jù)多年經(jīng)驗，結(jié)合本病發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)歸及玄府郁閉狀態(tài)，根據(jù)患者的糖耐量狀況、胰島功能衰竭程度，以及是否有并發(fā)癥，主張執(zhí)簡馭繁，分期分型辨證論治[11]，將本病劃分為糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期，由于臨床3期病程特點與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾癉-消渴-消癉”3個階段相似，楊教授認為可以中西互參指導臨床。

在糖尿病前期階段，患者多有飲食不節(jié)、攝入量過多，而機體代謝相對減弱，導致臨床檢測血糖偏高；但尚未達到糖尿病診斷標準，為糖調(diào)節(jié)受損階段。這期患者的癥狀多不典型，表現(xiàn)有口干、口渴，或食欲缺乏、肢體乏困，或僅有自我感覺不適等輕微癥狀，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“脾癉”病癥論述相吻合?！坝胁】诟烧?，病名為何？何以得知？岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉……此人必數(shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧悄虿∏捌冢魷^輕，屬疾病早期，若及時干預治療或可部分逆轉(zhuǎn)。若病情進一步發(fā)展，由于胰島功能失代償，胰島內(nèi)玄府郁滯加重，氣血津液等不得布達周身[12]，出現(xiàn)消谷善饑、飲多溲多、疲乏消瘦等典型癥狀，即進入臨床糖尿病期。疾病繼續(xù)發(fā)展至中后期，多為虛實夾雜、本虛標實之證。本虛為疾病遷延至臟氣衰敗，標實則玄府郁閉日久，因虛痿閉，機體氣陰兩虛、陰陽俱虛，致氣滯、水濕、痰飲、瘀血互結(jié)，久病入絡(luò)，累及心、腦、腎、肝、血管、神經(jīng)等，成為多種并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)[13]。因此，以病分期可以明確診斷，掌握疾病的發(fā)展規(guī)律。

消渴病病變主要在肺、脾(胃)、腎，病機總屬玄府郁閉、氣血津液代謝不暢而致臟腑陰陽調(diào)節(jié)失衡。其病變上達心肺則癥見口渴多飲；侵犯中焦脾胃則見消谷善饑；腎之開闔失司，固攝無權(quán)則見小便頻數(shù)[14]。楊老師依據(jù)《消渴病中醫(yī)分期辨證與療效評價標準》及病情演變，又將糖尿病細分為氣郁證、燥熱證、濕熱證、血瘀證之實證4型及氣虛(肺脾腎)證、陰虛(肺胃腎)證、陽虛(脾腎)證之虛證3型。根據(jù)病情變化，各證型間可以相互兼夾組合，如陰虛燥熱證、氣虛血瘀證等。盡管糖尿病病機復雜，證型多變，但基本證候相對固定，這7種證型基本上涵蓋了糖尿病常見證候，辨證可不受分期限制，臨床醫(yī)生可以執(zhí)簡馭繁，無論病情進展在哪一階段，只要符合以上證型，均可“有是證用是藥”。借助西醫(yī)學的疾病分期，在明確診斷基礎(chǔ)上分期、分型相結(jié)合，以證分型、提綱挈領(lǐng)，有效指導臨床辨證，實用性和可操作性較強。

3 遣方用藥

3.1 主病主方

清代徐靈胎《蘭臺軌范》曰：“一病必有一主方，一方必有一主藥?！薄叭缫环剿沃∩醵嗾撸瑒t為通治之方，先立通治方一卷以俟隨癥揀用?！盵15]主病主方是針對疾病全程，制方遣藥則針對主要病機而設(shè)，兼顧次證施治。因此，主病主方的目標是疾病，是對疾病發(fā)生、發(fā)展基本規(guī)律的治療。糖尿病早期由于過食肥甘厚膩 “肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿”，超過脾胃運化功能，水谷不能化為精微，積而為熱、停而為濕。葡萄糖作為細胞的能量來源和新陳代謝中間產(chǎn)物，為人體供應熱能，應屬于中醫(yī)之少火，多則熱盛而為壯火，因此高血糖實為“血中伏火”。早期表現(xiàn)為實證、熱證，兼夾濕邪，病位在中上焦，涉及心肺脾胃。“少火生氣”“壯火食氣”熱盛傷陰耗氣，致氣陰不足；濕為陰邪，濕邪困脾，濕盛損傷陽氣，致脾腎陽虛。隨病程進展，病變由初期實證演變?yōu)橹衅谔搶崐A雜證；若病情遷延日久，失治誤治，常由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，由陰及陽，由一臟波及他臟，后至全身組織器官、臟腑經(jīng)絡(luò)，病變進入后期虛損階段，病位在中下焦，涉及腎脾胃，終成絡(luò)脈瘀阻、陰陽兩虛之證。此時患者胰島功能衰竭，并發(fā)癥叢生，病理性質(zhì)為本虛標實。 針對糖尿病基本病機動態(tài)演變規(guī)律，楊師創(chuàng)制2個主方。一方為四合降糖方，為早期實熱證而設(shè)，藥物組成：人參15 g，生地黃30 g，黃連10 g，黃芩6 g，石膏30 g，知母10 g，葛根30 g，牛蒡子12 g，干姜10 g，蒼術(shù)15 g。該方由白虎加人參湯、葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯合千金黃連丸加減化裁而成，具有清熱瀉火、補氣生津功效。一方為三合補腎方，為中后期虛寒證而設(shè)，藥物組成：人參12 g，鹿茸0.5 g，熟地黃30 g，巴戟天12 g，山萸肉15 g，山藥20 g，天麥冬各20 g，肉桂3 g，黃連6 g。該方由六味地黃湯湯、引火湯合交泰丸化裁而成，具有滋陰助陽、健脾補腎之功效。

3.2 隨癥化裁

在主方基礎(chǔ)上隨癥化裁，有較好的控制血糖、改善癥狀、預防并發(fā)癥作用。糖尿病血糖持續(xù)不降者，多與飲食、情志、運動、感染等因素相關(guān)，在嚴格控制飲食基礎(chǔ)上，配合小檗堿0.3～0.5 g，口渴明顯者重用石膏60～90 g，乏力加西洋參10～15 g，饑餓明顯加生地黃30 g，便秘加酒大黃15～20 g，便溏加七味白術(shù)散加干姜6 g、蒼術(shù)20 g，可使血糖平穩(wěn)下降。血糖穩(wěn)定，尿多加益智仁15 g、金櫻子30 g，視物模糊加桑葉30 g、枸杞子10 g，眠差加酸棗仁30 g、合歡皮30 g，畏寒加仙茅10 g、淫羊藿15 g、附子10 g、肉桂3 g，尿濁加金櫻子15 g、芡實15 g，胸悶合用桃紅四物湯，四肢麻木發(fā)涼合用麻黃附子細心湯。因2型糖尿病患者80%合并代謝綜合征，胰島素抵抗為其共同土壤，楊老師結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理化檢查，微觀辨證，指導臨床用藥：如血壓高者，加杜仲、桑寄生、牛膝、天麻、鉤藤等補腎平肝；血脂高者，加澤瀉、山楂、決明子祛濕活血降脂；尿酸高者，加土茯苓、萆薢、木瓜、車前子等利濕化濁；高胰島素血癥者，加蒼術(shù)、厚樸、升降散祛濕降濁；血液黏稠度高者，加川芎、水蛭活血降黏。

3.3 善用辛味

楊老師指出糖尿病證候呈現(xiàn)明顯的虛實演變規(guī)律，病理性質(zhì)為本虛標實、虛實夾雜、寒熱并存，治療宜寒溫并用、補虛瀉實，多法合用，綜合管理。在諸多治法中，善用辛味藥以增強開通之效，并貫穿治療之始終。

辛味藥屬五味之一，在常用中藥中數(shù)量多，占有重要位置。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)行《中藥學》教材(全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材)中所載443味主要中藥，其中“辛”味藥物168味，占主要藥物的37.9%[16]，這些藥物多分布于芳香化濕藥、開竅藥、溫里藥、解表藥、理氣藥、溫里藥、祛風濕藥、活血祛瘀藥等[17]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“辛者橫行而散”，有發(fā)散、行氣、行血等作用。隨著研究深入，辛味藥物或方劑具有廣泛藥性特點，其功效逐步引申為“能行、能潤、能通、能化、能升”之效[18]。治療消渴運用辛味藥的含義有三：一是取辛味散、行、開的功效，開通玄府郁結(jié)，宣通三焦氣機，氣行津行，使氣液運行歸于正化，津液輸布正常[19]；二則以通助補，受“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”的啟發(fā)，通過行氣活血、布達津液、助津液之化生輸布，使機體陰津得到濡養(yǎng)、補充，因辛能潤，故曰補；三則辛味增效，借辛味藥走而不守、宣通行散之性，協(xié)助補藥發(fā)揮最大效用，且可防其礙胃膩脾、阻遏氣機[20]。

明代名醫(yī)繆希雍在《本草經(jīng)疏》中言：“五味之中，惟辛通四氣，復兼四味?！盵21]辛味藥性有寒熱之不同，質(zhì)地有潤燥之差異，但可能與其他性味藥適當配伍，而用于糖尿病不同發(fā)病階段，并可貫穿治療終始。按三期辨證用藥：早期癥見形體壯實，偏胖或肥胖，口干口苦，煩渴多飲或口渴不欲飲，多食易饑，多尿，全身困倦，大便干結(jié)，外陰瘙癢，舌紅，苔黃，脈弦滑。證屬肺胃燥熱者，以辛苦寒或辛甘寒藥為主，佐以辛苦溫，治以白虎加人參湯或白虎加蒼術(shù)湯加減。辛味行散，開通玄府、宣行津液，苦能泄、能燥、能堅，以燥濕瀉熱，寒能清熱瀉火，辛苦通降，可疏調(diào)氣機，配以辛苦溫既可醒脾化濕又可制約寒涼太過傷及脾胃。病至中期常虛實夾雜，癥見多食善饑，口干口渴，大便秘結(jié)，形體消瘦，苔黃干燥，脈滑實有力。證屬胃腸燥熱者，治以辛苦寒，以瀉心湯、承氣湯加減。若出現(xiàn)熱盛傷陰，癥見口燥咽干，五心煩熱，盜汗，大便秘結(jié)，小便短黃，舌紅少津、苔黃或白，脈細數(shù)，治以辛甘寒，以白虎增液湯加減；若出現(xiàn)倦怠乏力、便溏者為脾虛胃熱，治以辛苦溫，以連理湯加減。病至后期，病位在下焦，以下消為主，癥見小便頻數(shù)，混濁如脂如膏，飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，腰酸腰痛，形寒肢冷，陽痿，舌干質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細無力。證屬陰陽兩虛，治以辛甘溫之金匱腎氣丸加減。如為實證、熱證，辛苦寒合用，如黃連、黃芩、葛根配伍；虛證、寒證，辛味配甘溫之品用以如黃芪、肉桂、細辛；陰虛者辛甘寒合用，用以石膏、知母、西洋參；陽虛者辛甘溫并用，用以桂枝、附子；夾痰濕者辛苦相伍，用以蒼術(shù)、半夏；夾瘀者辛溫為主，用以當歸、川芎、郁金；虛實寒熱錯雜者，宜辛開苦降、寒溫并用，用以半夏瀉心湯加減。

4 病案舉例

患者，男，56歲，2019年9月25日初診。主訴：口干渴、乏力10年伴心慌、胸悶1個月余?？淘\見：形體肥胖，面色晦暗，精神疲憊，口干渴，脘腹痞滿、納呆，大便干結(jié)，2～3 d 1行，夜尿2～3次/d，尿中泡沫，舌質(zhì)暗、體胖大、邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉弦?；颊呒韧刑悄虿∈肥暧啵哐獕翰∈钒四暧?，冠心病病史5年，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)術(shù)后2年。高血壓病服用苯磺酸左氨氯地平片、培哚普利片，血壓控制尚可。糖尿病口服鹽酸二甲雙胍片0.85 mg，1 d 2次；阿卡波糖片100 mg，1 d 3次；諾和胰島素早晚各30 IU。血糖居高不下，空腹血糖10～14 mmol/L，餐后2 h血糖15～18 mmol/L。查：空腹血糖(FBG)10.9 mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)11.2 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)7.1%，甘油三酯(TG)1.39 mmol/L，尿素氮(BUN)4.1 mmol/L，血肌酐(Cr)101 mmol/L，尿酸(UA)429 mmol/L，尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)171.00 mg/g，紅細胞沉降率25 mm/h。肝臟B超示重度脂肪肝。西醫(yī)診斷：①2型糖尿??；②糖尿病腎??；③高脂血癥；④高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：消渴，證屬脾虛不化、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)。治宜清利濕熱，化痰祛瘀。給予瀉心湯、葛根芩連湯合平胃散加味，處方：黃連9 g，黃芩9 g，葛根20 g，蒼術(shù)20 g，半夏12 g，厚樸18 g，檳榔15 g，牛蒡子15 g，石膏45 g，制大黃(后下)9 g，丹參30 g，赤芍15 g，木香6 g，川芎12 g。14劑，1 d 1劑，水煎，早晚分服；并囑患者合理飲食，適當運動。10月10日，二診。查FBG 8.6 mmol/L，PBG 10.3 mmol/L，精神可，脘腹痞滿，納呆明顯好轉(zhuǎn)，大便每天1行，尿中見泡沫多，舌略胖、色暗，苔微黃膩，脈弦滑。濕邪黏膩，難以速去，守上方去石膏，加生薏苡仁30 g，陳皮12 g，續(xù)進14劑。10月24日，三診。面色明潤，精神佳，尿中未見泡沫，無明顯不適，舌紅，苔薄，脈弦細。體質(zhì)量下降5 kg。FBG 5.5 mmol/L，PBG 7.6 mmol/L，HbA1c 5.8%，ALT 30 U/L，AST 18 U/L，TG 1.49 mmol/L，BUN 3.1 mmol/L，Scr 80 mmol/L，UA 405 mmol/L，ACR 14.76 mg/g。隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按 患者長期飲酒無節(jié)、恣食肥甘厚膩，困遏脾土，脾不為胃行津液，痰濕內(nèi)阻，積久化熱傷陰而致口干渴；脾失健運，水濕停聚，聚濕成痰，痰濕內(nèi)蘊而致肥胖、脘腹痞滿、納呆、便秘；病久入腎，腎氣不固而致夜尿頻多，有泡沫；病久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，心絡(luò)瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通心慌胸悶，四肢麻木，舌質(zhì)暗，舌體胖大，苔黃厚膩，脈沉弦，呈現(xiàn)痰瘀互結(jié)之象。方中以瀉心湯、葛根芩連湯之苦寒配平胃散之辛溫，辛苦開降、開通玄府、清熱祛濕；石膏、牛蒡子辛涼清熱止渴；大黃、檳榔通腑導滯；丹參、赤芍、木香、川芎活血化瘀。二診時患者脘腹痞滿、納呆明顯有好轉(zhuǎn)，而濕邪黏膩，難以速去，根據(jù)舌脈，仍守祛濕健脾之法，故上方基礎(chǔ)上加生薏苡仁祛濕、陳皮健脾；由于患者大便干結(jié)情況緩解，由2～3 d 1行至1 d 1行，去石膏以防寒涼太過傷正。繼服2周后患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，囑患者合理飲食，適當運動，以防病情反復。治療中諸藥合用，方藥配伍上以辛味藥為主，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)不同，切合病機，酌情配伍清熱健脾、活血化瘀之品，方證相應，故療效顯著。