益腎通絡湯聯合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病的臨床療效及對血清學指標的影響*

張媛媛，孫新宇，李 健，徐 磊

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院內分泌科，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫(yī)院內分泌科，河南 鄭州 450002； 3.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內分泌科，河南 鄭州 450000)

糖尿病腎病是糖尿病較嚴重的并發(fā)癥之一，在我國有較高的發(fā)病率，目前僅次于腎小球腎炎[1]。該病的特征為進行性腎功能減弱和尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)升高，現已成為世界范圍內腎臟疾病的主要類型，且該病易發(fā)生大血管不良事件，病死率為單純性腎病患者的數倍[2]。由于該病存在復雜的代謝性紊亂，當病情發(fā)展至終末期時，治療往往比其他腎臟類疾病更加棘手，因此，及時治療對延緩該病的進展意義重大。該病的病因復雜，主要由糖尿病致使患者腎臟功能發(fā)生損害，其中血脂、血糖、血壓是發(fā)生腎功能惡化的主要因素。臨床常運用西醫(yī)治療該病，但病情改善情況不顯著，易反復，并不能達到理想的治療效果。近幾年來，中醫(yī)治療該病取得了滿意療效，尤其在穩(wěn)定患者腎功能及控制尿蛋白方面療效尤為顯著?，F代藥理學證實，益腎通絡湯能增加患者腎血流量，減輕蛋白尿，改善血脂和血糖代謝情況，對腎臟部位血管內皮的細胞功能起到保護作用[3]。2018年3月—2020年8月，筆者觀察益腎通絡湯聯合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病的臨床療效及對血清學指標的影響，總結報道如下。

1 一般資料

選取鄭州市第二人民醫(yī)院就診的糖尿病腎病患者80例為研究對象，均知情同意并簽署知情同意書，采用隨機數表法分為治療組和對照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡平均(49.41±5.36)歲；病程平均(2.85±0.74)年；高血壓病21例，高脂血癥15例，其他4例。對照組40例，男22例，女18例；年齡平均(49.37±5.37)歲；病程平均(2.84±0.76)年；高血壓病20例，高脂血癥16例，其他4例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

糖尿病的診斷標準：①具有糖尿病典型癥狀，即多飲、多食、多尿、體質量下降；②隨機血糖/糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認。

確診糖尿病且符合《中國糖尿病腎臟病防治指南》[4]中糖尿病腎臟的診斷標準。在明確糖尿病作為腎損害的病因并排除其他原因引起慢性腎臟病的情況下，至少具備下列一項者可診斷為糖尿病腎臟疾病。①排除干擾因素的情況下，在3～6個月內的3 次檢測中至少2次尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，或UAER≥30 mg/24 h(≥20 μg/min)。②腎小球濾過率估值(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1持續(xù)3個月以上。③腎活檢符合糖尿病腎臟疾病的病理改變。

2.2 中醫(yī)辨證斷標準

按照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[5]中糖尿病腎病標準。①合并明確的消渴病病史。②中醫(yī)證候學特點符合氣陰兩虛證。癥見：尿濁，腰背疼痛(腰膝酸軟)，氣短懶言，五心煩熱或胸悶憋氣，倦怠乏力，虛浮便溏，脘腹脹滿；舌胖有印，質紅或淡紅，苔少而干；脈沉細無力。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標準者；②交流正常者；③依從性好；④參與本研究前的2個月內未接受其他藥物治療者；⑤符合各項檢查指征者；⑥自主同意參與本研究者。

3.2 排除病例標準

①有受涼、尿路感染、激烈運動等應激情況者；②凝血功能障礙者；③嚴重心血管疾病者；④有精神病史或有精神病家族史者；⑤同時接受其他研究項目者；⑥治療期間新患其他疾病者。

4 治療方法

對照組給予常規(guī)西藥治療，如指導患者優(yōu)質低蛋白、低鈉飲食，常規(guī)胰島素控制血糖，并依據自身血壓情況調整口服鈣離子拮抗劑或血管緊張素以穩(wěn)定血壓。依那普利氫氯噻嗪片(Ⅱ)[由國藥集團德眾(佛山)藥業(yè)有限公司生產，產品批號20180514，5 mg∶12.5 mg/片]，2片/次，1～2次/d，口服；血壓控制不穩(wěn)定者，在服用依那普利氫氯噻嗪片基礎上再加用20 mg硝苯地平緩釋片(由青島黃海制藥有限責任公司生產，產品批號 20180711，20 mg/片)，20 mg/次，1～2次/d，口服；銀杏達莫注射液(由通化谷紅制藥有限公司生產，產品批號 20180615，5 mL/支)，25 mL加入9 g/L的生理鹽水500 mL中，2次/d，靜脈滴注。叮囑患者注意休息，限鈉，禁煙禁酒，避免過度勞累及感染。治療組在對照組治療基礎上加用益腎通絡湯，藥物組成：生黃芪30 g，水蛭10 g，女貞子、墨旱蓮、益母草各12 g，澤瀉、巴戟天各15 g，當歸、干地龍、淫羊藿、太子參、酒川芎、牡丹皮各20 g，紫丹參、云茯苓 30 g。加減：濕熱者，加土茯苓、白花蛇舌草各20 g；水腫者，加大腹皮、車前子、冬瓜皮各30 g；輕度感染者，加蒲公英15 g、土茯苓和金銀花各20 g；乏力腰酸者，加炒杜仲10 g、川牛膝和桑寄生各15 g。每日1劑，水煎，取汁約300 mL，早晚溫服。

兩組均治療28 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

①觀察兩組中醫(yī)證候積分。糖尿病腎病的中醫(yī)證候有舌胖有印、腰背疼痛、虛浮便溏、 脘腹脹滿、胸悶憋氣、氣短懶言、倦怠乏力、五心煩熱。各證候滿分均為3分，分值與證候嚴重程度呈正相關。②檢測兩組尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)、UAER、24 h尿蛋白定量水平。UAER=白蛋白總量÷單位時間內白蛋白的排泄量。采用酶聯免疫吸附法檢測β2-MG水平，采用雙縮脲法測定24 h尿蛋白定量水平。③觀察兩組腎功能情況，即血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、內生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance，Ccr)水平。Ccr=(140-年齡)×體質量(kg)/72×Scr(mg/dL)。檢測方法：抽取靜脈血5 mL，采用去蛋白終點法測定SCr。取晨起第1次尿液的中段尿，采用加熱醋酸法檢測BUN。④觀察兩組不良反應發(fā)生情況。兩組患者在接受治療期間均進行血糖值檢測、營養(yǎng)狀況評估、常規(guī)血壓測量等常規(guī)護理監(jiān)測，觀察患者低血糖、營養(yǎng)不良、高血壓、感染情況。

6 療效判定標準

按照《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[7]標準。治愈：Ccr和UAER恢復至正常水平，體征及臨床癥狀消失。顯效：Ccr增加值>20%，UAER減少值≥40%，體征及臨床癥狀明顯改善。有效：Ccr增加值10%～20%，UAER減少值<40%，體征及臨床癥狀有所改善。無效：Ccr水平無升高、UAER水平無降低，體征及臨床癥狀無改善或加重。

7 統(tǒng)計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經秩和檢驗，Z=4.51，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組糖尿病腎病患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的中醫(yī)證候積分均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組中醫(yī)證候積分下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2兩組糖尿病腎病患者治療前后中醫(yī)證候積分對比

組 別例數時間舌胖有印腰背疼痛虛浮便溏脘腹脹滿治療組40治療前1.53±0.721.75±0.371.81±0.831.71±0.35治療后0.69±0.23##△△0.76±0.21##△△0.65±0.26##△△0.68±0.20##△△對照組40治療前1.55±0.711.73±0.381.86±0.791.72±0.37治療后1.11±0.32##1.14±0.42##1.24±0.49##1.37±0.32##

組 別例數時間胸悶憋氣氣短懶言倦怠乏力五心煩熱治療組40治療前1.37±0.651.72±0.542.31±0.761.25±0.52治療后0.42±0.11##△△0.68±0.21##△△0.98±0.32##△△0.76±0.23##△△對照組40治療前1.35±0.631.73±0.552.32±0.771.26±0.51治療后0.98±0.31##1.29±0.32##1.41±0.36##1.21±0.27##

8.3 兩組治療前后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量對比

與同組治療前對比，兩組治療后的β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組糖尿病腎病患者治療前后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量對比

8.4 兩組治療前后SCr、BUN、CCr對比

與同組治療前對比，兩組治療后的SCr、BUN水平均下降，Ccr水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組SCr、BUN水平下降明顯，Ccr水平升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組糖尿病腎病患者治療前后SCr、BUN、CCr對比

8.5 兩組治療后不良反應對比

兩組對比，經χ2檢驗，χ2=0.14，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組糖尿病腎病患者治療后不良反應對比 例

9 討 論

近年來，我國老齡化狀況越來越嚴重，各種疾病問題也逐漸浮出水面，其中以糖尿病等慢性疾病尤為顯著，且糖尿病患病率有顯著上升趨勢。糖尿病是胰島素分泌不足或自身胰島素利用障礙而引發(fā)的蛋白質、脂肪、碳水化合物代謝紊亂性疾病，主要標志為患者呈現出高血糖。相關調查結果顯示，有30%～50%糖尿病患者可發(fā)生糖尿病腎病[8]。糖尿病腎病的發(fā)病機制復雜，現已證實該病的發(fā)生和后續(xù)發(fā)展是多因素共同作用的結果；但最根本的原因是糖尿病所引發(fā)的腎臟循環(huán)功能障礙，進而發(fā)展為腎小球硬化、肥大。以往臨床治療該病以規(guī)范性的干預措施為主，如調控血糖、控制血壓、減少尿蛋白、穩(wěn)定血糖、改善腎臟的血液流變學情況，進而延緩腎功能進一步惡化，雖具有一定療效，但并未達到理想的治療效果[9]。

中醫(yī)學認為，糖尿病腎病屬“尿濁”“關格”“虛勞”“腎消”“水腫”“消渴”范疇，病機為氣陰兩虛、消渴日久、耗津傷氣，長此以往則出現血瘀絡阻、腎元受損，故出現氣陰兩虛之證，屬標實本虛[10-11]。因此，治療該病應以調和陰陽、培補兩虛、扶正祛邪為首要原則，以化瘀、補腎、益氣、活血為主治療該病具有重大意義[12]。相關藥理學研究證實，銀杏達莫注射液不僅能夠擴張動脈血管，降低其血管壁的通透性，顯著改善水腫情況；還能對紅細胞及血小板高聚集性產生抑制作用[13]。另外，銀杏達莫注射液能加強紅細胞變形性，降低血液黏稠度，對血小板的活性、聚集、釋放及黏附起到抑制作用，明顯改善高凝狀態(tài)及微循環(huán)情況，降低微血栓的形成風險；且該藥還有較好的纖維蛋白溶解作用，可有效降低患者體內微量白蛋白排出[14]。

益腎通絡湯中生黃芪可補一身之氣，兼有止汗、溫里散寒、祛瘀散結、固表升陽、安胎益血、消水利腫、排膿生肌、補氣攝血等功效。該藥最先記載于《神農本草經》，李時珍撰寫的《本草綱目》將該藥釋名為：“黃芪色黃，補藥之長，故名芪?！币虼?，該藥為補氣首選藥材[15]。益母草具有清熱解毒、調經活血、利尿消腫的效用。生黃芪與益母草配伍使用，具有利濕降濁、活血益氣的功效。當歸補血調經，活血止痛，潤腸通便。紫丹參祛瘀生新，活血調經。水蛭破血通經。女貞子補肝腎及強腰膝。墨旱蓮涼血止血，補腎益陰。澤瀉利水滲濕，瀉熱。巴戟天活血調經，益腎氣。干地龍清熱平肝，止喘通絡。淫羊藿補命門、益精氣、強筋骨，為補腎壯陽之要藥。太子參體潤性和，補氣生津。酒川芎能行散，上行可達巔頂、入血分，下行可達血海、活血祛瘀。牡丹皮清熱涼血，活血化瘀。云茯苓利水化飲，健脾寧心。諸藥配伍，標本兼顧，互補相成，對患者機體的高脂、高凝狀態(tài)起到良好的調控作用，能有效改善其營養(yǎng)狀況及腎臟的血液循環(huán)狀態(tài)，預防腎臟組織的重構，進而保護腎功能。兩組SCr、BUN水平較治療前均有所降低，Ccr水平較治療前有所升高；且治療后兩組對比，治療組SCr、BUN水平下降幅度較高，Ccr水平上升幅度較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與胡靜等[20]的研究結論具有同質性。

現代藥理學研究證實，當歸能改善人體微循環(huán)情況，有效擴張腎臟血管，對患者的血液黏稠度有降低作用[16]。丹參主要成分為丹參酮ⅡA磺酸鈉，該物質對線粒體有較好的保護作用，可清除組織內氧自由基，具有減輕鈣離子的超負荷作用，還能改善患者機體能量代謝，調節(jié)鈣離子的穩(wěn)定作用；還對腎臟有較好的保護作用，能夠抑制中性粒細胞的游走，對進一步破壞腎血管的內皮細胞起到保護作用，抑制樹突狀細胞，改善患者腎組織內血液循環(huán)情況[17-18]。巴戟天、淫羊藿能鎮(zhèn)靜、抗抑郁、加強免疫功能、促進成骨細胞的生長，可抑制破骨細胞產生，保護心腦血管[19]。兩組治療后β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量水平比同組治療前均有所降低，且治療組下降幅度明顯低于對照組(P<0.05)，說明本研究在治療的基礎上進行飲食指導及給予基礎降壓、降糖措施，結合中藥能有效改善患者中醫(yī)證候，提升其生活質量，保護腎功能，治療效果較為理想[21]。從安全角度分析，本研究患者在接受治療期間均進行血糖值檢測、營養(yǎng)狀況評估、常規(guī)血壓測量等常規(guī)護理監(jiān)測，雖然出現了低血糖、營養(yǎng)不良、高血壓、感染等不良反應，但并未出現影響生命安全的不良反應，且治療組不良反應發(fā)生率(7.50%)略低于對照組(10.00%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示該藥安全性尚可。朱鳳齊等[22]采用益氣養(yǎng)陰活血中藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀證患者，發(fā)現患者不適癥狀、血糖水平、尿蛋白等均有顯著好轉，與本研究結果一致。

綜上所述，益腎通絡湯聯合常規(guī)西藥治療糖尿病腎病能明顯減輕腰背疼痛、虛浮便溏、脘腹脹滿、胸悶憋氣等中醫(yī)證候，降低β2-MG、UAER、24 h尿蛋白定量水平，改善患者腎功能情況，在保證用藥安全性的前提下還能顯著提升治療效果，值得臨床推廣。