溫陽利水法治療中老年鹽敏感性高血壓的教學(xué)體會(huì)*

李 玲，郭泉瀅， 趙海鷹

(1.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

高血壓病發(fā)病率高，致殘、致死率高，運(yùn)用中醫(yī)藥治療該病具有深厚的群眾基礎(chǔ)。中醫(yī)藥可以減緩西藥的副作用、改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。筆者以用溫陽利水法治療中老年鹽敏感性高血壓的教學(xué)為例，通過多種教學(xué)模式、不同的學(xué)習(xí)形式及多方位的考核評(píng)估方法，詳盡論述了如何通過多元化教學(xué)方法激發(fā)學(xué)生在教學(xué)過程中的主動(dòng)參與感、提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。高血壓病是臨床常見病、多發(fā)病，已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，原發(fā)性高血壓是遺傳因素和環(huán)境因素共同發(fā)揮作用的，其中鹽是重要的環(huán)境因素之一。人類個(gè)體血壓對(duì)鹽減少或鹽負(fù)荷會(huì)呈現(xiàn)出不同程度的反應(yīng)稱鹽敏感性現(xiàn)象。目前，研究[2-3]表明：相對(duì)高鹽攝入可以引起血壓的升高，此種類型的高血壓稱為鹽敏感性高血壓。該病名在中醫(yī)學(xué)中并無相關(guān)的文字記載，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“眩暈”“頭痛”“耳鳴”等范疇[4-5]。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)到臨床實(shí)踐的重要過渡階段，如何讓學(xué)生盡快適應(yīng)復(fù)雜的臨床實(shí)戰(zhàn)，一直是教育工作者深思的問題。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育多為老師主動(dòng)講、學(xué)生被動(dòng)聽的教育模式，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，容易產(chǎn)生厭倦情緒，往往達(dá)不到所期望的教學(xué)效果[6]。高血壓教育學(xué)院采用形式多樣的教學(xué)及評(píng)估模式，目前已完成了16期教學(xué)培訓(xùn)，培訓(xùn)了包括中醫(yī)院校在內(nèi)的實(shí)習(xí)生、輪轉(zhuǎn)規(guī)培生五百余人，教學(xué)反饋良好。筆者就如何指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用溫陽利水法治療中老年鹽敏感性高血壓為例，談一下多元化教學(xué)方法在教學(xué)實(shí)踐中的優(yōu)勢(shì),具體內(nèi)容如下。

1 教學(xué)模式

1.1 基于問題而學(xué)習(xí)的教學(xué)

基于問題而學(xué)習(xí)[7]是一種啟發(fā)式教育，教師僅為引導(dǎo)者，將學(xué)生作為教育的主體，更類似于情境式教學(xué)。首先，老師提出臨床治療需要解決的問題，包括鹽敏感性高血壓的定義、中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)、辨證分型、治療原則、方劑運(yùn)用等。然后，學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)，需要查閱文獻(xiàn)、復(fù)習(xí)經(jīng)典、學(xué)習(xí)中醫(yī)理論等。這種教學(xué)模式將常規(guī)的課程學(xué)習(xí)與問題情境相結(jié)合，學(xué)生在解決問題的過程中，會(huì)對(duì)所學(xué)知識(shí)有更加深刻的理解與感悟，同時(shí)也培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與自主學(xué)習(xí)的能力。

1.2 以真實(shí)病例為主導(dǎo)的教學(xué)

帶教老師選擇鹽敏感性高血壓的典型病例，在管理患者的過程中向?qū)W生提出一系列問題，如：如何識(shí)別鹽敏感性高血壓、中老年患者的病因病機(jī)及舌脈診治特點(diǎn)、溫陽利水法的機(jī)制及方劑運(yùn)用事項(xiàng)等，讓學(xué)生親臨診療環(huán)境，參與診療活動(dòng)，給出診療意見。然后帶教老師對(duì)鹽敏感性高血壓進(jìn)行細(xì)化分析、講解，引導(dǎo)學(xué)生通過具體的病案，思考問題、解決問題。這種教學(xué)模式將抽象的醫(yī)學(xué)理論與具體的患者相結(jié)合，強(qiáng)化學(xué)生的理論知識(shí)，提高學(xué)生運(yùn)用理論知識(shí)解決臨床問題的能力。

1.3 以治療方法為中心的教學(xué)

臨床診療的過程就是治療疾病的過程，采取什么樣的治療方法往往是治愈疾病的關(guān)鍵。帶教老師首先應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生探討中醫(yī)治療中老年鹽敏感性高血壓的背景：我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，同時(shí)又是高鹽膳食大國，鹽敏感性高血壓的精準(zhǔn)治療對(duì)于高血壓病的防治具有重要的指導(dǎo)意義。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎精漸虧，腎臟對(duì)咸耐受程度較差，加之老年人味覺下降，喜食高鹽以增加口感，進(jìn)一步耗傷腎陽；而脾與腎相互為本，腎陽耗傷日久則可導(dǎo)致脾陽虛弱；脾腎兩臟是水液運(yùn)化的最主要臟器，陽氣不足，則氣化、運(yùn)化不利，久則水飲內(nèi)停。因此，應(yīng)采用溫陽利水法治療此類型高血壓。然后，老師可以圍繞治療方法，幫助學(xué)生討論組方的原則和用藥的方法；引導(dǎo)學(xué)生分析其治療機(jī)制、中醫(yī)學(xué)辨證方向、臨床適應(yīng)證等，治療期間根據(jù)患者的癥狀和血壓變化，加減中藥及調(diào)整西藥的品種和劑量。這種以治療方法為中心的教學(xué)模式，讓學(xué)生通過更為直觀的療效評(píng)定，體會(huì)中醫(yī)學(xué)理論之精華，品味遣方用藥之精髓，從而糾正學(xué)生臨床用藥上重西輕中的偏見，增加學(xué)生的專業(yè)自豪感。

2 學(xué)習(xí)形式

2.1 集中授課

每周集中授課2次，每次時(shí)長(zhǎng)30 min，內(nèi)容為高血壓病常見類型、發(fā)病原因、中西醫(yī)診斷及治療等內(nèi)容。意在拓寬中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的知識(shí)面，正確認(rèn)識(shí)高血壓病中西醫(yī)治療的各自優(yōu)勢(shì)及不足，既樹立中醫(yī)院校學(xué)生的專業(yè)自信又不故步自封。

2.2 跟師門診及教學(xué)查房

學(xué)生跟隨帶教老師接診患者，學(xué)習(xí)問診及體格檢查的操作規(guī)范，掌握鹽敏感性高血壓的常見癥狀與體征、中老年患者的舌診及脈象特點(diǎn)等。老師帶教中通過案例與情景的展示，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)與患者有效溝通的技巧，高效完成診療過程，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)臨床上可能出現(xiàn)的實(shí)際問題，進(jìn)而使學(xué)生產(chǎn)生主動(dòng)學(xué)習(xí)以解決問題的需求與欲望。通過復(fù)診患者的病情反饋，直觀地了解西藥降壓的諸多不足及中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)學(xué)生鉆研中醫(yī)的興趣。

2.3 小組辯論比賽

每2周組織學(xué)生進(jìn)行1次小組辯論比賽，分為正方與反方2組，每組各設(shè)置4名辯手。辯論內(nèi)容為診療過程中遇到的臨床問題，例如：在鹽敏感性高血壓治療中的中醫(yī)治療地位如何？在辯論前，就要求學(xué)生們進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，包括病歷資料搜集、相關(guān)疾病研究進(jìn)展、治療體會(huì)、疑難問題探討等，引導(dǎo)學(xué)生充分利用教科書以外的學(xué)習(xí)工具比如各種參考書、學(xué)習(xí)軟件、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。通過小組辯論，引導(dǎo)學(xué)生們主動(dòng)思考、各抒己見，培養(yǎng)高效解決實(shí)際問題的能力。

3 考核方法

分3項(xiàng)內(nèi)容考核，評(píng)估方法百分制

3.1 理論考試

滿分60分，閉卷形式，于學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行。試題由帶教老師準(zhǔn)備，內(nèi)容涉及基礎(chǔ)理論、基本概念、病案分析等，考核學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況。

3.2 實(shí)踐考核

滿分30分，于實(shí)習(xí)尾聲時(shí)進(jìn)行。抽簽選取典型患者，采集病歷、進(jìn)行疾病問診、體格檢查及病案書寫。重點(diǎn)考核學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，比如：醫(yī)患溝通能力、診療行為的規(guī)范性及醫(yī)療文書書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性等。

3.3 演講比賽

滿分10分，以PPT形式進(jìn)行病例匯報(bào)，于實(shí)習(xí)期間進(jìn)行?？己藘?nèi)容包括PPT制作水平、演講內(nèi)容的深度和演講技巧等?？己藢W(xué)生的溝通交流和學(xué)習(xí)能力、演講水平及PPT制作技能，同時(shí)給學(xué)生們一個(gè)展示自己的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，為日后順利適應(yīng)工作崗位打下基礎(chǔ)。

4 小 結(jié)

溫陽利水法治療中老年鹽敏感性高血壓的教學(xué)活動(dòng)依托河南省人民醫(yī)院高血壓科主辦的高血壓教育學(xué)院。在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：溫陽利水法治療中老年鹽敏感性高血壓的教學(xué)活動(dòng)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。通過多元化教學(xué)實(shí)踐，將枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)和真實(shí)的醫(yī)學(xué)病例結(jié)合起來，引導(dǎo)學(xué)生通過提出問題、查閱文獻(xiàn)、小組辯論等方式解決問題。學(xué)生除了自覺學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和治療方法外，求知欲與自信心明顯提高。整個(gè)教學(xué)過程使學(xué)生能夠充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)積極地學(xué)習(xí)臨床知識(shí)。通過教學(xué)，學(xué)生的中醫(yī)臨證思辨能力、自我創(chuàng)新能力、協(xié)作能力、學(xué)習(xí)能力都有不同程度的提升，為以后真正進(jìn)入臨床工作狀態(tài)進(jìn)行順利過渡。這種多模式、多類型的教學(xué)方式值得在臨床教學(xué)中廣泛推廣使用。