高血壓的中醫(yī)藥診療思路探析*

孫興華，宋歡歡

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450000)

高血壓以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，常與其他心血管危險(xiǎn)因素共存，可損傷重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官功能的衰竭[1]。高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇[2]，系心、肝、腎功能失調(diào)，氣、火、痰、瘀、虛相互為病。其中痰瘀阻絡(luò)為主要病理基礎(chǔ)，貫穿于高血壓的始終。雖然西醫(yī)對(duì)高血壓的治療已有長足進(jìn)展，但依然存在諸多不足，如：降壓效果雖顯著但停藥后血壓回升快，血壓得到控制但臨床癥狀不能完全緩解，降壓藥均有一定的不良反應(yīng)和禁忌證等。中醫(yī)藥治療高血壓雖然不能消除原發(fā)病因，但長期合理使用能緩降血壓，消除癥狀，糾正西藥降壓藥的毒副作用，提高生命質(zhì)量，同時(shí)能明顯減少腦卒中、心力衰竭、腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率?，F(xiàn)將高血壓的中醫(yī)藥診療思路陳述如下。

1 治療之本，辨證要精

中醫(yī)學(xué)的精髓在于辨證論治，故精于辨證論治是治療高血壓的前提和基礎(chǔ)[3]。高血壓可分為以下6種證型。①肝火上炎型：頭目脹痛，眩暈，面紅目赤，急躁易怒，耳鳴，耳聾，口苦咽干，尿赤便結(jié)，舌紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。當(dāng)予龍膽瀉肝湯加苦丁茶、夏枯草治之。②陰虛陽亢型：頭痛眩暈，雙目干澀，耳鳴，心煩，頭重足輕，腰膝酸軟，心悸少寐，咽干舌燥或五心煩熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。偏于陽亢者，天麻鉤藤飲為宜；重于陰虛者，杞菊地黃丸、耳聾左慈丸為佳。③痰熱內(nèi)擾型：頭重而脹痛，眩暈或昏蒙，耳鳴，胸悶泛惡，多痰，納呆腹脹，心煩不寐，口黏口苦，小便短赤，便秘或不暢，舌紅，苔膩而黃或黃白相間，脈弦滑或數(shù)。方以黃連溫膽湯加味。④陰陽兩虛型：頭目眩暈，健忘，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，精神疲倦，夜尿頻數(shù)，舌淡，苔凈，脈細(xì)弱或沉細(xì)弦。酌情選用右歸丸、地黃飲子。⑤沖任失調(diào)型：頭面烘熱，汗出，頭痛頭暈，煩躁不寧，咽干口燥，足冷膝軟，或有水腫，或女性月經(jīng)紊亂，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)?？蛇x二仙湯加白芍、玄參、龍骨、牡蠣等。⑥肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：眩暈甚、如坐車船，泛泛欲吐，步態(tài)不穩(wěn)，肢體麻木或震顫或偏側(cè)肢體無力，脈弦而數(shù)或浮滑、重按無力，舌紅或嫩紅，苔薄黃。或肢麻肉，視物模糊，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。實(shí)證者給以羚羊鉤藤湯，虛證者可選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、大定風(fēng)珠湯治療[4]。此型屬高血壓之急癥和亞急癥，在血壓急劇升高的同時(shí)易并發(fā)高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、子癇、急性腎小球腎炎、膠原血管病所致腎危象、嗜鉻細(xì)胞瘤危象及圍手術(shù)期嚴(yán)重高血壓等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：若肝用過強(qiáng)，升動(dòng)無制，化火生風(fēng)，形成陽亢之候，是為實(shí)風(fēng)；若水不涵木，肝腎陰虛，陰不制陽，變生虛風(fēng)。內(nèi)風(fēng)，無論虛實(shí)，極易夾引氣血痰濁上逆，擾亂神明，或橫竄脈絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。此時(shí)，無論虛風(fēng)、實(shí)風(fēng)，必須盡快平息以防形成卒中危象。必要時(shí)中西醫(yī)并舉，優(yōu)劣互補(bǔ)。以上僅為本病證型之“綱”，臨床上還有繁雜兼證之“目”，治療上當(dāng)抓“綱”為主，同時(shí)兼顧“目”，方能收效顯著。

2 臨床論治，注意分期

高血壓在不同的發(fā)病階段常以某種證型多見，故注重臨床分期可有益于規(guī)律用藥。一般而言，早期病變主要在肝，多見肝郁化火、肝火上炎或肝陽上亢之證，調(diào)理臟腑主要責(zé)于肝。屬實(shí)證者以清降之方多用，如龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲等。中期病涉肝腎，常以陰虧為多。此期治當(dāng)肝腎兼顧，滋潛并施，常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、滋水清肝飲。后期陰損及陽，終致陰陽兩虛[5]，治以補(bǔ)益為要，用以六味地黃丸、金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸。然治無常法，證變藥易，循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之則，做到審證求因，有的放矢。

3 病證互參，標(biāo)本兼治

辨病是疾病整個(gè)過程變化規(guī)律的認(rèn)識(shí)和概括，辨證是對(duì)疾病某一階段的病因、病位、病性、病勢(shì)等方面的辨析和歸納。運(yùn)用病證結(jié)合的思維模式可以更好地發(fā)揮中西醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)。高血壓雖以血壓增高為其共性，但病理病機(jī)有多種。容量依賴性高血壓，在辨證論治基礎(chǔ)上，側(cè)重于利水滲濕，酌加具有降壓利水作用的羅布麻葉、夏枯草、防己等。對(duì)此尚需進(jìn)一步剖析：若是高鈉飲食所致，在控制鈉的攝入量的同時(shí)，合用胃苓湯；若是自身代謝低下而致水、鈉滯于體內(nèi)，可取逍遙散合參苓白術(shù)散治之；若是血流動(dòng)力學(xué)異常，因高黏血癥影響腎小球?yàn)V過功能而致水潴留體內(nèi)，以血府逐瘀湯加澤蘭、地龍、水蛭為宜；若是交感神經(jīng)興奮性高血壓，治療宜側(cè)重心肝，以平肝潛陽、寧心安神之天麻鉤藤飲、朱砂安神丸并用，并輔以心理疏導(dǎo)；若是代謝綜合征患者，以痰瘀互結(jié)證型常見，治宜越鞠丸和血府逐瘀湯；對(duì)于口服避孕藥、麻黃堿、腎上腺糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、中藥甘草等所致高血壓，當(dāng)停用上述藥物，病即不藥而愈。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：高血壓屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎陰虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，風(fēng)、火、痰、瘀作為病程發(fā)展的病理產(chǎn)物，貫穿于始終，可出現(xiàn)于疾病的各個(gè)階段。若因情志刺激而肝失疏泄，氣郁化火，為標(biāo)實(shí)之證，宜以清肝瀉火為法，予龍膽瀉肝湯加減?；鹱苽?，肝陰耗傷，累及于腎，以致肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則陰虛為本，內(nèi)風(fēng)為標(biāo)，當(dāng)以滋陰息風(fēng)為主；偏于內(nèi)風(fēng)者，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減；陰虛較重者，擇大定風(fēng)珠湯出入。若飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，聚濕生痰者，痰濁為標(biāo)，宜選平胃二陳湯治療，并清淡飲食；若平素脾胃虛弱，健運(yùn)不及，不能化水谷精微為氣血，反釀為痰濁，治宜健脾益氣為主，方選香砂六君子湯以杜絕生痰之源。血瘀為患，可由多種原因而致。若氣滯血瘀者，宜予血府逐瘀湯；氣虛血瘀者，宜予補(bǔ)陽還五湯；寒凝血瘀者，宜予當(dāng)歸四逆湯；痰瘀互結(jié)者，宜予半夏白術(shù)天麻湯合丹參飲加減。辨證無誤，思路清晰，藥中肯綮，方可收效滿意。

4 精準(zhǔn)用藥，取利棄弊

中藥藥理學(xué)的研究給臨床醫(yī)生精準(zhǔn)選藥提供了極大的便利。例如：天麻所含的降壓成分為天麻素和天麻多糖。天麻素能增強(qiáng)中央動(dòng)脈順應(yīng)性，使主動(dòng)脈、大動(dòng)脈等血管彈性增加，增強(qiáng)血管對(duì)血壓的緩沖能力，從而發(fā)揮一定的降壓作用[6]；天麻多糖對(duì)高血壓模型大鼠有良好的降壓作用，作用機(jī)制與促進(jìn)內(nèi)源性舒血管物質(zhì)的生成和抑制內(nèi)源性縮血管物質(zhì)釋放，恢復(fù)兩者的拮抗效應(yīng)的平衡有關(guān)[7]?；谔炻榈乃幚韺W(xué)研究成果，對(duì)以眩暈為主要癥狀的高血壓患者，選用天麻既可降壓又可止暈。再如：高血壓患者往往頭痛多見，常有微循環(huán)障礙。川芎所含的川芎嗪能抑制血栓形成，延長凝血時(shí)間；能分解血漿纖維蛋白原，降低全血黏度，改善血流動(dòng)力學(xué)；對(duì)血管平滑肌有舒張、解痙的作用，且擴(kuò)張血管作用有部位特異性，不具備典型鈣拮抗劑的特點(diǎn)(其機(jī)制可能與對(duì)受體介導(dǎo)的鈣釋放有一定的選擇抑制作用有關(guān))[8]，從而起到降壓作用?；诖?，對(duì)血瘀明顯且以頭痛為主要癥狀的高血壓患者給予川芎可一舉三得。又如：鉤藤的降壓成分主要為鉤藤堿和異鉤藤堿，其中以異鉤藤堿的降壓作用最強(qiáng)，可降低外周阻力，阻滯交感神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等[9]。因此，高血壓患者見內(nèi)風(fēng)竄動(dòng)者用之頗佳。地龍的多種制劑均具有確切的降壓作用，給麻醉犬靜脈注射地龍熱浸液、乙醇浸出液，給正常大鼠或腎性高血壓大鼠灌服地龍?zhí)崛∫?，均觀察到其緩慢而持久的降壓作用。給自發(fā)性高血壓大鼠喂食含地龍的飼料，可降低血壓，還可排鈉利尿，降低甘油三酯水平。降壓機(jī)制與降低血管緊張素Ⅱ、減少血管緊張素1型受體表達(dá)有關(guān)。此外，地龍具有明顯的抑制血小板聚集、抗凝、降低血液黏度、抑制血栓形成、溶解血栓作用，可激活纖溶酶原，使纖維蛋白溶解，延長凝血時(shí)間[10]249-251?；诖?，對(duì)高血壓合并高黏滯綜合征的疾病如糖尿病、冠心病、腦梗死等選用地龍尤佳。

此外，枳實(shí)、枳殼、青皮、西紅花、白鮮皮、麻黃、甘草等藥有升壓效應(yīng)，即使高血壓患者有上述中藥的適應(yīng)證也應(yīng)棄而不用，另擇他藥；青木香、廣防己雖有較好的降壓作用，但由于含有馬兜鈴酸，有腎毒性，當(dāng)禁用。

5 一藥多用，兼顧他病

高血壓常與糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等并存。在臨床選藥時(shí)，盡可能擇取一藥多用可兼顧他病者。如葛根所含的葛根素具有一定的降壓作用，降壓機(jī)制可能是阻斷β受體效應(yīng)；可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，影響血漿兒茶酚胺類代謝，改善血管反應(yīng)性。葛根素灌胃給藥可對(duì)四氧嘧啶誘發(fā)的小鼠高血糖有抑制作用，并改善糖耐量；注射給藥可明顯降低血清膽固醇；葛根口服液可顯著對(duì)抗大鼠飲酒所致的血清載脂蛋白A1的降低、甘油三酯的升高[10]51-52。杜仲提取物及煎劑對(duì)動(dòng)物有持久的降壓作用。杜仲能抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶和膽固醇?；D(zhuǎn)移酶活性，阻止肝中脂肪酸和膽固醇的合成，提高載脂蛋白A1水平，通過過氧化物酶體增殖物激活受體信號(hào)通路調(diào)節(jié)脂肪酸的氧化，尤其是β氧化，促進(jìn)載脂蛋白B分泌，增強(qiáng)溶酶體活性，從而達(dá)到降脂目的；還可抑制α-葡萄糖苷酶和淀粉酶的活性，抑制碳水化合物的分解，提高血漿中胰島素水平，增強(qiáng)胰島B細(xì)胞活性，改善胰島素抵抗等，多靶點(diǎn)發(fā)揮降糖水平[11]。給犬和貓靜脈注射羅布麻葉煎劑，其血壓明顯下降；給腎性高血壓大鼠口服或腹腔注射羅布麻浸膏，呈現(xiàn)明顯而持久的降壓作用；羅布麻茶呈劑量依賴性抑制高脂血癥實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)的降低，有調(diào)節(jié)血脂代謝、防止動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用[12]。蒲黃具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用。給麻醉犬股動(dòng)脈注射蒲黃醇提取物可使其外周血管阻力下降，股動(dòng)脈血流量增加；蒲黃煎劑、醇提取物等靜脈注射可使麻醉兔、貓、犬血壓下降，心率減慢；具有良好的降低TC、升高HDL-C、降低血小板黏附和聚集的作用；此外，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用[13]。

綜上可知，對(duì)高血壓合并糖尿病、高脂血癥者，在不悖辨證的基礎(chǔ)上可酌選葛根、杜仲等；對(duì)高血壓合并高脂血癥者，可適入羅布麻葉、蒲黃等。如此，以多病兼顧，節(jié)省藥源。

6 中西結(jié)合，相得益彰

西藥控制血壓的即時(shí)效應(yīng)優(yōu)于中藥，但服藥期間會(huì)出現(xiàn)一定的副作用，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的干咳，鈣離子拮抗劑的頭痛、踝部水腫、齒齦增生，利尿劑的電解質(zhì)紊亂，β受體阻滯劑的氣道張力增加等。若并用中藥可減輕或消除上述不良反應(yīng)的發(fā)生，如：干咳時(shí)，加用止嗽散等；水腫時(shí)，并入五苓散加益母草、川牛膝；氣道張力增加時(shí)，合用地龍、蟬蛻等。中西藥合用，可補(bǔ)偏救弊，相得益彰[14]。

7 未病先防，防患未然

高血壓有可控和不可控兩種致病因素。不可控因素主要有遺傳因素和年齡變化等；可控因素有飲食、煙酒攝入、精神狀態(tài)、體質(zhì)量、藥物等。日常生活中，飲食宜以清淡、低鹽為主，注意多食芹菜、洋蔥、香蕉、山楂等含鉀降脂之品；做到恬淡虛無、精神內(nèi)守，使情和志達(dá)、營衛(wèi)通利，高血壓的發(fā)病率將會(huì)大幅度降低[15]。