對(duì)1例接受維持性腹膜透析治療后發(fā)生促紅素介導(dǎo)純紅再障的患者進(jìn)行診治的報(bào)告

趙艷梅

（云南省紅河州第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 個(gè)舊 661000）

貧血是慢性腎功能不全患者的常見并發(fā)癥。該病的病因主要為患者體內(nèi)促紅素的生成量減少。臨床上常使用重組人促紅素治療慢性腎功能不全導(dǎo)致的腎性貧血。但重組人促紅素在應(yīng)用過程中可能誘導(dǎo)患者的機(jī)體產(chǎn)生抗促紅素抗體，從而導(dǎo)致其發(fā)生促紅素介導(dǎo)的純紅再障。本文主要報(bào)告對(duì)1 例接受維持性腹膜透析治療后發(fā)生促紅素介導(dǎo)純紅再障的患者進(jìn)行診治的情況。

1 病例資料

患者張某，男，39 歲,因“患慢性痛風(fēng)性腎病、慢性腎功能衰竭、尿毒癥后接受維持性腹膜透析治療1 余年內(nèi)反復(fù)乏力”入院接受治療。患者自述有痛風(fēng)病史、高血壓3 級(jí)、高血壓心臟病、左心房左心室偏大、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)史，其長(zhǎng)期接受α 重組人促紅素（4000 IU/次，3 次/周）皮下注射治療?；颊咴谌朐呵暗? 個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)乏力感，其進(jìn)行血色素檢查的結(jié)果顯示血色素水平降低，其接受反復(fù)輸血治療后病情有所改善。患者入院后，對(duì)其進(jìn)行體格檢查的結(jié)果顯示，其體溫為36.5℃，其脈搏為78次/min，其呼吸頻率為20 次/min，其血壓為160/75 mmHg?；颊邽樨氀?，四肢甲床蒼白、瞼結(jié)膜蒼白、精神欠佳，其肺、腹未見明顯陽性體征，其心界向左擴(kuò)大且未聞及明顯病理性雜音。對(duì)患者進(jìn)行生化檢查的結(jié)果顯示，其血清總蛋白的水平為56.4 g/L，其血清白蛋白的水平為39.4 g/L，其血清前蛋白的水平為39.4 mg/L，其血清尿素氮的水平為17.3 mmol/L，其血清肌酐的水平為1339 μmol/L，其血清總膽固醇的水平為5.66 mmol/L，其血清甘油三酯的水平為0.93 mmol/L，其血清甲狀旁腺素的水平為293.7 pg/ml，其血鈣的水平為2.34 mmol/L，其血磷的水平為1.58 mmol/L。對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)為4.2×109/L，其紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.12×1012/L，其血色素的水平為37 g/L，其紅細(xì)胞壓積為9%，其血小板計(jì)數(shù)為201×109/L，其血清葉酸的水平＞20 ng/ml，其血清維生素B12的水平為628 pg/ml，其血清鐵蛋白的水平為338 ng/ml，其血清鐵的水平為11.7 μmol/L，其總鐵結(jié)合力的水平為33.5 μmol/L。對(duì)其進(jìn)行自身免疫檢查的結(jié)果為陰性，其輸血前的各種血液檢測(cè)結(jié)果為陰性，其抗“O”及類風(fēng)濕因子檢測(cè)的結(jié)果為陰性，其腫瘤相關(guān)抗原檢測(cè)的結(jié)果為陰性，其甲狀腺功能檢測(cè)的結(jié)果正常，其尿素清除指數(shù)（KT/V）＞1.7。對(duì)其進(jìn)行心電圖檢測(cè)的結(jié)果顯示其存在房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、ST-T 改變。對(duì)其進(jìn)行腹部超聲檢查的結(jié)果顯示，其存在雙腎慢性損傷。對(duì)其進(jìn)行胸部CT檢查的結(jié)果顯示，其肺部未見明顯異常。對(duì)其進(jìn)行骨髓穿刺活檢的結(jié)果顯示，其病情為純紅再障。根據(jù)患者的病情，為其輸注懸浮紅細(xì)胞，以改善其貧血的癥狀，同時(shí)讓其口服強(qiáng)的松片，50 mg/d。在此期間，繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行維持性腹膜透析、控制血壓及皮下注射促紅素等對(duì)癥治療。治療1 個(gè)月后，對(duì)其進(jìn)行隨訪的結(jié)果為臨床療效不佳，其仍存在貧血的癥狀，需進(jìn)行輸血治療。根據(jù)患者的臨床癥狀，醫(yī)生將其病情診斷為促紅素介導(dǎo)的純紅再障。根據(jù)患者病情，在停止為其皮下注射促紅素的基礎(chǔ)上逐漸減少強(qiáng)的松的服用劑量直至停止用藥。同時(shí)，讓患者口服環(huán)孢素A 進(jìn)行治療，100 mg/次,2 次/d?；颊哂盟幒?，對(duì)其進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的結(jié)果為87.65 ～262.24 ng/ml。治療5 個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果為其血色素的水平穩(wěn)定，無需再接受輸血治療。告知患者停用環(huán)孢素A，并使用6000 IU/周的β 促紅素對(duì)其進(jìn)行皮下注射直至其血色素的水平達(dá)到120 g/L。治療6 個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行隨訪的結(jié)果顯示其病情穩(wěn)定。

2 討論

純紅再障是指因骨髓中紅系細(xì)胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。該病患者的網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少，其白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常，其骨髓中的有核紅細(xì)胞極度減少或缺失，其粒細(xì)胞系和巨核細(xì)胞無改變，其幼紅細(xì)胞系列顯著減少甚至缺乏。個(gè)別患者的幼紅細(xì)胞系列成熟停頓在早期階段，可出現(xiàn)原紅細(xì)胞小簇并伴有巨幼樣變化，但缺乏較成熟的紅細(xì)胞。純紅再障可分為先天性純紅再障和獲得性純紅再障。其中獲得性純紅再障是一種罕見的血液疾病。該病的病因主要為患者罹患腫瘤（如胸腺瘤、淋巴瘤等）、免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、感染病毒及接受藥物治療（如苯妥英鈉、硫唑嘌呤、氯霉素、異煙肼及普魯卡因等）。根據(jù)促紅素來源的不同，可將其分為內(nèi)源性促紅素和外源性促紅素。根據(jù)促紅素分子結(jié)構(gòu)上多糖部分的差異，又可將其分為α 促紅素和β 促紅素。目前，臨床上使用的促紅素均為外源性促紅素。外源性促紅素是一種生物制劑，其對(duì)機(jī)體存在一定的抗原性，可刺激機(jī)體的免疫反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。有學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)生抗促紅素抗體的促紅素多為α 促紅素。這可能是因?yàn)椋偌t素的糖基化類型存在差異、配方和儲(chǔ)存條件等發(fā)生改變[1]。促紅素介導(dǎo)的純紅再障是一種免疫反應(yīng)性疾病。促紅素可誘發(fā)機(jī)體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一種針對(duì)促紅素的抗體，致使促紅素被抗體破壞，進(jìn)而導(dǎo)致其不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。為此，臨床上在診斷患者的病情時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1）患者在使用促紅素進(jìn)行治療的過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)行性貧血，其病情在使用大劑量的促紅素進(jìn)行糾正后仍未見好轉(zhuǎn)。2）患者進(jìn)行骨髓檢測(cè)的結(jié)果顯示其病情為純紅再障。3）患者進(jìn)行ELISA 法檢測(cè)的結(jié)果顯示其血清抗促紅素的抗體為陽性。需要注意的是，單獨(dú)發(fā)現(xiàn)患者抗促紅素的抗體呈陽性，其病情不一定為純紅再障。純紅再障的發(fā)生也并不一定是由患者接受促紅素所致。臨床上需從患者是否患有腫瘤和自身免疫性疾病、感染病毒、接受藥物治療等其他方面展開調(diào)查，以便了解其發(fā)生純紅再障的原因。臨床上在對(duì)接受維持性透析的終末期腎病患者使用促紅素進(jìn)行治療4 周后，其突然出現(xiàn)血紅蛋白水平降低，且每周下降0.5 ～1 g/dL 或每周需要輸血1 ～2 U 以維持血紅蛋白的水平穩(wěn)定，其白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)正常，其絕對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1萬/ul，其進(jìn)行骨髓穿刺的結(jié)果顯示核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＜原核紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的5%。若患者出現(xiàn)上述情況，表示其可能發(fā)生促紅素介導(dǎo)的純紅再障。對(duì)于此類患者，應(yīng)及時(shí)為其停用促紅素，并對(duì)其進(jìn)行輸血治療，以改善其貧血的癥狀。以往，若患者的病情被確診為促紅素介導(dǎo)的純紅再障，臨床上常為其使用糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療，該類藥物雖可使其體內(nèi)的抗促紅素抗體轉(zhuǎn)為陰性，但其病情的復(fù)發(fā)率較高。目前，臨床上常對(duì)促紅素介導(dǎo)的純紅再障患者使用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等藥物進(jìn)行治療，療效較好[2]。除使用藥物治療外，臨床上還使用置換血漿、同種異體腎移植及更換其他種類的促紅素等方式對(duì)促紅素介導(dǎo)的純紅再障患者進(jìn)行治療[3-4]。在本次研究中，患者因慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期進(jìn)行維持性腹膜透析治療，在其進(jìn)行腹膜透析治療的初期，臨床上使用α 促紅素為其糾正貧血。治療半年后，其反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重貧血的癥狀，需反復(fù)進(jìn)行輸血治療方可使血色素處于正常水平。經(jīng)臨床檢查，未發(fā)現(xiàn)患者的病情與腫瘤、自身免疫性疾病、感染病毒、輸注其他可疑藥物等因素有關(guān)?；颊哐灏椎鞍?、前蛋白、鐵蛋白、葉酸、維生素B12和甲狀旁腺激素的水平及KT/V 等均處于正常范圍內(nèi)。對(duì)患者進(jìn)行骨髓穿刺的結(jié)果顯示其病情為純紅再障。使用最大劑量的促紅素聯(lián)合強(qiáng)的松對(duì)患者進(jìn)行治療，但效果并不理想。之后，為其停用促紅素和強(qiáng)的松，改用環(huán)孢素A 對(duì)其進(jìn)行治療。在患者血色素的水平及病情均處于穩(wěn)定狀態(tài)后，將環(huán)孢素A 更換為β促紅素。治療后，患者的血色素水平恢復(fù)正常且其病情穩(wěn)定。促紅素是治療慢性腎功能衰竭、尿毒癥合并腎性貧血的常用藥?；颊咴谑褂么偌t素進(jìn)行治療后仍出現(xiàn)頑固性貧血的癥狀、需反復(fù)進(jìn)行輸血治療才能維持血色素的水平時(shí)，臨床上除排查其是否存在常見的致純紅再障因素（包括罹患腫瘤和免疫性疾病、鐵離子、葉酸和維生素B12的水平較低、營(yíng)養(yǎng)不良、透析的充分性、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等）外，還需注意其是否發(fā)生促紅素介導(dǎo)的純紅再障。因該病的發(fā)病率較低，所以易出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。若患者的病情被確診為促紅素介導(dǎo)的純紅再障，臨床上需立即為其停用促紅素，并以抗促紅素抗體的濃度為參考，使用糖皮質(zhì)激素類藥物或免疫抑制劑對(duì)其進(jìn)行治療，以確保其臨床療效。目前，臨床上產(chǎn)生抗促紅素抗體的促紅素多為α促紅素，但在為患者更換β 促紅素進(jìn)行治療時(shí)需充分考慮抗促紅素抗體對(duì)不同的促紅素存在交叉免疫反應(yīng)的可能性[1]。為此，臨床上在對(duì)患者使用β 促紅素進(jìn)行治療時(shí)需加強(qiáng)對(duì)其抗促紅素抗體濃度的監(jiān)測(cè)，以確保其生命安全，提高其臨床療效。此外，臨床上需嚴(yán)格按照說明書對(duì)促紅素進(jìn)行保存，避免因保存不當(dāng)使其抗原性發(fā)生改變。