年齡相關性黃斑變性中醫(yī)治療進展

陳進強，李慧麗，王輝武

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）屬中醫(yī)學“視瞻昏渺”范疇，是指中老年人隨著年齡的增長出現(xiàn)視物昏朦，進行性視力下降，最終導致失明的退行性眼病[1]。據(jù)統(tǒng)計美、英兩國75歲以上的人群有40%以上患有AMD，而在我國1990年約有1201萬AMD患者，2015年約有2665萬AMD患者，預計到2050年將增加到5519萬[2-3]。現(xiàn)今我國經(jīng)濟、生活及醫(yī)療水平不斷提升，但也逐漸步入了人口老齡化時代，隨著AMD患者日益增多，AMD已然成為我國中老年人失明的主要原因之一。

AMD可分為干性和濕性2種。目前，西醫(yī)在干性AMD的治療方面，至今尚無明確有效的治療方案；濕性AMD的治療主要是針對脈絡膜新生血管，而用玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物治療已被認為是濕性AMD的標準治療方案[4-6]。中醫(yī)治療本病具有獨特的優(yōu)勢，亦取得了良好療效。近年來，許多中醫(yī)學者在中醫(yī)藥治療AMD方面做了大量研究，積累了很多經(jīng)驗。本文將近年來AMD的中醫(yī)發(fā)病機制及相關治療進行概括及總結，力求尋找治療AMD的較好方法。

1 AMD的病因病機

1.1 AMD與肝

《靈樞·五閱五使》[7]謂：“目者，肝之官也”，揭示了肝開竅于目，目為肝之外候，肝通過眼睛與外界進行聯(lián)系?！案问苎芤暋保阖赎幐蚊}與目系相連，眼的視覺正常與否和肝藏血功能有關?！秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗穂8]闡釋：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡之血也。”《靈樞·脈度》[7]曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！睙o不說明眼的辨色視物能力有賴于肝氣的調和與肝血的滋養(yǎng)?？偠灾?，肝與目在物質及功能上密切相關。肝藏血，肝腎同源，精血互生。AMD患者多為中老年人，肝氣及腎精多有虧虛，肝血滋養(yǎng)化生減少，血虛不能上榮于目，黃斑無以滋養(yǎng)而視物不清。此外，肝失疏泄，肝氣郁滯，氣滯則血行不暢，久而成瘀，氣滯血瘀相合成有形之邪結于目下，而目視不明[6,9]；氣郁日久亦可化火，迫血妄行，引發(fā)黃斑出血，出現(xiàn)視物昏朦[10]。

1.2 AMD與脾

《蘭室秘藏·眼耳鼻門》[11]云：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”?！镀⑽刚摗の迮K之氣交變論》[12]進一步闡述：“耳、目、口、鼻為清氣所奉于天?！逼⒅鬟\化水谷，為氣血生化之源，目中之營養(yǎng)大多來自于脾運化水谷精微；脾主升清，眼之所以能維持辨色視物的功能有賴于清陽之氣上達目竅。《蘭室秘藏》[11]曰：“脾者，諸陰之首也；目者，血脈之宗也。”目絡中運行的血液有了脾氣的固攝才能夠循行于血脈之內而不溢出脈絡之外[13]。陳達夫[14]亦認為脾主中央黃色，故黃斑當屬于脾。脾胃虛弱，氣血化生減少，不能上榮目竅，使黃斑失養(yǎng)，從而視物昏朦；脾失健運，聚濕成痰，上犯目竅而成黃斑玻璃膜疣；脾虛水濕不運，蘊久化熱，灼傷目絡，致黃斑出血[15]；脾氣虛弱，血液失于統(tǒng)攝亦可引發(fā)黃斑出血。

1.3 AMD與腎

腎藏精，精氣充沛則目明?！鹅`樞·大惑論》[7]曰：“目者，五臟六腑之精也”；《素問》[16]云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”“夫精明者，所以視萬物、別白黑、審短長；以長為短、以白為黑，如是則精衰矣?！边@些都說明腎精對于眼視功能有著重要作用。AMD屬中醫(yī)眼科瞳神疾病，在五輪學說當中瞳神歸屬于水輪，包括視衣、黃仁、神膏、神水、目系、晶珠等?！秾徱暚幒穂8]曰：“腎之精騰，結而為水輪”，水輪屬腎，即瞳神屬腎?！蹲C治準繩》[17]認為：“瞳神……乃先天之氣所生，后天之氣所成，陰陽之妙用，水火精華?！闭f明眼之所以能視萬物是因腎中精氣不斷蒸騰氣化。腎藏先后天之精，人體衰老與腎精虛衰關系密切。腎精虧虛，精氣不能向上蒸騰，目系失去濡養(yǎng)，神光暗淡，視物昏朦；腎陰虧虛，虛火上炎，灼傷目絡，血溢于脈外，累及黃斑[18]。

1.4 AMD與心、肺

《素問》[16]曰：“諸脈者，皆屬于目”“心主身之血脈”。《素問·解精微論》[16]曰：“夫心者，五藏之專精也，目者，其竅也”。心主血脈，水谷精微需經(jīng)心陽作用而化為血液，全身血液的運行亦需心氣推動才可循環(huán)全身，上輸目竅，濡養(yǎng)目系，維持眼的視覺功能。黃斑中心凹的血液供應來源于眼中血脈，故應屬于心，當其發(fā)生病變時可從心入手治療[19]?！端貑枴の宀厣伞穂16]曰：“諸氣者，皆屬于肺?！比硌和ㄟ^肺的呼吸功能完成氣體交換，再布散于全身以濡養(yǎng)全身臟腑官竅。此外，肺氣亦可調節(jié)全身氣機，輔助心推動和調節(jié)血液在全身的運行?？梢?，眼中血液的運行與心、肺功能密切相關。心、肺二氣虛弱，無力推動血液運行上輸目竅，黃斑失去濡養(yǎng)而視物模糊。此外，肺主行水，為水之上源，其氣肅降則三焦水道通暢，水液才可流通布散于全身；若其宣發(fā)肅降功能失常，會使水液停聚成痰飲或水泛成腫，上漬于目則眼底出現(xiàn)水腫、滲出[18,20]。

2 中醫(yī)治療

2.1 辨證論治

2.1.1從脾治之 脾氣充足，氣血生化有源，水濕得以運化，血液得脾氣固攝行于脈中，眼能辨色視物。若脾氣虛弱，氣血不足，神光失養(yǎng)；或水濕失運，或血溢脈外，成痰成瘀阻滯神光，以致視物昏朦。劉懷棟[21-22]認為“諸不足”在眼部的具體表現(xiàn)正是AMD。黃芪建中湯主治“虛勞里急，諸不足”，故臨床上運用黃芪建中湯來治療AMD，療效顯著。王文藝等[23]從脾論治本病，對72例治療組患者采用益氣健脾法（主要藥味：黃芪30 g，黨參20 g，陳皮、半夏、茯苓、丹參、白術、生地黃各15 g）治療，治療3個月后有效率達82.1%。關國華[24]認為該病以脾氣虛為本，隨著病程的發(fā)展出現(xiàn)血瘀、痰濕等標證，主張對該病分期辨證進行治療，即玻璃膜疣期、滲出性病變期、干性晚期3期，并在此基礎上研制出睛明Ⅰ號（茯苓、炒白術、炙甘草、茺蔚子、車前子、丹參、菊花、靈芝等）以疏肝健脾明目、化瘀散結，治療玻璃膜疣期及干性晚期；睛明Ⅱ號（制何首烏、女貞子、墨旱蓮、五靈脂、蒲黃、黨參、靈芝、茯苓、黃精等），治療滲出性病變的各期，取得滿意療效。

2.1.2從肝腎治之 年老體衰，肝腎不足，精血虧虛，神光失去滋養(yǎng)；或肝腎陰虛，虛火上炎，氣血運行不暢，阻塞目中脈絡，神光受抑，發(fā)為AMD。唐由之[25]從肝腎論治干性AMD，認為治療宜活血明目、滋肝補腎，方用二至明目湯（女貞子、丹參、墨旱蓮、川芎、枸杞子、楮實子等）加減。該方主藥為二至丸取滋肝補腎之用，配合活血行氣的白芍、川芎等，以及滋補肝腎明目的五味子、枸杞子等，隨證加減，連續(xù)治療1個月后即有顯著效果，且隨著療程的延長療效逐漸提升。肖家祥等[26]收集80例濕性AMD肝腎陰虛證病例，分為治療組40例予以養(yǎng)陰行血為法組成的雙芍護睛方治療，對照組40例用杞菊地黃丸治療，治療2個療程后，治療組黃斑視網(wǎng)膜脈絡膜毛細血管復合體及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度與治療前相比差異顯著（P<0.05）。蘇晶等[27]收集40例干性AMD患者進行研究，經(jīng)過3個月口服滋陰補腎片治療后，運用NEI-VFQ-25評價分析治療后的患者生存質量的情況，結果表明治療后患者的NEI-VFQ-25中八個相關分量表的指數(shù)均較前有所提高。張雪倩等[28]總結駐景丸臨床經(jīng)驗，認為具有滋補肝腎、養(yǎng)血活血、通絡功效的通絡駐景丸治療本病臨床療效較好。綜上，從肝腎論治AMD，在滋補肝腎的同時輔以行氣活血通絡，往往可取得較好的療效。

2.1.3從心肺治之 腎陰虧虛，常伴肺陰不足，使心火偏亢，灼傷脈絡，血溢脈外成瘀，引起脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成。李傳課[29]認為腎陰虧虛，肝陽上亢，心火上炎的共同作用可能是脈絡膜產(chǎn)生新生血管的潛在因素，以滋陰潛陽清心、活血化瘀為治則，并擬養(yǎng)陰潛陽清心活血方（生地黃、熟地黃、女貞子、墨旱蓮、麥冬、蓮子心、天麻、石決明、丹參、牛膝、三七、牡丹皮）治療本病，療效卓著。邱禮新[30]認為滲出性AMD可分為陽虛、陰虛兩類。陰虛者，治療時在補益精血基礎之上應以補腎水為重點以降心火，從而抑制CNV生成，此外還應酌情加用補肺固金的中藥（如沙參、山藥、百部、阿膠、白及），抵御新生血管內皮細胞芽的侵害。

2.1.4從痰瘀治之 臟腑功能衰退，氣血津液運行輸布失常，導致血瘀痰阻，遮蔽神光。彭清華等[31-32]治療時采用利水活血之法，方用生四物湯加味（生地黃、墨旱蓮、地龍、赤芍、益母草、茯苓、當歸、川芎、雞血藤等）進行治療，能夠促進患者黃斑部滲出吸收，改善視功能。汪兵[33]認為祛痰濕與化瘀血是治療本病的關鍵，選取29例痰瘀互結型滲出性AMD患者予活絡散結湯治療，連續(xù)治療1個月后，患者的臨床療效及光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）療效分別為82.76%及80.65%，效果顯著。李建新等[34]認為本病治療當以化痰散結、通絡祛瘀為法，以化痰祛瘀方（丹參、川芎、昆布、海藻、蒲黃、桔梗、法半夏、陳皮等）治療24例濕性AMD患者，結果發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀方能有效改善患者視力，減少出血，穩(wěn)定滲出。

2.2 針藥治療

五臟六腑之精氣，通過經(jīng)絡運行氣血上達目系，濡養(yǎng)黃斑。針刺能活血通絡改善目系血液循環(huán)，增加黃斑營養(yǎng)供給，從而用于本病治療。鄒菊生等[35]把符合肝腎陰虛型干性AMD及脾虛濕困型濕性AMD診斷的患者隨機分為治療組和對照組，治療組干性AMD患者采用柔肝健脾、補肝腎的中藥聯(lián)合針刺治療，濕性AMD患者采用柔肝健脾、溫陽利水的中藥聯(lián)合針刺治療，均選取睛明（BL-1）、太陽（EX-HN5）、百會（DU-20）、承泣（ST-1）、球后（EX-HN7）、風池（GB-20）、攢竹（BL-2）、足三里（ST-36）、三陰交（SP-6）等穴位；對照組予VitE膠囊及血塞通膠囊治療。3個月后，治療組總有效率為89.36%優(yōu)于對照組的47.50%。李桃[36]納入80例AMD患者，隨機分成對照組和治療組，每組各40例，分別予西醫(yī)治療（施圖倫滴眼液滴眼、維E軟膠囊和維C片口服）及中醫(yī)治療（黃斑復明湯加減+針刺風池（GB-20）、太陽（EX-HN5）、承泣（ST-1）、攢竹（BL-2）等穴），治療后4周，治療組的總有效率及顯效率均高于對照組（P<0.05）。姚杰等[37]將應用加減駐景丸配合針刺治療23例AMD患者與常規(guī)辨證治療22例AMD患者進行比較，結果顯示應用加減駐景丸配合針刺治療組的總有效率為80.5%明顯高于常規(guī)辨證治療組的63.6%。

3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

目前，玻璃體腔注射抗VEGF藥物已成為濕性AMD治療的標準方案，而在其基礎上聯(lián)合中醫(yī)治療往往可取得更好療效。付金京等[38]將診斷為干性AMD患者隨機分為對照組34例，予復合維生素B注射液、維生素C、三磷酸腺苷二鈉片、維生素E治療；觀察組32例，在對照組基礎上加滋陰明目丸治療。治療3個月后，觀察組視力改善情況明顯優(yōu)于對照組。郜會龍等[39]用雷珠單抗聯(lián)合三仁湯治療80例濕性AMD患者，對照組50例只使用雷珠單抗治療，4周后，雷珠單抗聯(lián)合中藥治療的總有效率為98.8%，對照組為86.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。吳權龍等[40]將77例濕性AMD患者，分為聯(lián)合治療組39例，以口服散血明目片聯(lián)合眼內注射雷珠單抗治療；雷珠單抗組38例，給予雷珠單抗眼內注射。治療3個月，發(fā)現(xiàn)與單純使用雷珠單抗相比，聯(lián)合治療能夠顯著改善患者的視力以及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。劉莉等[41]將76例AMD患者分為單一組38例用常規(guī)西藥治療和聯(lián)合組38例采用西醫(yī)治療+針刺及五苓散加減治療。治療30 d后，聯(lián)合組總有效率為94.74%明顯高于單一組的78.95%（P<0.05）。

4 小結

近年來，中醫(yī)對AMD的病因病機及治療方面均做了有益的研究并且積累了豐富的臨床經(jīng)驗。中醫(yī)學認為本病病因病機與肝、脾、腎關系最為緊密，但通過總結發(fā)現(xiàn)AMD的發(fā)病不僅與肝、脾、腎功能密切相關，亦與心、肺功能有關。本病在疾病早期以臟腑精氣虛衰為主，隨病程進展出現(xiàn)痰濁、血瘀，進而形成本虛標實、虛實夾雜之證，臟腑精氣虛衰為本，痰瘀互結為標。中醫(yī)在AMD的治療方面主要采用辨證論治、針藥治療、中西醫(yī)聯(lián)合治療的方法。其中，辨證論治以臟腑辨證為主，主要從肝、脾、腎三臟論治為主，在心、肺兩臟方面報道少見，且以濕性AMD的治療為主。而在中西醫(yī)聯(lián)合治療方面，聯(lián)合治療的療效均比單純西醫(yī)治療更佳。目前，玻璃體腔注射抗VEGF藥物已被認為是濕性AMD的標準治療方法，因此，抗VEGF藥物聯(lián)合中醫(yī)治療應該是中西醫(yī)聯(lián)合治療濕性AMD標準有效的首選治療方案。

當然，中醫(yī)藥治療AMD的研究尚存在諸多不足，盡管AMD的病因病機與心、肺功能失常有關，但從心肺論治本病仍少有報道，所以從心肺論治AMD研究上還存在較大的研究空間。此外，中醫(yī)治療屬于個體化治療，想要大范圍推廣尚且存在一定的難度。