干眼的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

景域，李慧麗，王輝武

干眼是指因淚液質(zhì)、量或動(dòng)力學(xué)異常改變，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性變差和眼表功能受損的一種多因素疾病[1]。主要癥狀包括眼干澀、疲勞感、異物感、畏光等。國(guó)內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)文獻(xiàn)[2-6]報(bào)道，我國(guó)干眼的發(fā)病率較高，總發(fā)病率為36.1%，其中男性（24.11%）小于女性（33.7%）。本病屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“神水將枯”范疇[7]。其病因復(fù)雜多樣，病程長(zhǎng)短不一，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降?？偨Y(jié)分析近年來中醫(yī)治療干眼的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)許多中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)藥治療干眼方面做了大量研究，采取辨證論治，將中藥內(nèi)治與外治法相結(jié)合，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，充分展現(xiàn)了中醫(yī)治療干眼的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文將從中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治及中醫(yī)外治等方面論述干眼，尋求干眼最佳治療方案。

1 病因病機(jī)

《審視瑤函·白痛》[8]最早記載“白澀”之名，描述其癥狀為“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀?！薄秾徱暚幒穂8]言：“乃氣分隱伏之火，脾肺絡(luò)濕熱?！薄吨T病源候論》[9]載：“若悲哀內(nèi)動(dòng)臟腑，則液道開而泣下，其液竭者則目澀。由風(fēng)邪內(nèi)乘其臟腑，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)見，泣竭則目澀。”對(duì)干眼的病因病機(jī)進(jìn)行了簡(jiǎn)要論述，指出其關(guān)鍵在于陰液虧損，與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切?！鹅`樞·大惑論》[10]有“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”“夫五臟六腑皆有精液，通于目者為淚”之說，指出干眼與五臟相關(guān)，五臟功能協(xié)調(diào)，精液布散如常，上輸于目，化生淚液，濡養(yǎng)目竅。因此，五臟虛實(shí)變化對(duì)于精液輸布十分重要。

1.1 從虛論之

久病或年老體衰，或過用目力，勞瞻竭視，皆可致津液精微耗損，淚液化生乏源，目失滋養(yǎng)?！吨T病源候論》[9]言：“夫五臟六腑皆有津液，通于目者為淚……其液竭者，則目澀”，說明津液精微變化和五臟關(guān)系密切。中醫(yī)肝、脾、肺、腎屬五臟，共同功能為藏精，生理特征為藏而不泄，滿而不實(shí)。五臟各司其職，共同協(xié)作使精氣運(yùn)行正常，滋潤(rùn)眼目。五臟功能失調(diào)，所藏之精不能上注，淚液減少，日久則目珠干澀。其中，腎乃先天之本，為水臟，主津液，一身陰陽(yáng)調(diào)和之本，其化生元?dú)庖灾迮K之精上潤(rùn)目珠；若腎氣不足，蒸騰氣化功能減弱，津液精微無法上輸于目，則發(fā)為干眼。與腎之先天相應(yīng)，脾為后天之本，運(yùn)化水谷，化生氣血，上輸精微，濡養(yǎng)眼目；若脾失健運(yùn)，則“五臟之精皆失所司，不能歸明于目矣”[11]，故目失精血濡潤(rùn)而視物干澀疲勞。肺為華蓋，在體合皮，戍守于外，故易受燥邪侵?jǐn)_，耗傷津液，導(dǎo)致傷陰而虛，使津液不足而無以宣發(fā)，故而目竅不通[12]。淚乃肝之液，肝疏泄功能主宰淚液的分泌與排泄；肝藏血，血養(yǎng)目，肝血不足，津液減少，淚液量亦減，發(fā)為干眼。補(bǔ)土派醫(yī)家李東垣[13]認(rèn)為，干眼因脾胃虛弱，生津不足，目失濡養(yǎng)發(fā)而為病；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[14]曰：“久視者必勞心，故傷血”，闡釋了久視傷血，血虛失養(yǎng)而發(fā)干眼；養(yǎng)陰派醫(yī)家朱丹溪[15-16]認(rèn)為，肝腎陰虛，虛火灼津，目失津虧潤(rùn)養(yǎng)是干眼發(fā)生的主要病因，治以養(yǎng)陰之法。

1.2 從實(shí)論之

外感火邪致風(fēng)熱赤眼發(fā)作，加之失治誤治，余邪未清，伏藏于肝脾肺之脈絡(luò)中，久郁化火，灼傷津液，使目竅失于濡潤(rùn)而干澀，正如《證治準(zhǔn)繩》[17]中所言：“乃火郁蒸于膏澤，……而珠不瑩潤(rùn)，汁將內(nèi)竭”，這一觀點(diǎn)以劉完素之火邪論為依據(jù)，說明了實(shí)邪內(nèi)聚，日久難消，化生內(nèi)熱，煎灼津液，致使淚液量減少而誘發(fā)干眼。吳紅彥等[18]認(rèn)為，外感濕熱或飲食不節(jié)，致脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及陰液，導(dǎo)致干眼發(fā)生。黃鑫玲等[19]認(rèn)為，干眼亦可由脾胃濕熱或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久傷陰，損及津液，陰液減少而發(fā)。陳小華等[20]認(rèn)為，淚為肝之液，肝主調(diào)暢情志，情志異常致使肝氣不暢，久郁化火，津液被灼，白睛失潤(rùn)而發(fā)干眼。

綜上，干眼與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切，主要病因病機(jī)是五臟虛實(shí)之變，致津液不足，淚液減少，陰液不足貫穿疾病始終。

2 中藥內(nèi)治法

2.1 肝腎陰虛證

淚液乃肝氣化生，肝之精血化養(yǎng)肝氣，腎精化生腎氣，而精血本同源，亦可相互滋養(yǎng)與制約，肝腎協(xié)調(diào)，精血陰陽(yáng)滋養(yǎng)制約有度，則精血化生淚液充足，目竅滋潤(rùn)有常；若肝腎陰虛，陰不制陽(yáng)，水不涵木，致肝陽(yáng)上亢，虛火灼傷精血津液，陰液不足，不能滋養(yǎng)眼目，故而眼干難耐。于靜等[21]總結(jié)唐由之教授治療干眼的經(jīng)驗(yàn)，唐老從陰陽(yáng)入手，以補(bǔ)益肝腎為法，予經(jīng)方明目地黃丸加減，極大程度改善了肝腎陰虛型干眼患者的淚液分泌情況，緩解了眼干澀癥狀。馬宏杰等[22]對(duì)90例干眼患者中45例予以玻璃酸鈉滴眼液為對(duì)照組，45例口服杞菊地黃丸為治療組，治療1個(gè)月后，治療組總有效率96.7%明顯高于對(duì)照組86.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。鐘新娜[23]將確診為肝腎陰虛證的81例患者隨機(jī)分配，其中40例采用一貫煎為主方作為觀察組，余41例玻璃酸鈉滴眼液滴眼為對(duì)照組，治療1個(gè)月，一貫煎治療組總有效率為95.1%明顯高于對(duì)照組77.5%（P<0.05）。

2.2 肺陰不足證

肺主宣降，可布散全身氣血津液，亦可通調(diào)水液代謝，宣降協(xié)調(diào)，使血脈通利，目絡(luò)通暢，全身氣血津液上輸于目，淚液化生充足，眼目得養(yǎng)；若肺陰不足，宣降失調(diào)，氣血津液不能布散眼目，則淚液化生不足，目竅失養(yǎng)而干澀不適。鮑領(lǐng)芝[24]等認(rèn)為干眼的關(guān)鍵是肺陰不足，對(duì)42例辨證為肺陰不足證的患者以養(yǎng)陰清肺湯加減治療，總有效率為92.9%，治療效果顯著。史俊等[25]治療90例肺陰不足型干眼患者，隨機(jī)分組，其中45例為中藥組，以生津潤(rùn)燥、清宣肺氣為治法，予以參麥潤(rùn)燥方口服，此方由生地黃、太子參、石斛、生黃芪、赤芍、炒當(dāng)歸、蟬蛻、梔子組成，余45例予玻璃酸鈉滴眼液滴眼作為對(duì)照組，治療28 d后，參麥潤(rùn)燥方內(nèi)服治療的干眼患者眼部干澀、異物感等癥狀明顯緩解，淚膜破裂時(shí)間（break-up time，BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)（Schirmer I test，SIT）較治療前明顯升高，炎癥因子相關(guān)指標(biāo)顯著降低，中藥組總有效率88.9%高于對(duì)照組75.6%（P<0.05），說明參麥潤(rùn)燥方內(nèi)服在改善干眼癥狀及降低炎性反應(yīng)中療效確切。楊海濱[26]對(duì)大量中醫(yī)文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家治療肺陰不足證干眼以補(bǔ)氣潤(rùn)肺、滋養(yǎng)肺胃為治則，方用加味沙參麥冬湯，其治愈率達(dá)92.0%，可有效改善患者干眼癥狀。

2.3 濕熱傷陰證

暑濕夾雜，濕熱傷陰或脾胃濕熱，水濕內(nèi)聚，久而化熱傷陰，致陰液虧虛，淚液化生乏源，無以滋養(yǎng)眼目。陰液不足乃本病之關(guān)鍵病因。韋春宜等[27]對(duì)三仁湯加減治療濕熱傷陰型干眼臨床療效進(jìn)行觀察，將60例干眼患者隨機(jī)分為2組，三仁湯加減內(nèi)服為治療組（30例），玻璃酸鈉滴眼液滴眼為對(duì)照組（30例），治療8周后，治療組總有效率86.7%，對(duì)照組70.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。龐艷琴等[28]觀察四妙散合二至丸加減治療濕熱傷陰型干眼的臨床療效。對(duì)50例干眼患者按照隨機(jī)數(shù)字表分組，治療組予以四妙散合二至丸加減內(nèi)服，對(duì)照組予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼，治療1個(gè)月，中藥治療組總有效率80.0%高于對(duì)照組的68.0%（P＜0.01）。鄧春燕等[29]總結(jié)蘇鳳哲教授治療濕熱傷陰型干眼的經(jīng)驗(yàn)，以健脾利水，清熱養(yǎng)陰為法，中藥予以清震湯加減，治療21 d后，患者眼部干澀不適癥狀明顯改善。

2.4 氣陰兩虛證

淚液為津液的一種，乃津液化生，而氣能生津，亦能行津，氣的正常運(yùn)行在津液輸布目竅、化生淚液過程至關(guān)重要；若氣虛則無力布津，水津不能上達(dá)于目，眼部陰液不足，故而發(fā)病。左韜等[30]對(duì)100例氣陰兩虛型干眼患者予以口服杞參膏治療，組成：熟地黃、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、枸杞子、菊花、人參、五味子、薄荷、黃精、龜板膠、鱉甲膠，治療4周后，總有效率為96.9%。唐慧梅等[31]治療氣陰兩虛證干眼時(shí)，以益氣養(yǎng)陰、生津潤(rùn)目之品為主，用益氣生津方（組成：黃芪、葛根、枸杞子、菊花、麥冬、密蒙花、生地黃、女貞子）治療30例患者，用藥1個(gè)月后，治療總有效率為93.33%。王曉東[32]將84例氣陰兩虛型干眼患者隨機(jī)分組，其中42人給予中藥加味增液湯治療，組成為玄參、生地黃、熟地黃、枸杞子、南沙參、黨參、石斛、肉蓯蓉、丹參、麥冬、葛根，15 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后，總有效率95.24%明顯高于聚乙二醇滴眼液組的78.57%（P＜0.05）。

3 中藥外治法

3.1 中藥超聲霧化治療

中藥超聲霧化治療是將中醫(yī)熏蒸療法與現(xiàn)代超聲原理相結(jié)合的一種中藥外治法，利用超聲波原理使中藥藥液充分、持久的與角膜、結(jié)膜等接觸，不斷地深入眼表各層組織，以達(dá)到改善眼部炎癥、代謝等問題，從而緩解干眼。近年來，超聲霧化在治療干眼中應(yīng)用較廣，有用單味中藥（魚腥草、薄荷、密蒙花等）治療，也有結(jié)合辨證論治采用中藥復(fù)方（滋陰潤(rùn)目方、銀耳霧化液等）治療，均取得了較好的效果[33]。童毅等[34]觀察滋陰潤(rùn)目方超聲霧化治療干眼的臨床效果，隨機(jī)將50例患者分成2組，分別予以滋陰潤(rùn)目方（組成為石斛、沙參、白芍、麥冬、冰片煎湯取汁）超聲霧化（25例）、羥糖甘滴眼液點(diǎn)眼（25例）治療，28 d后，中藥?kù)F化組有效率為92.00%高于玻璃酸鈉滴眼液組的72.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。吳桂蓮等[35]觀察魚腥草滴眼液超聲霧化治療干眼的療效，將40例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為2組，分別予以魚腥草滴眼液超聲霧化（20例）、羥糖甘滴眼液滴眼（20例）治療，治療4周后，霧化治療組總有效率（85%）明顯高于對(duì)照組（55%）（P<0.05）。

3.2 中藥離子導(dǎo)入治療

離子導(dǎo)入是一種利用直流電原理將藥物離子定向?qū)胧┧幉课坏闹委煼椒ǎ粌H使皮膚對(duì)藥物的吸收率提高，也使藥物在眼內(nèi)起效速度加快，近年來中醫(yī)藥研究者將中藥與之聯(lián)合治療干眼，提高了中藥局部用藥療效。劉瑩等[36]觀察香丹注射液離子導(dǎo)入治療干眼的臨床療效，將320例患者隨機(jī)分為2組，分別予以香丹注射液離子導(dǎo)入（160例），玻璃酸鈉滴眼液滴眼（160例），治療30 d后，離子導(dǎo)入組總有效率86.8%優(yōu)于玻璃酸鈉組的56.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。史薇等[37]觀察離子導(dǎo)入治療干眼的臨床療效，將100例干眼患者隨機(jī)分組，對(duì)照組50例予以玻璃酸鈉滴眼液滴眼，治療組50例予以加減逍遙散方離子導(dǎo)入治療，治療30 d后，治療組總有效率為86.00%，對(duì)照組為60.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。李元朝等[38]觀察川芎嗪離子導(dǎo)入對(duì)干眼淚膜穩(wěn)定性的影響，將300例患者隨機(jī)分組，分別予以川芎嗪離子導(dǎo)入（100例），0.9%氯化鈉溶液離子導(dǎo)入（100例），重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼（100例）治療，治療4個(gè)療程（28 d）后，川芎嗪離子導(dǎo)入組總有效率96%高于0.9%氯化鈉組的82%及滴眼液組的79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 小結(jié)

近年來，隨著時(shí)代的快速變遷，大眾生活環(huán)境、工作方式也在變化，致使影響干眼發(fā)病的因素越加繁雜，導(dǎo)致干眼的發(fā)病率快速增長(zhǎng)。中醫(yī)在干眼的病因病機(jī)及治療方面做了大量的研究，并在治療方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。干眼的基本病因病機(jī)是陰液不足，主要與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)。治療采用辨證論治，以中藥內(nèi)治為主導(dǎo)，兼中藥超聲霧化和離子導(dǎo)入等外治法治療，其療效優(yōu)于單純西藥治療。目前，中醫(yī)治療干眼的方法方藥頗多，對(duì)于濕熱傷陰證型的治療極少，大多集中在對(duì)肝腎陰虛及肺陰不足的治療上。且中醫(yī)治療效果的評(píng)價(jià)沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；研究樣本量較小，不具有鮮明的代表性，這些不足是中醫(yī)治療大范圍推廣的障礙。