基于社會(huì)工作理論的老年臨終關(guān)懷發(fā)展路徑

王 麗,王志中,宗蘇秋

(山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院社會(huì)工作教研室，太原 030001)

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療科技的進(jìn)步，全球人口老齡化加劇，全世界需要臨終關(guān)懷服務(wù)的老年人及家屬的數(shù)量增加，老年人的臨終關(guān)懷需求加大。2016年民政部頒布《老年社會(huì)工作服務(wù)指南》，對(duì)社會(huì)工作參與老年臨終關(guān)懷進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，各地形成不少服務(wù)模式，比如深圳首創(chuàng)的“臨終關(guān)懷+器官捐獻(xiàn)+社會(huì)工作+殯葬服務(wù)”一站式綜合社工服務(wù)試點(diǎn)模式、李嘉誠(chéng)基金會(huì)支持的“全國(guó)范圍的臨終關(guān)懷社工服務(wù)示范項(xiàng)目”等。2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)啟動(dòng)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作，在北京、吉林、上海、四川等部分地區(qū)先行試點(diǎn)，探索建立適合我國(guó)國(guó)情的臨終關(guān)懷服務(wù)體系。

我國(guó)總體上來(lái)說(shuō)還沒(méi)有建立起“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理-臨終關(guān)懷”綜合性持續(xù)性的服務(wù)體系?；谏鐣?huì)工作專(zhuān)業(yè)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，試圖探討社會(huì)工作者在老年臨終關(guān)懷中的角色，如何評(píng)估社會(huì)工作干預(yù)在老年臨終關(guān)懷中的獨(dú)特貢獻(xiàn)，如何發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用[1-2]。為了解決這些問(wèn)題，本文進(jìn)行探討，既是對(duì)老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作理論的補(bǔ)充和政策的完善，也有助于臨終老人及家屬生命價(jià)值和生活質(zhì)量的提高。

1 研究綜述

1.1 國(guó)外研究綜述臨終關(guān)懷不是傳統(tǒng)的以治療為中心的醫(yī)學(xué)模式，而是以人文關(guān)懷為核心的醫(yī)學(xué)綜合模式。以往的研究是從各個(gè)學(xué)科優(yōu)勢(shì)入手研究老年臨終關(guān)懷服務(wù)，為社會(huì)工作嵌入老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域奠定學(xué)科交叉融合的理論基礎(chǔ)。英國(guó)的臨終關(guān)懷服務(wù)形式有日間護(hù)理、門(mén)診預(yù)約、暫休看護(hù)和喪親撫慰等多種類(lèi)型，這對(duì)老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作者和護(hù)理人員等提出更高的要求[3-4]。加拿大的老年臨終關(guān)懷工作是根據(jù)患者及家屬的需求由區(qū)域醫(yī)療保健整合網(wǎng)絡(luò)來(lái)調(diào)配不同的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行生命末期的照護(hù)，加拿大還實(shí)施《陪護(hù)保險(xiǎn)》制度，家屬可以通過(guò)政府網(wǎng)絡(luò)申請(qǐng)，暫時(shí)離開(kāi)工作崗位而經(jīng)濟(jì)不受影響，也不會(huì)被解雇[5]。美國(guó)老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作具有完整的制度和政策保障，學(xué)者們研究不同性別對(duì)臨終關(guān)懷的態(tài)度，以及影響老年臨終關(guān)懷使用和決策的因素，認(rèn)為需要開(kāi)發(fā)專(zhuān)業(yè)工具衡量社會(huì)工作與護(hù)理人員等在老年臨終關(guān)懷中的貢獻(xiàn)[6]?？傮w來(lái)說(shuō)，國(guó)外老年臨終關(guān)懷是福利體系的一部分，相關(guān)立法和人才培訓(xùn)等都比較規(guī)范，為提升老年人的臨終關(guān)懷服務(wù)優(yōu)質(zhì)化發(fā)展發(fā)揮正向功能。

1.2 國(guó)內(nèi)研究綜述20世紀(jì)80年代我國(guó)開(kāi)始成立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，目前臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)共有200多家。城鄉(xiāng)分布差異大，主要分布在大城市，農(nóng)村地區(qū)幾乎沒(méi)有。學(xué)者劉繼同認(rèn)為福利時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，中國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，臨終關(guān)懷服務(wù)的需要是非常迫切的，中國(guó)特色老年臨終關(guān)懷服務(wù)體系內(nèi)容全面，覆蓋全人類(lèi)健康領(lǐng)域，列出現(xiàn)代中國(guó)特色的臨終關(guān)懷實(shí)務(wù)研究問(wèn)題清單[7]。吳晶等人認(rèn)為臨終關(guān)懷問(wèn)題需要法律法規(guī)的保障，所以中國(guó)老年臨終關(guān)懷服務(wù)體系需要完善法律法規(guī)，優(yōu)化資源配置，進(jìn)行社會(huì)建構(gòu)優(yōu)化，在政府和社會(huì)層面形成兩種高效的老年臨終關(guān)懷保障機(jī)制[8]。劉繼同認(rèn)為社會(huì)工作在老年臨終關(guān)懷領(lǐng)域內(nèi)的角色是開(kāi)放性的、動(dòng)態(tài)發(fā)展的，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人臨終狀態(tài)的文化相對(duì)性的服務(wù)。蔡萍認(rèn)為老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作者除了具備核心技能和方法外，還需要了解不同服務(wù)主體的各種文化，這樣才符合服務(wù)的內(nèi)在邏輯[9]。國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作嵌入老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域的實(shí)務(wù)研究盡管為理論與實(shí)踐的整合起到助推作用，但是從研究性實(shí)務(wù)角度來(lái)看，已有的研究成果數(shù)量很少并且研究領(lǐng)域不全面。一方面學(xué)者們對(duì)于老年臨終關(guān)懷理論認(rèn)知和實(shí)務(wù)研究有不同的理解；另一方面老年臨終關(guān)懷的理論取向、政策價(jià)值和實(shí)務(wù)模式等服務(wù)體系亟待完善。因此，研究社會(huì)工作在老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域的嵌入性發(fā)展是非常有價(jià)值的。

2 老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域內(nèi)存在的問(wèn)題

2.1 學(xué)科教育的關(guān)系缺失中國(guó)特色“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施使得社會(huì)各界對(duì)老年臨終關(guān)懷開(kāi)始關(guān)注，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的核心是疼痛管理，經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的核心是成本效益和社會(huì)效益之間的關(guān)系，心理學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的核心是患者及家屬的心理障礙問(wèn)題產(chǎn)生的無(wú)力感，社會(huì)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的核心是身、心、社、靈之間全面需求關(guān)系的協(xié)調(diào)。整個(gè)老年臨終關(guān)懷學(xué)科教育領(lǐng)域缺失交叉學(xué)科的融合發(fā)展，難以對(duì)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)回答和學(xué)理分析，無(wú)法促進(jìn)臨終關(guān)懷學(xué)科的科學(xué)化和規(guī)范化發(fā)展。

2.2 靈性關(guān)懷關(guān)注度低臨終關(guān)懷期的患者一般承受著巨大的生理和心理痛苦，民眾“好死不如賴活”的死亡觀念持續(xù)存在，這種情況反映中國(guó)的文化背景與臨終關(guān)懷理念有些反差，患者對(duì)死亡有極大的恐懼感，表現(xiàn)出有很大的生的希望感受，本質(zhì)上是醫(yī)護(hù)人員對(duì)其靈性關(guān)懷的關(guān)注度比較低，臨終患者感覺(jué)沒(méi)有自我尊嚴(yán)感，沒(méi)有健康的人際關(guān)懷體系，缺乏與親屬與專(zhuān)業(yè)人員的精神敏感性的交流。

2.3 社會(huì)支持力度不足老年臨終關(guān)懷服務(wù)涉及不同領(lǐng)域的資源整合問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)資源、社會(huì)資源、醫(yī)院資源和社區(qū)資源都是必備資源，這些資源之間呈現(xiàn)離散關(guān)系，缺乏健康溝通的有效機(jī)制，沒(méi)有統(tǒng)一的老年臨終關(guān)懷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行有效的規(guī)范，衛(wèi)生保健、財(cái)務(wù)援助和人際關(guān)系等資源無(wú)法形成合力，無(wú)法為患者提供最優(yōu)化的社會(huì)支持服務(wù)方案，不能夠有效發(fā)揮各自角色實(shí)現(xiàn)患者的各層次需求。

2.4 制度建設(shè)不完善我國(guó)的老年臨終關(guān)懷服務(wù)還處在初級(jí)發(fā)展階段，有關(guān)老年人臨終關(guān)懷的法律法規(guī)、健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系都不完善，只是在某些城市開(kāi)展試點(diǎn)工作，缺乏典型的可借鑒的可推廣的示范機(jī)構(gòu)建設(shè)，服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范還存在不足之處，也缺乏責(zé)任明晰、合理規(guī)范的監(jiān)察督導(dǎo)機(jī)制，影響老年臨終關(guān)懷服務(wù)長(zhǎng)效健康發(fā)展。

3 社會(huì)工作在老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域的多元服務(wù)嵌入

3.1 學(xué)科教育的關(guān)系嵌入老年臨終關(guān)懷的服務(wù)場(chǎng)域分為家庭場(chǎng)域、社區(qū)場(chǎng)域、醫(yī)院場(chǎng)域等幾種類(lèi)型。國(guó)內(nèi)很多著作如《臨終關(guān)懷學(xué)》、《臨終關(guān)懷學(xué):生命臨終階段之管理》、《臨終關(guān)懷學(xué)——理論與實(shí)踐》等都在介紹不同場(chǎng)域內(nèi)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和模式，在老年臨終關(guān)懷領(lǐng)域，社會(huì)工作發(fā)揮著不可替代的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，以多學(xué)科知識(shí)交叉融合為基礎(chǔ)，為患者及家屬提供個(gè)性化、科學(xué)化服務(wù)。這也體現(xiàn)出布迪厄場(chǎng)域理論的應(yīng)用，因?yàn)閳?chǎng)域是含有力量的、有生氣的存在一定互動(dòng)關(guān)系的社會(huì)空間，要明確老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域在社會(huì)工作場(chǎng)域的位置，雖然老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作服務(wù)在我國(guó)處于初級(jí)發(fā)展階段，但是政府認(rèn)可社會(huì)工作和支持助推這項(xiàng)探索性工作，讓社會(huì)工作者找到本專(zhuān)業(yè)的功能和價(jià)值定位，形成社會(huì)工作與老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域良好互動(dòng)的合作空間和合作機(jī)制。

3.2 靈性關(guān)懷嵌入不同的研究者和信仰者對(duì)于靈性的概念的理解是多元化的，老年臨終關(guān)懷的一個(gè)核心目標(biāo)就是尊重每個(gè)人對(duì)于靈性的理解和意愿。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)或者醫(yī)院內(nèi)部的臨終關(guān)懷科都會(huì)有專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者幫助患者如何面對(duì)死亡，擺脫死亡的恐懼，二者精神互動(dòng)的核心是激發(fā)信任和親近的能力，對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)，需要“無(wú)論發(fā)生什么事，都有人與他們?cè)谝黄稹?，這與卡拉漢的靈性嵌入關(guān)系模型相對(duì)應(yīng)?？ɡ瓭h的靈性嵌入關(guān)系模型包括通過(guò)“人格、治療觸摸、在場(chǎng)、傾聽(tīng)”和“歌唱”等方式進(jìn)行精神敏感性的交流[10]。靈性關(guān)懷是建立在生物學(xué)和醫(yī)學(xué)關(guān)懷基礎(chǔ)之上的，植根于一種意識(shí)，存在于所有的個(gè)體中，是一種深刻的人類(lèi)屬性。社會(huì)工作作為“敏感關(guān)懷”的一種專(zhuān)業(yè)方法，實(shí)現(xiàn)滿足個(gè)體化需求的靈性關(guān)懷。

3.3 社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)嵌入社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)對(duì)于臨終老人來(lái)說(shuō)是獲得經(jīng)濟(jì)、心理、服務(wù)、信息支持的共建的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)在老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域從淺層嵌入到深層嵌入需要一個(gè)過(guò)程，需要社會(huì)支持體系內(nèi)各個(gè)資源的推動(dòng)，外在資源的強(qiáng)大推動(dòng)力和老年臨終關(guān)懷的內(nèi)在吸引力交互作用促進(jìn)社會(huì)工作在老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域的嵌入，實(shí)現(xiàn)社會(huì)工作的支持功能。社會(huì)工作者可以參照美國(guó)的老年臨終關(guān)懷社會(huì)工作心理社會(huì)評(píng)估體系來(lái)衡量各項(xiàng)資源干預(yù)的有效性，而不是評(píng)估社會(huì)工作者的績(jī)效[11]。這種評(píng)估方法是非常靈活的，社會(huì)工作者可以記錄患者和家屬的需求變化以及時(shí)間縱向上提供的干預(yù)措施。通過(guò)在社會(huì)工作服務(wù)和護(hù)理過(guò)程中對(duì)結(jié)果進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和測(cè)量，可以持續(xù)觀察進(jìn)展情況，并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行修正。社會(huì)工作者可以憑借資源整合優(yōu)勢(shì)，快速為服務(wù)對(duì)象鏈接專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)資源，形成強(qiáng)大穩(wěn)固的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，為臨終老人提供專(zhuān)業(yè)獨(dú)特的“舒適護(hù)理”，提高生命末期的生活質(zhì)量。

3.4 制度化建設(shè)嵌入制度化建設(shè)嵌入是根據(jù)老年臨終關(guān)懷的哲學(xué)價(jià)值體系形成的高效服務(wù)模式的體制化過(guò)程，是社會(huì)工作與老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域合作的深度拓展和制度建構(gòu)的發(fā)展過(guò)程。臨終關(guān)懷政策的實(shí)施能夠優(yōu)化多元化的老年臨終關(guān)懷服務(wù)格局，充分發(fā)揮公益化和市場(chǎng)化多元主體的作用，促進(jìn)老年臨終關(guān)懷政策與其他經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策的互動(dòng)銜接，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療”、“醫(yī)藥”和“醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)和“社會(huì)”、“社區(qū)”和“社工”三社聯(lián)動(dòng)的互動(dòng)模式，促使醫(yī)療和非醫(yī)療資源優(yōu)化配置，形成醫(yī)院、社區(qū)、家庭、機(jī)構(gòu)相結(jié)合的專(zhuān)業(yè)化網(wǎng)絡(luò)化的服務(wù)體系[12]。利用各級(jí)信息網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)老年人生命正念的宣傳與教育，在人口老齡化視域下倡導(dǎo)健康老齡化，鼓勵(lì)各種社會(huì)機(jī)構(gòu)興辦或參與臨終關(guān)懷服務(wù)項(xiàng)目，提高社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的認(rèn)知度。

4 結(jié) 論

老年臨終關(guān)懷服務(wù)制度和體系符合健康和福利一體化的規(guī)律，也是貫徹落實(shí)健康中國(guó)戰(zhàn)略思想的具體體現(xiàn)。本文基于研究者的實(shí)踐服務(wù)，詳細(xì)探討社會(huì)工作在老年臨終關(guān)懷場(chǎng)域的嵌入性發(fā)展過(guò)程。多元服務(wù)嵌入、靈性關(guān)懷嵌入、社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)嵌入和社會(huì)建制化是老年臨終關(guān)懷發(fā)展的主要發(fā)展路徑，凝聚社會(huì)工作和老年臨終關(guān)懷兩個(gè)場(chǎng)域形成聚合能量，實(shí)現(xiàn)關(guān)系與功能的契合，有效促進(jìn)內(nèi)外影響力的共同作用，加速老年臨終關(guān)懷的頂層制度設(shè)計(jì)和實(shí)施，擴(kuò)大老年臨終關(guān)懷信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)發(fā)展空間，形成老年臨終關(guān)懷領(lǐng)域內(nèi)各個(gè)資源相互補(bǔ)充和相互強(qiáng)化的良性循環(huán)互助的有機(jī)體，構(gòu)建中國(guó)現(xiàn)代特色老年臨終關(guān)懷體系。