袁士良辨治陰虛證驗案賞析※

●翟金海

陰虛證是臨床常見證候之一，或為主證，或為兼證。袁士良教授是全國基層名老中醫(yī)，是澄江醫(yī)派的代表傳承人之一，臨證辨治靈活，喜用經典方劑［1］。筆者跟隨袁師學習7年余，茲舉數例袁師辨證治療陰虛證的驗案，以管窺袁師靈活辨治陰虛證的方法。

1 氣陰兩虛胃痞案

李某某，男，27 歲，2019 年5 月6 日初診。主訴：腹部脹滿不適反復發(fā)作2 年，加重1 周。曾行胃鏡檢查示：糜爛性胃炎。刻下癥見：胃脹，善饑，口干，空腹時不適加重，便溏，舌紅，體胖大，中見裂紋，苔少，脈細弦。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞，辨為氣陰兩虛證。治法：補脾氣，養(yǎng)胃陰，理氣消痞。處方：參苓白術散合沙參麥冬湯加減。藥用：太子參15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炒扁豆衣10 g，炒陳皮6 g，山藥15 g，炒薏苡仁15 g，炙甘草6 g，麥冬10 g，北沙參10 g，瓦楞子15 g，牡丹皮6 g，木瓜10 g，炒白芍12 g，佛手6 g。7劑，水煎服，日1劑。

2019年5月13日二診：胃脹不顯，大便轉干，口干好轉，舌淡紅，苔薄白。以上方去木瓜，繼服7劑。隨訪1個月，患者無胃脹，饑餓感不顯，大便可。

按該案的主要病機為氣陰兩虛，肝胃氣滯，是胃痞的臨床常見病機之一。治療上應以益氣養(yǎng)陰治本，疏肝和胃治標。用藥上應注意補氣不助熱傷陰滯氣，養(yǎng)陰不寒涼敗胃，理氣不辛溫耗氣傷陰，權衡氣虛、陰傷、氣滯的輕重，合理用藥是治療本案的關鍵。本案中患者空腹時不適加重，便溏，舌胖，為脾氣虛之候；而善饑，口干，舌紅，中見裂紋，苔少，脈細，則為胃陰虛之象；胃脹、脈弦為肝胃氣滯。此為脾氣虛日久傷及胃陰，為陽損及陰，乃臨床脾胃病多見的一種病理演變。故選用太子參、茯苓、炒白術、炒扁豆衣、山藥、炒薏苡仁甘淡實脾氣；北沙參、麥冬、白芍、木瓜、甘草甘寒、酸甘養(yǎng)胃陰；佛手理肝胃氣滯而不傷陰；牡丹皮清肝熱；瓦楞子制酸護胃。全方補氣不助熱傷陰，養(yǎng)陰不助濕礙氣，理氣不傷陰，共奏補脾止瀉，養(yǎng)陰消痞之功。

2 濕熱傷陰積聚案

張某某，女，65歲，2016年4月15日初診。主訴：發(fā)現HBsAg 陽性20 余年，乏力1 個月。2 年前查B 超示：肝硬化，脾腫大。刻下癥見：乏力，便溏，口干，苔少，根中薄黃膩苔，舌質暗紅，脈弦細滑。西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化。中醫(yī)診斷：積聚，辨為濕熱傷陰，肝脾血瘀，脾胃虛弱證。治法：健脾化瘀，清化濕熱，佐以養(yǎng)陰。處方：歸芍六君子湯合一貫煎加減。藥用：木香10 g，砂仁5 g，太子參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，炒陳皮6 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，丹參15 g，炒當歸10 g，炒白芍10 g，黃精15 g，生地黃15 g，雞內金10 g，茜草10 g，雞骨草30 g，垂盆草30 g，粉葛15 g，北沙參10 g，炙鱉甲15 g，炒薏苡仁5 g，木瓜10 g，生牡蠣30 g（先煎）。10劑，水煎服，日1劑。

2016年4月25日二診：精神好轉，大便轉干，口干好轉，苔薄黃稍膩，脈弦滑。上方加土鱉蟲10 g，以化瘀散結，繼服15劑。之后患者以該方化裁鞏固治療，隨訪3 年，肝功能正常，B 超提示肝硬化、脾大較前好轉。

按“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，袁師認為慢性乙型肝炎發(fā)展至肝硬化階段，脾虛是貫穿于整個病程的基本矛盾，應重視健脾法在肝硬化治療中的運用。濕熱重時以袁I 號方［2］（柴胡、橘葉、黃芩、陳皮、茯苓、薏苡仁、澤瀉、垂盆草、平地木、山楂、茵陳、炙甘草）清化濕熱；濕熱傷陰合一貫煎加減；脾虛明顯合參苓白術散加減；濕熱不顯時則以歸芍六君湯養(yǎng)肝健脾。該案以歸芍六君湯、薏苡仁、黃精、雞內金養(yǎng)肝健脾；丹參、茜草、鱉甲、牡蠣活血化瘀，軟堅消癥；生地黃、北沙參養(yǎng)陰;葛根升陽止瀉，養(yǎng)陰生津；木瓜、雞骨草、垂盆草利濕保肝退黃?！爸温圆∫蟹接惺亍?，袁師認為肝硬化患者一般需堅持服藥3～5 年，待病情穩(wěn)定后，可服用丸劑、膏方鞏固治療，部分患者肝硬化病變可部分逆轉。

3 氣陰兩虛喘證案

王某某，男，72 歲，2018 年6 月8 日初診。主訴：咳喘反復發(fā)作20余年，再作1周。既往有慢性支氣管炎病史20余年，1周前不慎感受風寒，咳喘再作，予抗感染、解痙平喘等治療后，咳喘好轉?？滔掳Y見：咳嗽少痰，色白，質黏難以咯出，乏力，動則氣喘汗出，雙下肢輕度水腫，畏寒，舌光紅無苔，脈細滑無力。胸部CT見肺紋理增粗，透亮度增加，提示“肺氣腫”。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。中醫(yī)診斷：喘證，辨為肺腎陰虛，氣虛痰阻，水飲內停證。治法：補肺腎氣陰，化痰止咳，利水消腫。處方：玉屏風散、六味地黃丸合沙參麥冬湯加減。藥用：生地黃15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，牡丹皮6 g，五味子6 g，車前子15 g（包煎），紫菀10 g，丹參15 g，地龍10 g，款冬花10 g，炒白術10 g，防風10 g，北沙參10 g，太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g。10 劑，水煎服，日1劑。

2018 年6 月18 日二診：精神好轉，咳喘、口干、水腫減輕，舌稍紅，苔薄，脈細弱。上方加黃芪15 g，以益氣補虛，繼服10 劑。以該方化裁治療2 個月后，患者氣喘不顯，精神好轉。

按本案患者乃因慢性支氣管炎日久不愈，進展為慢性阻塞性肺疾病?！吧訇帉倌I，腎上連肺，故將兩臟”，腎主納氣，為氣之根，久病多虛，久病及腎。雖然喘證后期肺病及腎，多為陽氣虧虛，但肺腎陰虛也不少見。本案以麥味地黃湯合石斛、北沙參養(yǎng)陰納氣平喘；太子參、炒白術、防風益氣健脾；紫菀、款冬花止咳化痰平喘；丹參、地龍活血清熱平喘；車前子利水消腫。紫苑、紫蘇子、紫丹參、紫石英、紫衣胡桃肉合用，方名“五紫湯”，為袁師治療慢性阻塞性肺疾病的常用方，但由于本案患者證屬陰虛，而紫蘇子、紫石英、紫衣胡桃肉性溫熱，恐有傷陰之虞，故去之。

4 陰虛血瘀眩暈案

周某某，男，42歲，2019年9月12日初診。主訴：頭暈1 周。既往有強直性脊柱炎病史12 年。刻下癥見：頭暈，腰痛，咽喉不利，咯痰少量，寐欠安，舌紅少苔，質暗，脈細弦。頭顱CT 示：腔隙性腦梗塞。西醫(yī)診斷：腔隙性腦梗塞。中醫(yī)診斷：眩暈，辨為腎陰虧虛，瘀血夾痰證。治法：補腎清熱，化瘀通絡，佐以清熱化痰。處方：六味地黃丸合玄麥甘桔湯加減。藥用：生熟地各15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉6 g，茯苓15 g，丹皮6 g，葛根20 g，丹參15 g，川芎10 g，桔梗10 g，薄荷6 g（后下），甘草5 g，連翹12 g，玄參10 g，浙貝母10 g，知母10 g，桃仁10，赤芍10 g，炒酸棗仁15 g，續(xù)斷10 g，川牛膝10 g，蜈蚣1 條。10劑，水煎服，日1劑。

2019 年9 月22 日二診：頭暈、腰痛、咽部不適好轉，舌稍紅，苔薄白。上方去薄荷，繼服10 劑。以該方加減治療2個月后隨訪，患者諸癥未再復發(fā)。

按“腎足少陰之脈……貫脊屬腎……其直者，循喉嚨，夾舌本……”，患者患痹日久，久病及腎，或過用風藥辛溫除痹，耗傷陰液，又久痛入絡，而致陰虛血瘀證。陰虛生內熱，虛火灼津為痰，導致咳嗽少痰，咽喉不利；“腎藏精生髓充腦”，腎虛頭竅失養(yǎng)，復加瘀血阻滯，故頭暈。該案以六味地黃湯、知母、玄參滋補腎陰；續(xù)斷、牛膝補腎強腰，陽中求陰；“其初在經在氣，其久在絡在血”，“初病在經，久痛入絡”，故以丹參、葛根、川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，蜈蚣通絡止痛；桔梗、浙貝母化痰利咽；薄荷、連翹清熱利咽。腎精填，瘀血化，虛熱清，則諸癥自除。

5 陰虛水氣鼓脹案

譚某某，男，72歲，2019年8月16日初診。主訴：腹脹反復發(fā)作2 年，加重1 個月。既往有慢性乙型肝炎肝硬化病史10年，2年前出現腹水，3個月前于外院查CT示：肝癌。刻下癥見：腹大如鼓，腹脹明顯，大便秘結難解，小便量少，納少，舌紅少苔，脈細弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌，肝硬化失代償期。中醫(yī)診斷：鼓脹，辨為陰虛鼓脹，癌毒內結證。治法：健脾養(yǎng)陰，化瘀利水，解毒散結。處方：歸芍六君子湯合蘭豆楓楮湯加減。藥用：木香10 g，太子參15 g，澤蘭10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炒陳皮6 g，炙甘草6 g，炒當歸10 g，炒白芍10 g，炙鱉甲15 g，楮實子10 g，白茅根15 g，石斛10 g，大腹皮10 g，豬苓15 g，車前子15 g（包煎），牛膝10 g，澤瀉10 g，螻蛄6 g，河白草15 g，蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，天龍5 g，丹參15 g，黃精10 g，路路通10 g，莪術10 g，炙雞內金10 g，生大黃10 g（后下）。10劑，水煎服，日1劑。

2019年8月26日二診：腹水明顯消退。上方去河白草，加蟋蟀10 g，以通絡利水，繼服15 劑。以上方鞏固治療，隨訪半年，患者腹水漸退，癥情平穩(wěn)。

按陰虛鼓脹，調治較難，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥?！捌渲圃谄ⅰ?，袁師以歸芍六君湯去半夏之辛熱，合雞內金健脾養(yǎng)肝，培土制水，顧護脾胃；以蘭豆楓楮湯加豬苓、車前子、牛膝、澤瀉、河白草、白茅根利水消腫。其中河白草為蓼科蓼屬植物貫葉蓼的全草，具利水消腫、清熱、活血、解毒之效，動物實驗表明其對腫瘤有抑制作用，可治食道、胃、肝、腸、前列腺等癌癥[3]，且河白草利水效果較強，袁師喜將其用于肝硬化腹水的治療?！把焕麆t為水”，以丹參、螻蛄、豬苓化瘀通絡利水；黃精、鱉甲養(yǎng)陰軟堅散結，防水飲去傷陰太過；蛇舌草、半枝蓮、莪術、天龍清熱解毒，化瘀散結；“魄門亦為五臟使”，“腑病治臟，臟病治腑，原自相通”（《蠢子醫(yī)》），肝臟病變波及大腸腑，臟腑同病，故以生大黃清熱通便，可預防肝性腦病的發(fā)生。二診，去河白草，加蟋蟀通絡利水，以期邪水祛，真陰復，癌毒得清。

6 肝腎陰虛虛勞案

王某某，女，22歲，2020年2月18日初診。主訴：乏力半年?？滔掳Y見：乏力明顯，平時入睡較晚，寐欠安，舌紅少苔，脈細弱。西醫(yī)診斷：慢性疲勞綜合征。中醫(yī)診斷：虛勞，辨為肝腎陰虛證。治法：滋養(yǎng)肝腎。處方：六味地黃湯加味。藥用：知母10 g，熟地15 g，山藥10 g，茯苓15 g，澤瀉6 g，丹參15 g，黃精10 g，山茱萸15 g，牡丹皮6 g，太子參15 g，北沙參10 g。7劑，水煎服，日1劑。囑患者盡早入睡。

2020年2月28日二診：舌紅較前轉淡，乏力好轉。效不更方，繼服10劑。隨訪3個月，患者精神好轉，囑患者不要晚睡，保證睡眠時間，以免傷陰。

按長時間入睡較晚會導致肝腎陰虛的發(fā)生?！案螢榱T極之本”，腎藏精生髓，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，“腎者，作強之官，技巧出焉”，故肝腎陰虛，髓海不足，可表現為乏力。本案以六味地黃湯、知母、黃精滋養(yǎng)肝腎陰液；金水相生，故以太子參、北沙參養(yǎng)肺陰，滋水之上源;丹參清心除煩安神。從此案可見，慢性疲勞綜合征的治療上，除補氣外，補益肝腎也是十分重要的治法。

7 小結

朱丹溪曰：“陽常有余，陰常不足。”袁師認為江陰地區(qū)患者陰虛證比較多見，陽虛證比較少，陰虛證或為主證，或為兼夾證；或為單個臟腑見證，或多個臟腑見證；或陰損及陽，陽損及陰，以致陰陽兩虛；或兼夾氣滯、郁熱、濕邪、痰飲、瘀血、癌毒等實邪。辨治陰虛證，應辨明臟腑、主次、兼夾證，分清標本緩急。袁師辨治陰虛證的選方用藥特點為：①分清臟腑選方用藥。如肺胃陰虛選擇沙參麥冬湯，脾陰虛選慎柔養(yǎng)真湯，肝陰虛選擇一貫煎，腎陰虛選用六味地黃丸，心陰虛選柏子養(yǎng)心湯。養(yǎng)陰常選擇南北沙參、石斛、百合、麥冬、蘆根等養(yǎng)陰不戀邪之品。②注重濕熱傷陰的病機權衡用藥。蘇南地區(qū)氣候濕熱，多濕熱病證，濕熱久留易傷陰液，導致濕熱陰虛并存的復雜證候。若濕熱重則重在祛除濕熱；若陰虛重則以養(yǎng)陰為主。祛除濕熱應分清臟腑三焦，如痰熱在肺常選擇清金化痰湯；濕熱在心選方黃連溫膽湯；濕熱在胃選方香砂六君湯、黃連溫膽湯、平胃散；濕熱在脾選方參苓白術散、資生丸、三仁湯；濕熱在肝選方袁I號方；濕熱在腎選方三仁湯、萆薢分清飲、滋腎通關丸等?；瘽癯＿x薏苡仁、冬瓜子、茯苓、澤瀉、蘆根等利濕不傷陰之品。③重視顧護胃氣。養(yǎng)陰藥常滋膩礙胃，故常配谷麥芽、陳皮、枳殼等藥理氣消導。如胃氣虛弱常先調節(jié)脾胃為先，尤其在肝病的治療中，尤其注意“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的原則，即使見陰虛證，在養(yǎng)陰的同時，常合香砂六君湯護脾胃，甘寒養(yǎng)陰與甘溫理氣同用，是袁師常見的用藥技巧?？傊?，袁師辨治陰虛證的經驗值得臨床借鑒。