15例不完全川崎病患兒臨床特點及診療情況的分析

張媛昊，蔣訓楠，張宗玉，馬 楊

（貴州省安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

川崎?。↘awasaki disease）又叫皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性出疹性疾病。1967年日本的川崎富作醫(yī)師首次報道此病，故將此病命名為川崎病。5歲以下的嬰幼兒是此病的高發(fā)群體，且男性患兒的數(shù)量多于女性患兒。目前，臨床上尚未徹底闡明川崎病的發(fā)病原因。有研究指出，川崎病的發(fā)生可能與小兒免疫功能發(fā)育不成熟、易受到外界致病菌侵襲等有關(guān)[1]。不完全川崎病（Incomplete kawasaki disease，IKD）是指與典型川崎病的診斷標準不完全符合的一類川崎病。有報道稱，IKD患兒占川崎病患兒總數(shù)的10%～35%。本文主要是對15例IKD患兒的臨床特點及診療情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2015年1月至2019年9月期間我院收治的15例IKD患兒。其中，排除病歷資料缺失、合并有先天性疾病或其他嚴重的器質(zhì)性疾病、對本研究中所用的藥物過敏或中途轉(zhuǎn)院的患兒。在這些患兒中，有男10例，女5例；其年齡為2～6歲，平均年齡為（4.01±1.58）歲。

1.2 IKD的診斷標準

1）發(fā)熱持續(xù)5 d以上，且引起發(fā)熱的原因不明。2）原接種卡介苗的瘢痕處再現(xiàn)紅斑。3）發(fā)病早期肛周或會陰部潮紅，發(fā)病后期肛周脫皮，且脫皮的時間較指（趾）端脫皮早。4）進行超聲心動圖檢查可見冠狀動脈灰度增強、擴張、管腔不規(guī)則，可出現(xiàn)動脈瘤、二尖瓣反流、心包積液等改變。5）進行實驗室檢查的結(jié)果是：血清C反應蛋白（CRP）的水平≥30 mg/L，血沉的水平≥40 mm/h，血漿白蛋白的水平≤30 g/L，白細胞（WBC）計數(shù)≥15×109/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和血漿腦利鈉肽（BNP）的水平升高，尿白細胞的數(shù)量≥10個/HP，病程超過7 d后血小板計數(shù)≥450×109/L。以上實驗室指標需同時符合3項以上方有診斷意義。6）進行裂隙燈顯微鏡檢查可見前葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎，角膜后光帶與晶體前光帶、虹膜間出現(xiàn)沉著物，前房閃輝。若患兒符合第1條（必備）及2～6條中的任意四條，即可診斷其發(fā)生IKD；若患兒符合第1條（必備）及2～6條中的任意三條，且存在冠狀動脈瘤，也可診斷其發(fā)生IKD。

1.3 方法

對這15例患兒的病歷資料進行回顧性研究，分析并總結(jié)其臨床特點、診療情況及預后。

2 結(jié)果

2.1 這15例患兒的臨床特點及診療情況

這15例患兒均存在發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，其發(fā)熱持續(xù)的時間均超過5 d，且發(fā)熱原因不明。其中，有2例患兒出現(xiàn)結(jié)膜充血的表現(xiàn)，有5例患兒出現(xiàn)口唇潮紅的表現(xiàn)，有9例患兒血清CRP的水平升高，有5例患兒血沉的水平升高，有1例患兒發(fā)生冠狀動脈病變。根據(jù)這些患兒的臨床表現(xiàn)、各項實驗室指標及進行超聲心動圖檢查和裂隙燈顯微鏡檢查的結(jié)果，并排除其他疾病，診斷其發(fā)生IKD。這些患兒的病情在得到確診后，用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達莫和維生素E對其進行治療。阿司匹林的用法是：口服30～50 mg·kg-1·d-1，熱退后48～72 h將劑量降至3～5 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥6～8周后視患兒冠狀動脈的情況逐漸減停藥物或延長服藥的時間。丙種球蛋白的用法是：用此藥對患兒進行1次沖擊治療，即2 g/kg靜脈滴注。雙嘧達莫的用法是：口服3～5 mg·kg-1·d-1。維生素E的用法是：口服20～30 mg·kg-1·d-1。

2.2 這15例患兒的預后

經(jīng)上述治療，這15例患兒中有14例患兒的體溫得到有效控制，有1例患兒在接受2次丙種球蛋白沖擊治療+甲基潑尼松龍（用藥劑量為2 mg·kg-1·d-1，用藥方法為靜脈滴注）治療后體溫得到有效控制。經(jīng)治療，這些患兒的淋巴結(jié)腫大和結(jié)膜充血明顯好轉(zhuǎn)，治療后1個月其均出現(xiàn)不同程度的甲床皮膚交界處脫皮及肛周脫皮的表現(xiàn)，治療后3個月其血常規(guī)、血沉、凝血功能、心電圖等指標均恢復正常。對這些患兒進行2年的隨訪顯示，其病情未再復發(fā)，各項臨床指標均正常，未出現(xiàn)冠狀動脈持續(xù)病變或病變反復發(fā)作的情況。

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎性病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?。嬰幼兒是此病的高發(fā)群體。此病患兒的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、皮疹、頸淋巴結(jié)腫大、口腔黏膜彌漫性充血、前葡萄膜炎、結(jié)膜充血等，部分患兒可出現(xiàn)嚴重的心血管并發(fā)癥。有報道稱，未經(jīng)治療的川崎病患兒心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達15%～25%[2-3]。鄧永超等[4]研究指出，川崎病患兒血清C反應蛋白水平的升高可能是導致其發(fā)生心血管并發(fā)癥的主要因素之一。此病全年均可發(fā)生，但好發(fā)于冬春兩季，這一季節(jié)性發(fā)病的特點提示川崎病的發(fā)生可能與病毒感染有關(guān)[5-7]。日本川崎病研究組于2002年2月修訂了川崎病的診斷標準，并經(jīng)第七屆國際川崎病大會討論通過后發(fā)表于Pediatrics International（2005）上，具體的診斷標準是：1）發(fā)熱持續(xù)5 d以上。2）雙側(cè)眼結(jié)膜充血。3）口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血。4）出現(xiàn)不定形皮疹。5）四肢末端發(fā)生變化，急性期出現(xiàn)手足硬性水腫、掌跖及指（趾）端紅斑等表現(xiàn)，恢復期出現(xiàn)指（趾）末端甲床皮膚交界處膜樣脫皮等表現(xiàn)。6）出現(xiàn)急性非化膿性頸淋巴結(jié)腫大。在這6項診斷標準中，若患兒同時符合5項標準，即可診斷其發(fā)生川崎病。若對患兒進行二維超聲心動圖檢查或冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，且同時排除其他疾病時，則其符合上述任意4項標準即可診斷其發(fā)生川崎病。美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）提出的川崎病診斷標準是[8]：若患兒存在發(fā)熱的癥狀（必備，且發(fā)熱持續(xù)≥4 d）和上述2～6項標準中的任意四項，即可診斷其發(fā)生川崎病。IKD是川崎病的常見類型之一。大量的研究證實，臨床上診斷IKD的標準與診斷川崎病的標準存在一致性[9]。現(xiàn)階段臨床上在診斷IKD時有著較高的漏診率和誤診率，這主要與IKD患兒的特異性表現(xiàn)較少有關(guān)[10]。本研究的結(jié)果顯示，這15例IKD患兒除了存在發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)外，其余癥狀均不典型，其各項實驗室指標也不典型。在本研究中，有14例患兒使用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達莫和維生素E進行治療后病情明顯改善。本研究中有1例患兒經(jīng)上述治療效果不佳，在接受2次丙種球蛋白沖擊治療+甲基潑尼松龍治療后病情才得到緩解。該患兒所患的IKD被臨床上稱為靜脈注射用丙種球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）無反應型IKD。IVIG無反應型IKD/川崎病的診斷標準是：應用IVIG 36 h后發(fā)熱不退（體溫≥38℃），或應用IVIG 2～7 d后癥狀（發(fā)熱+至少一項主要癥狀）再次出現(xiàn)。臨床上治療IVIG無反應型IKD/川崎病的方法有：1）追加一次IVIG（用量為2 g/kg）沖擊治療，此藥的總劑量不可超過4 g/kg。2）靜脈滴注或推注甲基潑尼松龍，劑量為2 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥3 d，待患兒退熱后讓其口服潑尼松，并逐漸減量，共用藥6周。3）靜脈滴注甲基潑尼松龍，劑量為20～30 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥1～3 d，待患兒退熱后讓其口服潑尼松，劑量為2 mg·kg-1·d-1，每天分2次服用；待其血清CRP的水平恢復正常后將潑尼松的用量減至1 mg·kg-1·d-1，頓服，連續(xù)用藥2周后逐漸減量至停藥。4）口服潑尼松，劑量為1～2 mg·kg-1·d-1，待患兒退熱后逐漸減量，共用藥4～6周。5）靜脈滴注5～10 mg/kg的英夫利昔單抗，共用藥1次。6）靜脈滴注5 000 U/kg的烏司他丁，每天用藥1～3次，共用藥1～5 d。7）對接受藥物治療無效或效果不佳的患兒進行血漿置換治療。本研究中未采用英夫利昔單抗、烏司他丁及血漿置換療法對IKD患兒進行治療。這與本研究的病例數(shù)較少、治療的難度不大有關(guān)。

綜上所述，IKD患兒的臨床表現(xiàn)不典型，主要為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等，故在診斷其病情時需從多方面考慮。用阿司匹林、丙種球蛋白等藥物對此病患兒進行治療通?？扇〉昧己玫男Ч匾獣r需為其應用糖皮質(zhì)激素并加大丙種球蛋白的用量。