自體髂脛束在關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中的應(yīng)用價值

盧曉斌，葉慶玉

（莒南縣人民醫(yī)院，山東 莒南 276600）

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷是一種較為常見的運動醫(yī)學損傷[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在由急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)腫脹患者中，有72%的患者伴有前交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷。前交叉韌帶損傷及側(cè)副韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能會受到嚴重的影響。如果采取的治療方法不當，會導(dǎo)致此病患者的半月板、膝關(guān)節(jié)軟骨進一步受損，甚至可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。對此病患者進行韌帶重建術(shù)，可修復(fù)其受損韌帶，重建其膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[3]。在對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者進行手術(shù)期間，如果同時重建至少2條膝關(guān)節(jié)韌帶，需要切取雙側(cè)的腘繩肌腱，這會增加手術(shù)帶來的副損傷。如何能一次性地完成多條膝關(guān)節(jié)韌帶的重建是目前臨床上研究的熱門。近年來，我院將自體髂脛束應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2018年至2019年期間莒南縣人民醫(yī)院收治的16例膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者。在這些患者中，有男性患者10例，女性患者6例，其年齡為24～64歲；其中，有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者10例，有膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者6例。這些患者的病情均經(jīng)體格檢查、MRI檢查等綜合檢查得到確診。

1.2 手術(shù)方法

這些患者入院后，均采用自體髂脛束對其進行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)，方法是：使患者取仰臥位，對其手術(shù)部位進行常規(guī)的消毒、鋪巾。對患者進行全身麻醉后，將患者膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)作為手術(shù)的入路，置入關(guān)節(jié)鏡，對其膝關(guān)節(jié)進行檢查，確認其膝關(guān)節(jié)韌帶受損的情況。在膝關(guān)節(jié)髕韌帶前方偏內(nèi)側(cè)做一個切口，顯露髕韌帶、髕骨及脛骨結(jié)節(jié)，切取長為10 cm、寬為3 cm的髂脛束。將骨塊修整成圓柱形，測量骨塊的直徑，制備髂脛束肌腱。在關(guān)節(jié)鏡下進一步探查患者前交叉韌帶受損的情況，保留斷裂韌帶的殘端，用刨刀刨除斷裂前交叉韌帶的體部，定位前交叉韌帶受損處。將脛骨骨道出口點定位在前交叉韌帶殘端中心后內(nèi)2 mm處，使脛骨骨道位于外側(cè)半月板游離緣與內(nèi)側(cè)髁間棘中點連線處，與脛骨平臺成角45°，并與脛骨矢狀面成20°夾角。使患者屈膝90°，根據(jù)髂脛束的直徑鉆好脛骨通道。從股骨通道引入并拉緊髂脛束肌腱，分別在脛骨骨道處收緊。使患者屈膝，活動其膝關(guān)節(jié)，使移植肌腱與骨道相匹配。對于單純發(fā)生前交叉韌帶損傷的患者，在脛骨骨道擰入合適長度的界面骨螺釘。若同時重建內(nèi)側(cè)副韌帶，則將剩余的肌腱按內(nèi)側(cè)副韌帶的走行重建于內(nèi)側(cè)副韌帶的股骨止點處。在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，連接引流袋進行引流。手術(shù)后，為這些患者常規(guī)使用廣譜抗生素治療24 h。在手術(shù)后48 h內(nèi)，若患者的引流量＜50 mL，為其拔除引流管。使用膝關(guān)節(jié)支具固定患者的膝關(guān)節(jié)，使其屈膝20°～30°。待患者手術(shù)部位的疼痛感有所減輕，開始指導(dǎo)其進行膝關(guān)節(jié)不負重功能康復(fù)鍛煉、直腿抬高股四頭肌肌力訓練。在手術(shù)后4周，指導(dǎo)患者扶拐行走。在手術(shù)后8周，逐漸對患者進行膝關(guān)節(jié)負重功能康復(fù)鍛煉。

1.3 手術(shù)效果的評定標準

在手術(shù)前后，分別采用膝關(guān)節(jié)HSS評分對兩組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能進行評估。此評分標準中包括疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）六部分內(nèi)容，總分為100分。這些患者手術(shù)效果的評定標準是：1）優(yōu)：手術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)HSS評分為85～100分。2）良：手術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)HSS評分為70～84分。3）可：手術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)HSS評分為60～69分。4）差：手術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)HSS評分＜60分。手術(shù)效果的優(yōu)良率=（手術(shù)效果為優(yōu)的例數(shù)+手術(shù)效果為良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)后，這些患者手術(shù)的切口均一期愈合，均未發(fā)生切口感染的情況。手術(shù)后對這些患者均隨訪3個月～1年。在這些患者中，手術(shù)效果為優(yōu)、良、可、差的患者分別有4例、10例、2例、0例，其手術(shù)效果的優(yōu)良率為87.50%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者常合并不同程度的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、半月板損傷、關(guān)節(jié)囊損傷，其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可受到影響。自2018年開始，我科將自體髂脛束作為移植物應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中。在對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進行膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)期間，通過改善移植物、固定方法、韌帶重建方法及骨隧道內(nèi)口定位法，取得了令人滿意的手術(shù)效果。過去，臨床上主要是采用自體腘繩肌腱重建膝關(guān)節(jié)的交叉韌帶，用擠壓釘固定韌帶的兩端，將擠壓釘固定在腱骨隧道中，但易引發(fā)移植物不穩(wěn)定的情況，使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來的研究結(jié)果顯示，在對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進行膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)期間，采用界面擠壓釘固定移植物的兩端，可明顯增強移植物的穩(wěn)定性。在手術(shù)后早期，患者即可在支具的保護下進行康復(fù)鍛煉。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷多合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷等多韌帶損傷。在對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進行膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)時，需要重建、修復(fù)至少2條韌帶。如何最大程度地避免患者的膝關(guān)節(jié)發(fā)生二次創(chuàng)傷一直是臨床研究的重要課題。髂脛束的解剖學特點決定了采用髂脛束對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)存在以下4個方面的優(yōu)勢：1）髂脛束的取材廣泛、充裕，最長可達40 cm。2）髂脛束的制備過程較為簡單。3）髂脛束為患者自體組織，使用后不會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。4）移植髂脛束組織的營養(yǎng)來源豐富，包括關(guān)節(jié)滑液、組織間液及骨愈合后重建的血供系統(tǒng)[4-6]。在對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)時，能使用髂脛束同時重建前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，手術(shù)效果優(yōu)良。在對膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者進行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)時，可制備30～40 cm的髂脛束，為重建后交叉韌帶提供解剖學基礎(chǔ)。

修復(fù)受損膝關(guān)節(jié)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的有效方法。而重建等長的膝關(guān)節(jié)韌帶是修復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶解剖結(jié)構(gòu)最基本的要求。重建等長膝關(guān)節(jié)韌帶的關(guān)鍵是確保鉆孔定位準確、重建韌帶的張力合適[7]。髂脛束的長度及張力均符合上述要求。需要注意的是，在肌腱移植前，需將肌腱進行預(yù)張，并在股骨外側(cè)壁止點進行加強縫合，以避免移植物在骨隧道內(nèi)發(fā)生“橡皮條伸縮效應(yīng)”。在手術(shù)期間不切斷髂脛束的股骨端，能較好地恢復(fù)此處的血供，有利于患者本體感覺的恢復(fù)[8-9]。

本次研究的結(jié)果證實，將自體髂脛束應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)中的效果較為理想。