論我國(guó)預(yù)先醫(yī)療指示制度的構(gòu)建

張?jiān)窌?/p>

（中南大學(xué) 法學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410083）

近年來(lái)，選擇與尊嚴(yán)公益網(wǎng)站、北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)等公益團(tuán)體組織出現(xiàn)，多位人大代表提交關(guān)于生前預(yù)囑、預(yù)先醫(yī)療指示的提案，由此可見，預(yù)先醫(yī)療指示已經(jīng)進(jìn)入公眾視野。而在陜西榆林產(chǎn)婦案、李麗云案等一系列社會(huì)熱點(diǎn)案件中，公眾的聚焦點(diǎn)一直都是：當(dāng)我們生命垂危時(shí)，我們能不能決定自己接受以及接受怎樣的醫(yī)療措施，而不是交由他人決定是否搶救？法律能不能保護(hù)我們的醫(yī)療自主決定權(quán)？當(dāng)前法制能否有效規(guī)制該問題？我國(guó)是否具備了構(gòu)建預(yù)先醫(yī)療指示制度的條件？預(yù)先醫(yī)療指示特別法在程序和實(shí)體上的規(guī)定應(yīng)該是怎樣的？在立法出臺(tái)之前，對(duì)于已經(jīng)簽署的生前預(yù)囑，司法上應(yīng)如何處理？這些問題的解答需要從當(dāng)前法制入手，在探查我國(guó)建構(gòu)預(yù)先醫(yī)療指示制度的法律前件和法律疏漏的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)構(gòu)建我國(guó)預(yù)先醫(yī)療指示法的基本框架，以此展現(xiàn)我國(guó)預(yù)先醫(yī)療決定制度的面貌。

一、我國(guó)建立預(yù)先醫(yī)療指示制度的法律基礎(chǔ)

1.患者自己醫(yī)療決定權(quán)的法律規(guī)定。預(yù)先醫(yī)療指示，旨在賦予患者對(duì)欠缺醫(yī)療決定能力階段施加自身醫(yī)療行為的預(yù)先決定權(quán)。預(yù)先醫(yī)療指示制度最重要的理論基礎(chǔ)是患者自己決定權(quán)，而患者的自己決定權(quán)最主要被包含在知情同意原則中，知情同意原則也是預(yù)先醫(yī)療指示制度的法理基礎(chǔ)之一。[1]我國(guó)立法上對(duì)知情同意權(quán)的確立時(shí)間相對(duì)較晚，嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，2010 年《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條是首次從患者權(quán)利的角度明確規(guī)定了患者的知情同意權(quán)，保護(hù)患方自主決定權(quán)利，《民法典》第1219條延續(xù)了該項(xiàng)規(guī)定?！毒裥l(wèi)生法》第30 條確立的自愿治療原則、《老年人權(quán)益保障法》第26 條以及《民法總則》第33 條確立的意定監(jiān)護(hù)制度則是對(duì)無(wú)意思能力患者自己決定權(quán)的尊重，成為自主決定權(quán)的法律支撐。

2.代理型醫(yī)療決定權(quán)的法律空間?！睹穹倓t》確立的成年人意定監(jiān)護(hù)制度旨在維護(hù)公民對(duì)自身行為的決定權(quán)利，在公民具有完全民事行為能力時(shí)，先行確定能夠在未來(lái)自身欠缺行為能力時(shí)履行職責(zé)的監(jiān)護(hù)人。意定監(jiān)護(hù)制度和預(yù)先醫(yī)療指示制度蘊(yùn)含著相同的權(quán)利理念——尊重公民的真實(shí)意愿、維護(hù)其最大利益。在內(nèi)容上，兩種制度也有融通的部分。預(yù)先醫(yī)療指示中的代理型醫(yī)療決定是指患者本人預(yù)先授權(quán)醫(yī)療決定代理人，當(dāng)患者喪失醫(yī)療決定能力時(shí)，由該代理人代為做出醫(yī)療決策。而意定監(jiān)護(hù)也是由被監(jiān)護(hù)人預(yù)先授權(quán)監(jiān)護(hù)人，當(dāng)自身喪失行為能力時(shí)，由監(jiān)護(hù)人代為行使部分決定權(quán)。但意定監(jiān)護(hù)的內(nèi)容范圍不僅涉及醫(yī)療代理，還包括其他人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利。目前，國(guó)內(nèi)沒有專門的預(yù)先醫(yī)療指示法律規(guī)定，但是已經(jīng)有通過意定監(jiān)護(hù)協(xié)議形式確定預(yù)先醫(yī)療決定代理權(quán)的實(shí)例，可見意定監(jiān)護(hù)制度為實(shí)現(xiàn)代理型醫(yī)療指示提供了部分法律空間。[2]

二、我國(guó)實(shí)踐預(yù)先醫(yī)療指示的法律疏漏

1.患者自我決定權(quán)與近親屬替代決定權(quán)的沖突。我國(guó)立法在規(guī)定患者知情同意時(shí)規(guī)定了患者近親屬對(duì)醫(yī)療行為的同意，《民法典》第1219 條對(duì)知情同意權(quán)的主體仍不明確，其中特別規(guī)定了“不宜向患者說(shuō)明時(shí)應(yīng)當(dāng)向患者近親屬說(shuō)明并請(qǐng)取得近親屬的書面同意”，[3]由此導(dǎo)致的疑問在于，知情同意權(quán)的主體究竟是患者還是包括患者近親屬？如果主體只是患者本人，則其可以在具備決定能力時(shí)預(yù)先為醫(yī)療指示或指定代理人，只有在其未做出預(yù)先醫(yī)療決定時(shí)方由法定代理人代理；如果主體包括患者的近親屬，那么在患者不具有決定能力時(shí)，近親屬當(dāng)然具有決定權(quán)，即使患者做出預(yù)先醫(yī)療決定，近親屬也不必遵循，甚至可以做出相反的決定。對(duì)此問題，最高人民法院曾經(jīng)在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》知情同意權(quán)條款進(jìn)行解釋時(shí)稱，“在患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的近親屬三角關(guān)系之間，不能過高地設(shè)定患者近親屬的主體地位和決定權(quán)，如果不能取得患者的意見，只能取得其近親屬的意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何采取緊急救治措施應(yīng)有一定的判斷余地，在患者近親屬的意見重大且明顯損害患者利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕接受患者近親屬意見”。[4]這種解讀雖然將近親屬的順序置于患者本人之后，卻并未直接否認(rèn)近親屬的主體地位，不僅未能明晰知情同意權(quán)的權(quán)利主體，而且對(duì)患者不能做出決定時(shí)近親屬如何獲得決定權(quán)語(yǔ)焉不詳，同時(shí)加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

2.意定監(jiān)護(hù)不能完整實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示。意定監(jiān)護(hù)制度與預(yù)先醫(yī)療指示制度存在交叉部分，但并不是完全對(duì)等關(guān)系或包含與被包含的關(guān)系，意定監(jiān)護(hù)制度在實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療決定時(shí)還存在力有不逮之處。首先，意定監(jiān)護(hù)和預(yù)先醫(yī)療決定的生效條件不同，被監(jiān)護(hù)人全部或部分喪失行為能力時(shí)意定監(jiān)護(hù)協(xié)議方生效，被代理人喪失醫(yī)療決定能力或發(fā)生符合預(yù)先指示情形時(shí)代理指示方可生效。其中民事行為能力和醫(yī)療決定能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致。其次，意定監(jiān)護(hù)協(xié)議缺乏見證和登記程序，但預(yù)先醫(yī)療指示涉及公民的生命健康權(quán)，為確保決定的真實(shí)性，必須符合見證和登記程序。最后，意定監(jiān)護(hù)的監(jiān)督機(jī)制不完善，意定監(jiān)護(hù)協(xié)議生效時(shí)，缺乏行為能力的被監(jiān)護(hù)人已然無(wú)力對(duì)其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)督，相關(guān)法律規(guī)定也未明確界定意定監(jiān)護(hù)的監(jiān)督主體。雖然法律規(guī)定了嚴(yán)重?fù)p害被監(jiān)護(hù)人合法權(quán)益的情形下可以申請(qǐng)撤銷監(jiān)護(hù)人資格，但尚未提及一般損害情形下如何監(jiān)督監(jiān)護(hù)人。預(yù)先醫(yī)療指示的實(shí)際執(zhí)行是否真正尊重被代理人意愿以及是否符合患者利益，需要第三方的監(jiān)督。對(duì)于被代理人來(lái)說(shuō)，通過現(xiàn)有的意定監(jiān)護(hù)制度實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示，還存在著一些法律風(fēng)險(xiǎn)和健康風(fēng)險(xiǎn)。[5]

綜上所述，我國(guó)現(xiàn)有法律制度雖然為預(yù)先醫(yī)療指示的實(shí)施奠定了部分法律基礎(chǔ)，但維護(hù)患者知情同意權(quán)和近親屬替代決定權(quán)的法律規(guī)定之間留有沖突，意定監(jiān)護(hù)制度還未完善，短時(shí)間內(nèi)不能完全實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示，因此，亟需建構(gòu)我國(guó)的預(yù)先醫(yī)療指示制度。

三、我國(guó)預(yù)先醫(yī)療指示制度的建構(gòu)

1.明確患者自我決定權(quán)和近親屬替代決定權(quán)的界限。對(duì)知情同意權(quán)權(quán)利主體的確定需要從權(quán)利基礎(chǔ)與醫(yī)療決定的性質(zhì)兩方面進(jìn)行。一方面，從知情同意權(quán)的誕生來(lái)說(shuō)，該項(xiàng)權(quán)利在確立之初即以“自主決定權(quán)”為權(quán)利基礎(chǔ)，這意味著該項(xiàng)權(quán)利的主體只能是接受或拒絕醫(yī)療行為的患者本人；另一方面，從醫(yī)療決定的法律性質(zhì)來(lái)看，醫(yī)療行為的施行將不可避免地侵入或接觸患者的身體，甚至可能具有危險(xiǎn)性，但因?yàn)椴∪说耐舛哂姓?dāng)性。醫(yī)療決定由于受害人同意的結(jié)果指向患者的身體，而根據(jù)侵權(quán)法，知情同意權(quán)的行使主體只能是患者本人。以《民法典》生效為契機(jī)，在患者不具有醫(yī)療決定能力又未做出預(yù)先決定時(shí)，對(duì)我國(guó)《民法典》第1219 條規(guī)定應(yīng)做如下解釋：

第一，對(duì)于“不宜向患者說(shuō)明的”，宜解釋為因患者不具有醫(yī)療決定能力而不宜向其說(shuō)明。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，“不宜向患者說(shuō)明”通常被解釋為保護(hù)性醫(yī)療，是指醫(yī)方為避免患者在知悉病情時(shí)產(chǎn)生巨大心理負(fù)擔(dān)，影響治療效果。不可否認(rèn)，保護(hù)性醫(yī)療有其價(jià)值，但不加限制地鼓勵(lì)保護(hù)性醫(yī)療，會(huì)導(dǎo)致患者本人自我決定權(quán)的架空。醫(yī)療行為作為因受害人同意而具有正當(dāng)性的身體傷害行為，除非患者無(wú)能力行使而由代理人代理，否則知情同意的主體只能是患者。因此，“不宜說(shuō)明”應(yīng)當(dāng)被解釋為僅限于患者喪失醫(yī)療決定能力的情形。[6]

第二，對(duì)于“應(yīng)當(dāng)向患者近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意”，宜解釋為患者預(yù)先沒有確定醫(yī)療代理人及沒有監(jiān)護(hù)人的情形。患者作為知情同意權(quán)的主體，醫(yī)療決定作為對(duì)侵權(quán)行為的受害人同意，在性質(zhì)上屬于準(zhǔn)民事法律行為，當(dāng)患者本人不具備醫(yī)療決定能力時(shí)，只能由其代理人做出；這里的代理人可以是患者自行委托的代理人，也可以是法定代理人。只有在因疾病或醫(yī)療突發(fā)或臨時(shí)陷于無(wú)醫(yī)療決定能力時(shí)，由于沒有確定監(jiān)護(hù)人，才能由近親屬代為決定。

2.制定預(yù)先醫(yī)療指示特別法。第一，實(shí)質(zhì)要件。一是預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格。綜觀域外立法實(shí)踐，多數(shù)國(guó)家都對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格做了明確規(guī)定，主要分為設(shè)立主體資格和撤銷主體資格。關(guān)于設(shè)立主體資格，各國(guó)普遍將年齡和行為能力作為必備要素，其中年齡符合國(guó)內(nèi)法關(guān)于成年標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定即可，但對(duì)行為能力的認(rèn)識(shí)存在分歧，主要分為兩類：第一類要求設(shè)立人具備完全民事行為能力，第二類要求設(shè)立人具備醫(yī)療決定能力。從判斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，兩種能力的要求程度截然不同，完全民事行為能力不僅包括意識(shí)能力，還要求承擔(dān)與自身加害行為相關(guān)的責(zé)任能力。而醫(yī)療決定能力則主要與意識(shí)能力有關(guān)，只要患者能夠理解醫(yī)療信息、能夠知曉并識(shí)別不同醫(yī)療決定的后果，且向他人表達(dá)自己的醫(yī)療指示，就具有醫(yī)療決定能力。因此，從有利于患者表達(dá)決定意愿的角度出發(fā)，設(shè)立預(yù)先醫(yī)療指示的主體資格應(yīng)符合“具備醫(yī)療決定能力的成年人”。關(guān)于撤銷能力，各國(guó)法律規(guī)定亦存在分歧：一種規(guī)定撤銷人應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)療決定能力，另一種無(wú)論撤銷人的決定能力如何，都可以撤銷預(yù)先醫(yī)療指示。[7]從知情同意權(quán)的內(nèi)涵出發(fā)，患者既可以做出同意的決定，也可以做出不同意的決定，但無(wú)論是訂立還是撤銷的決定都應(yīng)當(dāng)以知情為前提，患者應(yīng)當(dāng)具備一定的決定能力。但相比于訂立，撤銷是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的行為，可以適當(dāng)降低撤銷能力的標(biāo)準(zhǔn)，即患者能夠表達(dá)是否撤銷以及能夠認(rèn)識(shí)撤銷后果即可。二是醫(yī)療決定代理人資格和權(quán)限。按照有利于患者原則，代理人應(yīng)當(dāng)是具有完全民事行為能力且沒有被撤銷監(jiān)護(hù)人資格的成年人，同時(shí)為避免醫(yī)療指示的沖突，患者只能指定一名代理人。代理權(quán)僅在患者失去醫(yī)療決定能力階段有效，是否喪失決定能力應(yīng)當(dāng)由至少兩名醫(yī)生參與判斷，代理權(quán)需有效書面文件予以證明。醫(yī)療決定代理人應(yīng)當(dāng)在患者授權(quán)的范圍內(nèi)，遵從尊重患者自主決定權(quán)原則和最有利于患者原則，執(zhí)行患者本人的具體醫(yī)療指示或做出其他醫(yī)療決定，但不得撤銷或更改患者本人先前做出的具體醫(yī)療方案和安排。

第二，程序要件。咨詢協(xié)商環(huán)節(jié)是訂立預(yù)先醫(yī)療指示必備的前置性程序。目前，只有奧地利和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的法律明確規(guī)定了醫(yī)療咨詢協(xié)商程序。[8]設(shè)置這一程序既是最大程度尊重、執(zhí)行患者自我決定的需要，也是出于緩和醫(yī)患關(guān)系的考慮。知情是同意的前提，患者行使醫(yī)療決定權(quán)必須建立在患者充分了解醫(yī)療信息，知悉決定的權(quán)限范圍、性質(zhì)和后果的基礎(chǔ)上，這樣做出的才是符合患者本意的決定。因此，應(yīng)當(dāng)為患者提供與具備專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員的溝通條件，避免做出錯(cuò)誤決定，也使得醫(yī)生充分了解患者的期待，避免產(chǎn)生理解偏差，從而做出違背患者意愿的醫(yī)療措施。近親屬一般是患者的利害關(guān)系人，在患者喪失意識(shí)能力時(shí)家屬與患者的醫(yī)療選擇可能不同，或要求醫(yī)院取消執(zhí)行預(yù)先決定，或事后請(qǐng)求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。而醫(yī)患關(guān)系的結(jié)構(gòu)性矛盾之一就是醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，若在訂立醫(yī)療指示時(shí)隱瞞近親屬，造成醫(yī)患關(guān)系更加緊張。咨詢協(xié)商程序可以創(chuàng)造一個(gè)患者、醫(yī)生、患者代理人或近親屬三方之間相互溝通的真空環(huán)境，各方充分獲取信息，彼此對(duì)話，有助于減少執(zhí)行指示時(shí)的紛爭(zhēng)。這里包括兩方面：一是形式要求。預(yù)先醫(yī)療指示涉及公民生命健康權(quán)，稍有不慎將產(chǎn)生侵害風(fēng)險(xiǎn)。為保證醫(yī)療指示的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，應(yīng)當(dāng)采取書面形式固定訂立、變更和撤銷的指示內(nèi)容，突發(fā)緊急情況下可采取口頭形式。書面及口頭形式應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：至少兩名具有完全民事行為能力的見證人在場(chǎng)，且證人不能是與患者健康狀態(tài)有關(guān)的利害關(guān)系人；口頭訂立、修改指示的，需在緊急事由解除后及時(shí)補(bǔ)充書面指示文件。見證環(huán)節(jié)可以引入第三方公證機(jī)構(gòu)，證明書面文件的真實(shí)性。[9]二是登記程序。預(yù)先醫(yī)療指示的最終目的是遵從患者的醫(yī)療意愿，但該指示被執(zhí)行的前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員能夠知曉預(yù)先醫(yī)療指示的存在。為了便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)獲得預(yù)先醫(yī)療指示的信息，避免采取違背患者意愿的醫(yī)療措施，建議將預(yù)先醫(yī)療指示作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的備注信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。因?yàn)榛踞t(yī)保已經(jīng)成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種，覆蓋近14 億人，2020 年，貧困人口的參保率已經(jīng)達(dá)到99.9%，居民醫(yī)療信息少有遺漏。并且基本醫(yī)保系統(tǒng)的使用已經(jīng)擴(kuò)展至村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，錄入和獲知信息較為便捷。在醫(yī)保信息系統(tǒng)登記預(yù)先醫(yī)療指示，可以最大范圍提高預(yù)先指示的可知率和執(zhí)行率。[10]

第三，效力順位。根據(jù)民法意思自治原則，采取當(dāng)然解釋的方法，醫(yī)療決定應(yīng)按照患者本人具體的生前醫(yī)療指令、患者預(yù)先指定的醫(yī)療代理人、法定監(jiān)護(hù)人、其他近親屬的順序判斷醫(yī)療決定的效力順位。只有在無(wú)前一順序或前一順序存在濫用代理權(quán)的情況下，才能由后一順序?yàn)樘娲t(yī)療決定。

第四，法律責(zé)任。由于預(yù)先醫(yī)療指示是在患者喪失醫(yī)療決定能力階段執(zhí)行，這就不可避免地會(huì)發(fā)生一些違反患者預(yù)先醫(yī)療指示的情形。一方面，所有參與人員都具有尊重患者權(quán)利、不違反預(yù)先指示的法律義務(wù)；另一方面，明確違法預(yù)先醫(yī)療指示的法律責(zé)任，緩和醫(yī)護(hù)人員和意定醫(yī)療代理人的道德壓力和法律負(fù)擔(dān)，有助于預(yù)先醫(yī)療指示真正成為現(xiàn)實(shí)，而不是流于形式。對(duì)違反預(yù)先醫(yī)療指示的行為應(yīng)當(dāng)從免責(zé)和抗辯兩個(gè)角度進(jìn)行歸責(zé)：當(dāng)醫(yī)療指示為放棄實(shí)施或撤除維生醫(yī)療時(shí)應(yīng)當(dāng)免除醫(yī)護(hù)人員的民事和刑事責(zé)任；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)將拒絕執(zhí)行指示情形提前告知患者及代理人，并協(xié)助患者更換執(zhí)行指示的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。若醫(yī)護(hù)人員或意定醫(yī)療代理人故意或重大過失違反預(yù)先醫(yī)療指示的，應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用并承擔(dān)侵權(quán)損害賠償。當(dāng)患者病情進(jìn)展超出預(yù)計(jì)情形，在當(dāng)前技術(shù)水平下無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示的，屬于不可抗力，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分舉證證明該情況。

醫(yī)學(xué)技術(shù)水平日新月異，并不純粹給患者帶來(lái)新的生機(jī)，還意味著患者擁有更多的醫(yī)療選擇。一些社會(huì)熱點(diǎn)事件促使公眾逐漸加深對(duì)自我決定權(quán)利的認(rèn)識(shí)和思考，尤其關(guān)注作為患者時(shí)的醫(yī)療自主決定權(quán)。生命權(quán)、健康權(quán)是自然人的基本權(quán)利，人們有自主選擇施加自身醫(yī)療行為的決定權(quán)。因此，我國(guó)應(yīng)契合社會(huì)需求，在已有法律基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)先醫(yī)療指示制度，全面為患者的健康和需求服務(wù)。