基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)的構(gòu)建與思考

（錦州醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

近年來，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸成為一種完整的醫(yī)療體系，對(duì)解決我國現(xiàn)存緊張的醫(yī)患關(guān)系和基層百姓“看病難、看病貴”的問題起著至關(guān)重要的作用，也是我國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型的重要途徑和探索方向[1]。當(dāng)今，心血管疾病是威脅人類健康的主要疾病，2020 年，全世界近2 500 萬人將因心血管疾病喪失生命[2]。心電圖檢查由于其無創(chuàng)、方便及價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為診斷心血管疾病的重要手段和方法，但心血管疾病具有突發(fā)性特點(diǎn)，很多患者因?yàn)楹茈y被捕捉到發(fā)病當(dāng)時(shí)的心電圖而延誤診斷、治療甚至危及生命，所以，及時(shí)、準(zhǔn)確地通過心電圖檢查并發(fā)現(xiàn)異常病例顯得極為重要。

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在醫(yī)療區(qū)域聯(lián)合體建設(shè)中，于2016 年9 月建立和發(fā)展了以本院為中心輻射周邊79 家醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)站的遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷平臺(tái)，開展項(xiàng)目有常規(guī)及動(dòng)態(tài)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨著其規(guī)模增大及心電圖診斷數(shù)量增多，現(xiàn)已取得了較好的社會(huì)效益。

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義與意義

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義。遠(yuǎn)程醫(yī)療是美國學(xué)者Thomas 于20 世紀(jì)70 年代提出的[3]，可簡單理解為“遠(yuǎn)距離治療”。2014 年，我國國家衛(wèi)生主管部門將遠(yuǎn)程醫(yī)療首次定義為：“一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”[4]。簡單地說，就是利用網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，由醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)距離服務(wù)于患者，為其進(jìn)行臨床診療并達(dá)到治愈疾病的目的。

2.實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的意義。2014 年，國家強(qiáng)調(diào)三級(jí)甲等醫(yī)院要積極發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，促進(jìn)醫(yī)療資源的重新整合，切實(shí)緩解區(qū)域內(nèi)群眾看病難的問題，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)的患者和醫(yī)務(wù)人員之間的交流，使基層醫(yī)院患者不必到三級(jí)甲等醫(yī)院就診也能得到其醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅使偏遠(yuǎn)地區(qū)患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還可克服時(shí)間和空間障礙，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平[5-6]。

二、創(chuàng)建心電診斷中心平臺(tái)的必要性

1.適應(yīng)我國國情和心血管疾病特征的首選方法。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平的不斷改善以及人口老齡化現(xiàn)象的出現(xiàn)，我國心血管疾病危險(xiǎn)因素明顯增多。根據(jù)2018 年《中國心血管病報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，我國心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，心血管疾病死亡仍然占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，心血管疾病中尤其是急性心肌缺血或心肌梗死事件更加值得關(guān)注[7]。雖然不少心血管疾病患者選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但因心血管疾病具有突發(fā)性及進(jìn)展快的特點(diǎn)，對(duì)于地理位置偏僻、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療條件較差的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果不能早期、快速正確診斷、干預(yù)及治療，將會(huì)大大增加心血管疾病的病死率。

2.解決心電圖診斷醫(yī)師缺乏問題的有效途徑?，F(xiàn)今，在國內(nèi)醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖診斷醫(yī)生嚴(yán)重缺乏，主要有以下幾個(gè)原因：第一，醫(yī)科院校現(xiàn)無獨(dú)立的心電學(xué)專業(yè)。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在大學(xué)本科三年級(jí)設(shè)置《診斷學(xué)》課程，心電圖知識(shí)點(diǎn)僅在《診斷學(xué)》第五篇《輔助檢查》內(nèi)容中出現(xiàn)，僅6 學(xué)時(shí)。由于心電圖理論知識(shí)深?yuàn)W復(fù)雜，內(nèi)容也抽象難懂[8]，而教科書受篇幅限制，對(duì)一些重要的概念和疾病的心電圖闡述不夠透徹，心電圖各章節(jié)之間的銜接與過渡缺乏連貫性，因此心電圖臨床教學(xué)成為教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[9]。大部分本科生在心電圖課程結(jié)束后并沒有完全掌握心電圖相關(guān)知識(shí)，心電圖的波形對(duì)于學(xué)生猶如“天書”，所以畢業(yè)后學(xué)生不愿意從事該行業(yè)。第二，對(duì)心電圖診斷人員資質(zhì)要求逐年提高。2004 年以前，心電圖診斷由心電圖室的技師完成，技師多來源于臨床科室的護(hù)士。衛(wèi)政法發(fā)〔2004〕163 號(hào)等文件規(guī)定，心電圖從業(yè)人員中，如需獨(dú)立出具心電圖診斷報(bào)告的，必須是執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像或內(nèi)科并從事心血管內(nèi)科診療專業(yè)，診斷醫(yī)師需有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》和《醫(yī)師資格證書》[10]。這一文件的制定和執(zhí)行，導(dǎo)致已經(jīng)在心電圖室從事心電圖診斷工作多年的技師不再具有行醫(yī)資格，導(dǎo)致心電圖診斷人員的缺乏。心電專業(yè)定位不清，造成執(zhí)業(yè)不規(guī)范的這一問題在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出[11]。

3.緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急增的心電圖檢查數(shù)量的可靠方法。心電圖是一個(gè)常規(guī)無創(chuàng)檢查項(xiàng)目，住院、體檢、手術(shù)前及手術(shù)后、人工流產(chǎn)及胃腸鏡麻醉前，心電圖都是必檢項(xiàng)目，且心電圖檢查費(fèi)用低廉，因此，所有具有心電圖檢查適應(yīng)癥患者均可接受此項(xiàng)檢查。近年來，基層醫(yī)院的患者量明顯增多，心電圖檢查數(shù)量亦明顯增多，如何解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急增的患者量是國家醫(yī)療改革的重中之重。

4.解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電圖診斷能力有限的重要手段。近年來，隨著心血管疾病再灌注治療的迅速發(fā)展，與心血管疾病有關(guān)的檢查內(nèi)容和項(xiàng)目日益豐富，臨床對(duì)心電圖診斷的需求也越來越大。但是，心電圖診斷的專業(yè)性很強(qiáng)，同時(shí)，我國大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電學(xué)科構(gòu)建混亂，人員素質(zhì)參差不齊，心電圖漏診、誤診情況時(shí)有發(fā)生，心電圖診斷的準(zhǔn)確率不高，尤其在疑難心電圖分析和診斷方面存在困惑。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心電診斷水平低是全國范圍內(nèi)的普遍現(xiàn)象，極大地阻礙了心電學(xué)專業(yè)的發(fā)展。

5.轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)模式滿足現(xiàn)階段臨床需求的重大變革。在我國，每年大約有260 萬人死于心腦血管疾病，有資料顯示，猝死于心血管疾病的患者在死亡前數(shù)天乃至數(shù)周內(nèi)有心前區(qū)不適癥狀者高達(dá)60%以上。Norris 等的研究也指出，72%的患者在心臟驟停發(fā)生前有明顯不適，甚至很多患者還曾就診于最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但因患者癥狀短暫，或到達(dá)醫(yī)院后癥狀已經(jīng)消失，而缺乏伴隨癥狀新出現(xiàn)的異常心電圖而被忽視。如何能早期、及時(shí)、迅速地捕捉到危及患者生命的異常心電圖成為救治心血管疾病患者并降低其死亡率的關(guān)鍵。除此之外，根據(jù)急性冠脈綜合征患者的“院前急救時(shí)間”要求，在陳舊、傳統(tǒng)的就醫(yī)模式下，找不到更好的辦法來有效縮短患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。所以，現(xiàn)階段為危急重癥心血管病人開通便捷的綠色通道，提供安全的醫(yī)療服務(wù)保障，迫切需要一種便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)及診療模式。

三、基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)的構(gòu)建

1903 年，荷蘭生理學(xué)家Willem Einthoven 發(fā)明了心電圖機(jī)，從此心電圖用于臨床已有百年多的歷史，心電圖是急性心肌梗死診斷的最便捷、最常用及無可替代的檢測(cè)手段。結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，本文從三個(gè)方面分析構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)的意義。

1.減少基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者檢查費(fèi)用和時(shí)間，提高急性冠脈綜合征患者的生存率。遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)的建立，減少了既往因心電信息不能共享或心電圖丟失造成的院際間重復(fù)進(jìn)行心電圖檢查的費(fèi)用；節(jié)省了患者及家屬到三甲級(jí)醫(yī)院就診的往返交通費(fèi)；縮短了心電圖檢查時(shí)間，大大提高了急性冠脈綜合征患者的確診率，為急性冠脈綜合征早期診斷和早期治療提供了依據(jù)。除此之外，考慮到急性冠脈綜合征疾病的特殊性，且基層病患就診的醫(yī)院偏遠(yuǎn)，醫(yī)療條件相對(duì)較差，當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心醫(yī)生接收到典型急性心肌梗死的心電圖后，可立即為其開通綠色通道，患者到達(dá)上級(jí)醫(yī)院后直接推入導(dǎo)管室行介入治療，分秒必爭，挽救患者生命，這是創(chuàng)建遠(yuǎn)程心電診斷中心最大的價(jià)值所在。

2.降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本，并使其獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。如果在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立心電圖診斷科室，基層醫(yī)院除了支付購買心電圖機(jī)及動(dòng)態(tài)心電儀等設(shè)備，還需支付醫(yī)生工資、績效及人才培養(yǎng)的教育費(fèi)用。遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其所需相關(guān)心電設(shè)備由合作的第三方公司統(tǒng)一投放，大大降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源成本及人力成本。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦得到了三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，有效地保障了就診于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急性冠脈綜合征患者的醫(yī)療安全。

3.建立遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心，推動(dòng)三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)和科研的發(fā)展。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)的建立和發(fā)展，提高了三級(jí)綜合性醫(yī)院心電圖室醫(yī)生的心電圖診斷水平，進(jìn)一步提升了其心電學(xué)?？频匚?，使急性冠脈綜合征救治的綠色通道實(shí)現(xiàn)了無縫銜接，縮短了急性冠脈綜合征患者的“院前急救時(shí)間”，爭分奪秒地挽救患者的生命，使患者獲得最佳轉(zhuǎn)歸，同時(shí)促進(jìn)了綜合醫(yī)院胸痛中心的創(chuàng)建和發(fā)展，鞏固了三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療區(qū)域中心的地位。平臺(tái)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳出的心電圖數(shù)據(jù)擴(kuò)大、完善了心電數(shù)據(jù)庫，其儲(chǔ)存的大量心電數(shù)據(jù)推動(dòng)了三級(jí)綜合性醫(yī)院科研和教學(xué)的發(fā)展。

建立遠(yuǎn)程醫(yī)療心電診斷中心平臺(tái)符合國家分級(jí)診療的政策導(dǎo)向，是互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)療高度融合的結(jié)果。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院的資源共享，促進(jìn)醫(yī)療資源的重新整合，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)的患者和醫(yī)務(wù)人員之間的遠(yuǎn)距離交流，切實(shí)緩解區(qū)域內(nèi)人民群眾看病難的問題，同時(shí)也節(jié)省了基層患者的就診時(shí)間，提高伴隨癥狀新出現(xiàn)異常心電圖的檢出率，且患者不用長途跋涉，不多花一分錢，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可以得到三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)生的心電圖診斷報(bào)告，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮短了急性冠脈綜合征患者的“院前急救時(shí)間”，降低了心血管疾病的病死率，具有良好的社會(huì)應(yīng)用前景。