退行性下瞼內翻的力學失衡機制和治療策略綜述

胡 健

解放軍總醫(yī)院 眼科醫(yī)學部，北京 100853

退行性下瞼內翻是下瞼內翻最常見的類型，多見于老年人，因此也稱為老年性瞼內翻，是常見的老年性眼病之一。隨年齡增長其發(fā)生率增加，60歲以上人群發(fā)生率為2.1%[1]。由于亞洲人與高加索人眼瞼解剖結構的不同，亞洲人下瞼退行性改變更趨向于瞼內翻[2]，且瞼內翻的發(fā)生率高于高加索人[2]。瞼內翻是指瞼緣向眼球方向翻轉，睫毛與角膜摩擦，導致異物感、眼紅、流淚等現(xiàn)象，嚴重者因角膜長期摩擦、感染或出現(xiàn)角膜白斑而影響視力[3]。臨床上易與普通結膜炎混淆，或者混同于一般“倒睫”，導致眼表刺激征和角膜損傷長期得不到解決。退行性下瞼內翻的治療方式是手術，迄今已有超過100種手術方式[4]。既往手術多為翻轉縫線法或對眼輪匝肌(orbicularis oculi muscle，OOM)的處理。隨著近年來對本病發(fā)病機制認識的不斷深入，治療策略也不斷改進。本文綜述退行性下瞼內翻發(fā)病機制和治療策略的研究進 展，為臨床工作提供參考。

1 退行性下瞼內翻的力學失衡機制

無論何種瞼內翻和瞼外翻，本質是力學失衡；只有力學失去平衡，才會發(fā)生瞼緣偏離正常位置，朝向眼球(瞼內翻)或遠離眼球(瞼外翻)；如果保持力學平衡，瞼緣就會保持與眼球的相對正常位置。退行性下瞼內翻的病因在于“退行性”，即衰老引起的變化。衰老最主要的表現(xiàn)是組織萎縮、松弛和容量流失[5]。正常眼瞼位置是重力、眼球支持、眼瞼縮肌、內外眥韌帶、OOM的綜合作用。眼瞼組織的老化從根本上改變了整個眼瞼的力學平衡。退行性改變造成的眼瞼位置異常，在上瞼主要表現(xiàn)為腱膜性上瞼下垂，在下瞼則主要表現(xiàn)為瞼內翻。任何瞼內翻或瞼外翻的本質都是眼瞼力學失衡。下瞼縮肌(lower eyelid retractor，LER)斷裂、內外眥韌帶松弛、OOM騎跨分別是下瞼垂直、水平、矢狀方向力學失衡的主要原因。概括來說，在LER作用減弱、眼瞼水平松弛的前提下，眶隔前OOM松弛、騎跨于瞼板前OOM，閉眼時OOM收縮，力學失衡，出現(xiàn)瞼緣內 翻。

1.1 垂直方向力學失衡 垂直方向力學失衡主要由LER松弛、斷裂引起。Mileti?等[6]的組織病理學研究證實退行性下瞼內翻患者95%存在LER不同程度斷裂，這一現(xiàn)象在對照組僅有45%。Kakizaki等[7]報道磁共振檢查發(fā)現(xiàn)患者LER遠離眼球，這也說明了LER松弛或斷裂。將患者下瞼翻轉，可以看到下瞼結膜近穹窿處白色條帶隆起，該處眶脂肪膨出，而瞼板未能翻轉。Beigi等[8]最早將穹窿脂肪膨出作為退行性下瞼內翻的體征，后得到證實[6,9]，且有學者將下瞼翻轉時穹窿脂肪膨出、瞼板未能隨之翻轉的體征稱為“BB征”[9]。此外，如果由上至下或由下至上看時下瞼緣移動距離顯著縮短，則提示LER功能減弱[10]。LER松弛/斷裂是退行性下瞼內翻發(fā)病的核心因素，因為LER在解剖結構上附著于瞼板下緣，對瞼板起著向下、向后牽拉的作用，因此其不僅維持垂直方向 的平衡，還對矢狀方向的平衡起著重要作用。

1.2 水平方向力學失衡 水平方向力學失衡主要由內外眥韌帶的松弛引起。眼瞼水平松弛與細胞外基質退行性變化、膠原纖維和彈性纖維的減少有關[11-12]。Olver和Barnes[13]報道退行性下瞼內翻患者中79%存在明顯水平松弛，而Lee等[14]報道退行性下瞼內翻患者有很多并未出現(xiàn)水平松弛，這說明眼瞼水平松弛對退行性下瞼內翻的發(fā)生起重要作用，但可能不是決定性因素[15]。水平松弛可通過牽拉試驗和回彈試驗進行評估。牽拉試驗分為前方、內眥韌帶和外眥韌帶牽拉試驗。前方牽拉試驗是輕輕捏住下瞼，向前方、遠離眼球的方向牽拉，若距離超過8 mm提示明顯水平松弛。內眥韌帶牽拉試驗是捏住下瞼后向顳側牽拉，若下淚點位置超過了半月皺襞與鼻側角膜緣的中點則認為牽拉試驗陽性，若下淚點位置達到或超過鼻側角膜緣則提示重度松弛。外眥韌帶牽拉試驗是捏住下瞼后向鼻側牽拉，觀察外眥角位置的移動，另外一個方法是觀察下淚點位置，若向鼻側移動超過了淚阜中點，則認為牽拉試驗陽性。回彈試驗是將下瞼拉向下方，然后松開，正常情況下下瞼會在不眨眼的情況下恢復原來位置 ，若復位遲緩則提示OOM張力下降或眥韌帶松弛。

1.3 矢狀方向力學失衡 矢狀方向力學失衡主要是由于眶隔前OOM騎跨。OOM是類括約肌結構，眶隔前OOM騎跨至瞼板前，在閉眼時對瞼板施加了向后、向上的力，增加了瞼緣內翻的趨向。肉毒桿菌毒素局部注射有效[16]，證明了OOM在退行性下瞼內翻發(fā)病機制中的作用?？紤]到解剖差異，Asamura等[17]認為眶隔前OOM騎跨是亞洲人退行性下瞼內翻最重要的發(fā)生機制，但Valencia等[18]對日本人群的研究發(fā)現(xiàn)20/22眼存在明顯的瞼板前OOM騎跨，但并未發(fā)生瞼內翻，這提示瞼板前OOM騎跨可能并不總是對瞼板施加向內翻轉的力?？舾羟癘OM騎跨的判斷：囑患者向下看，檢查者將其上瞼抬起，囑患者用力閉眼，若見眶隔前OOM上移至瞼板前區(qū)則為眶隔前 OOM騎跨。

1.4 退行性下瞼內翻的其他因素 其他因素也是退行性下瞼內翻發(fā)生機制中的一部分，但相對次要，如眼眶、眼球與眼瞼的相對位置[1,19-20]。隨年齡增長，眶脂肪體積減小，眼球位置稍向后、向下移動，相當于眼瞼水平松弛程度增加，因而增加了瞼內翻的趨向。此外，眶隔薄弱，眶脂肪向前膨出，眶隔隨之向前移位，從而加重了瞼板下段向前的趨向，一定程度上影響了瞼緣內翻的發(fā)生[2,21]。Iuchi等[22]報道閉眼時上瞼對下瞼的向后推力是退行性下瞼內翻發(fā)病機制之一。Phelps等[23]報道退行性下瞼內翻患者患側瞼緣-角膜映光點距離(MRD1)減小，即存在某種程度的上瞼下垂。閉眼時上瞼緣可能蓋住下瞼緣，對下瞼緣施加了向后的力，從另一方面支持了Iuchi等[22]的研究結果。因此Vasakos等[24]主張對同時患有退行性下瞼內翻和上瞼下垂的患者行同期手術。此外，Bashour和Harvey[25]報道，與正常對照組比較，退行性瞼內翻患者瞼板較窄，而退行性瞼外翻患者瞼板較寬；Miletic則報道退行性下瞼內翻患者瞼板增厚，但與對照組比較瞼板并沒有增寬。所以瞼板的退行性改變是否是下瞼內翻的發(fā)病機制之一尚待明確。

退行性下瞼內翻的診斷一般較容易，有典型的瞼緣內翻、倒睫癥狀和體征，重要的是不要漏診。對于暫時性下瞼內翻或難以確定的患者，可使用Tonk和Meyer[26]、Kennedy等[27]報道的激發(fā)試 驗進行確定。

2 治療策略

退行性下瞼內翻的治療目標是安全、有效地矯正瞼內翻，恢復眼瞼正常位置，消除倒睫引起的不適感和角膜損傷。在術前評估的基礎上，根 據(jù)患者個人的矢量力學失衡特點選擇合適的術式。

2.1 垂直方向矯正 針對LER的垂直方向矯正術式有前徙、折疊、縮短等。對沒有水平方向松弛的患者，僅用LER前徙術就可以達到良好效果[14]。LER前徙術后復發(fā)率為1%～6.5%[3,28-29]，該術式快速、簡單、預測性好、成功率高[28]。如果存在明顯眼瞼松弛，應聯(lián)合水平加強手術，否則有術后過矯、出現(xiàn)瞼外翻的風險[3]。經典的翻轉縫線法也屬于垂直方向矯正的范疇，因復發(fā)率高現(xiàn)已很少使用，但其手術時間短，對年老體弱、不能耐受稍長時間手術的患者仍有存在價值。Mohammed和Ford[30]報道縫線法復發(fā)率為21.1%，即使經過二次手術，復發(fā)率仍有20%。近年有報道Quickert縫線手術的復發(fā)率為25.5%[31]、36.67%[32]、42.9%[33]，術后6個月復發(fā)率最高[34]。Tsang等[35]報道中國人群經結膜翻轉縫線法復發(fā)率為11.8%，但研究對象未包括水平松弛者。睫毛下翻轉縫線[36]也是一種 很好的方法，但很少單獨使用。

2.2 水平方向矯正 通過水平方向縮短眼瞼來矯正水平松弛。常用的術式包括外眥成形、外側瞼板條(lateral tarsal strip，LTS)、眼瞼楔形切除(包括Bick’s手術)。外眥成形術本質上相當于外眥韌帶折疊，適用于輕中度水平松弛者，因為其矯正水平松弛的程度有限，并且有水平松弛復發(fā)的風險[37]。與外眥成形相比，LTS手術矯正水平松弛的程度較大。基本手術過程是在顳側制作一個瞼板條，將其固定于眶外緣內側骨膜、相當于Whitnall結節(jié)處。LTS手術(lateral tarsal strip, LTS)復發(fā)率為0～17.4%[32-33,38]。López-García等[38]報道了一種改良LTS手術(調整縫線方向)，復發(fā)率為4%。眼瞼楔形切除術是通過切除眼瞼全層來達到水平縮短眼瞼、矯正水平松弛的目的，矯正程度可大可小，適用性較廣。需要注意的是切口呈五邊形，而不是傳統(tǒng)認為的三角形；瞼緣瞼板腺開口處垂直褥式縫合，對瞼緣的縫合要仔細，避免術后出現(xiàn)瞼緣凹陷。近年來有學者主張Bick’s手術，它實際上是屬于眼瞼楔形切除術的范疇，是在外眥處進行的下瞼楔形切除。有報道與LTS手術相比，Bick’s手術效果更好[39]，復發(fā)率和瞼外翻概率 更低[40]。

2.3 矢狀方向矯正 矢狀方向矯正主要目的是解決眶隔前OOM騎跨的問題，常用的術式包括OOM轉位、OOM加固、OOM切除、Hotz手術、Wies手術(眼瞼橫斷切開)、OOM條前徙等。OOM轉位是將瞼板前OOM轉位至眶隔前并固定，Ding等[41]報道其復發(fā)率為4.93%。Nemoto等[15]認為退行性下瞼內翻的發(fā)生與眶脂肪膨出有關，因而設計了OOM加固的手術方式，將瞼板前OOM和眶部OOM移位至眶隔前OOM并縫合固定，目的是在眶脂肪前面做一個強韌的肌肉墻(“muscle wall”)；在隨訪2年的病例研究(70眼)中，其復發(fā)率為5.7%。另外一個常用的OOM加固術式是將眶隔前OOM顳側加固至眶外緣骨膜，防止其騎跨。也有術者選擇皮肌瓣切除[4]，這種方法一般作為聯(lián)合術式之一，幾乎不會單獨使用，切 除量采取保守態(tài)度，避免瞼外翻。

2.4 其他治療 Prendes等[21]報道了退行性下瞼內翻手術聯(lián)合眶脂肪切除術的效果，聯(lián)合手術組的復發(fā)率低于對照組(1.4% vs 4.5%)，但無統(tǒng)計學差異。Iozzo等[16]報道肉毒毒素治療11例，術后7 d瞼內翻緩解，術后3個月僅有1例復發(fā)，術后6個月和9個月復發(fā)率分別為27%、27%。優(yōu)點是避免手術，并且可以重復注射；缺點是效果相對手 術而言不持久。

2.5 聯(lián)合手術 無論是出于對發(fā)病機制的深入認識，還是實踐經驗的積累，越來越多的術者因效果好、復發(fā)率低而選擇聯(lián)合手術[4]，策略一般是矯正兩種或三種因素，如眼瞼楔形切除+改良Hotz手術[42]、改良Bick法+Quickert法[43]、LTS+翻轉縫線手術[44]、LTS+皮肌瓣切除[4]、LER折疊+眼瞼切除[45]、LTS+皮膚肌肉切除[46]、LER加強+LTS+皮膚肌肉切除[46]、LER手術+OOM手術[47]、LER前徙+外眥成形l[37]、LTS+睫毛下翻轉縫線[36]、眼瞼五邊形切除+LER折疊[48]。需要強調的是應重視術前評估，根據(jù)病情特點選擇個性化術式，以達到最小量成功手術的目的[14]，如術前評估為沒有 水平松弛的患者可以不選用水平加強的術式。

3 結論

近年來對退行性下瞼內翻發(fā)病機制的研究主要聚焦于垂直松弛、水平松弛、OOM騎跨，治療策略也是針對這三方面。由于患者個體差異，不同因素在發(fā)病機制所起作用占比并不一致，因此應強調術前評估，選擇個性化治療方式，安全、有效地恢復眼瞼力學平衡。