以多發(fā)皮膚暗紅色斑塊為首發(fā)癥狀的骨髓增生異常綜合征1例

(青島市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,山東 青島 266000)

骨髓增生異常綜合征(MDS)近年來不乏報道，但以皮膚病為首發(fā)癥狀的比較罕見。我院皮膚科曾收治1例長期誤診為“濕疹”的患者，經(jīng)骨髓穿刺病理檢查和基因檢測，確診為MDS。

患者，男，29歲，2017年7月8日因“全身反復起皮疹伴瘙癢1年余，加重1月”入院?；颊?年前，無明顯誘因，軀干、四肢出現(xiàn)紅色皮疹，散在分布，反復出現(xiàn)，同時伴嚴重瘙癢，曾輾轉(zhuǎn)于外地各醫(yī)院、診所，均予診為“濕疹”。2017年2月于外院行血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)3.76×109/L，中性粒細胞計數(shù)2.15×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.74×109/L，紅細胞計數(shù)3.99×1012/L，血小板計數(shù)93×109/L。反復給予各類抗組胺藥、甲潑尼龍片、復方甘草酸苷膠囊口服(劑量及時間不詳)等聯(lián)合治療，并無明顯好轉(zhuǎn)，且皮疹逐漸加重。近1月來，皮疹明顯增多，遍及全身，伴劇烈瘙癢，影響夜間睡眠。自行每日口服甲潑尼龍片24 mg，1周后，未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診診斷為“①濕疹？②結(jié)締組織??？皮肌炎？”，遂收入院?；颊咦园l(fā)病以來，飲食正常，大小便正常，無發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛等其他不適?；颊叻裾J有其他病史及家族遺傳病史，否認藥物過敏史。體格檢查：體溫36.3 ℃,脈搏76 min-1,呼吸19 min-1,血壓17.3/12.0 kPa。精神可，心肺正常，肝脾不大。專科檢查：面部、后背、四肢彌漫性浮腫性暗紅斑塊、斑片，有浸潤感，部分皮疹干燥、脫屑；以背部、四肢為重，呈對稱分布，無明顯破潰、糜爛、滲出。血常規(guī)檢查顯示白細胞計數(shù)2.11×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.86×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.04%，中性粒細胞百分比40.84%，紅細胞計數(shù)3.64×1012/L，血小板計數(shù)61×109/L，淋巴細胞百分比52.14%；血生化檢查：低密度脂蛋白3.91 mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶75 U/L，三酰甘油3.21 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L；心肌酶譜：羥丁酸脫氫酶257 U/L，乳酸脫氫酶249 U/L；其他檢查未見異常。皮膚病理結(jié)果示：(腰部)送檢組織表皮角化不全伴角化過度，棘層增厚，真皮淺層小血管周圍較多慢性炎細胞浸潤。體表淋巴結(jié)B超檢查示雙側(cè)腋窩、腹股溝及頸部多發(fā)低回聲區(qū)，性質(zhì)待查，淋巴結(jié)可能性大。

入院后給予患者抗炎、抗過敏及對癥治療，每日應用復方甘草酸苷靜滴及甲潑尼龍片24 mg口服以及中藥清熱涼血止癢治療，10 d后皮疹略有好轉(zhuǎn)，瘙癢減輕，復查血常規(guī)示中性粒細胞計數(shù)0.56×109/L，白細胞計數(shù)1.14×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.29×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.04%，紅細胞計數(shù)3.28×1012/L以及血小板計數(shù)39×109/L。骨髓血涂片示紅細胞增生活躍，巨核細胞數(shù)目正常、功能差，需結(jié)合臨床隨訪。骨髓病理檢查示骨髓增生大致正常，粒細胞、紅細胞、巨核細胞三系造血細胞增生，未見急性白血病、淋巴瘤證據(jù)，未見真菌感染、寄生蟲及肉芽腫形成，未見纖維組織明顯增生，未見轉(zhuǎn)移瘤細胞；染色體檢查示47，XY，del(1)(q21)，+i(1)(q10)[20](中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院)。根據(jù)上述結(jié)果，請血液科會診確診為“骨髓增生異常綜合征(MDS)”，建議每日2次口服達那唑膠囊0.2 g，每日1次口服甲潑尼龍片8 mg治療。治療2月后復查血常規(guī)示中性粒細胞計數(shù)2.67×109/L，白細胞計數(shù)3.26×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.24×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.04%，紅細胞計數(shù)3.69×1012/L，血小板計數(shù)85×109/L，部分指標較前明顯好轉(zhuǎn)。皮膚科檢查示全身皮疹已基本消退，軀干、四肢留有暗褐色色素沉著斑。告知患者可暫停治療皮膚病，繼續(xù)于血液科就診。

討論MDS是由于骨髓造血細胞成熟障礙引起無效造血，并可向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化的疾病[1]。目前骨髓增生異常綜合征的病因尚不明確，造血干細胞的自噬缺陷可能在其發(fā)病機制中起到一定的作用[2]。大部分MDS患者有血紅蛋白低的情況，且有中性粒細胞功能低下并減少、血小板減少現(xiàn)象[3]，因此該病患者具有貧血、易發(fā)感染、易出血等臨床特點。研究顯示，部分MDS患者有皮膚病表現(xiàn)，其中表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、丘疹及斑塊等改變稱為特異性損害，另外表現(xiàn)為瘀斑、紫癜、潰瘍等稱為非特異性損害[4]。特異性皮膚損害表明惡性血液病細胞已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移[5]，而非特異性皮膚損害一般不影響預后[6]。李少玲[7]研究顯示，一方面免疫功能破壞會導致免疫監(jiān)視減弱，引起皮膚浸潤。另一方面還可能與惡性腫瘤細胞基因改變和產(chǎn)生細胞因子的炎癥反應有關(guān)。初診以皮疹、瘙癢為主要臨床表現(xiàn)而未行詳細實驗室檢查者，常有可能被誤診為單純性皮膚病。MDS合并皮肌炎的病例近年文獻較罕見，在MDS中比較常見的皮膚損害是SWEET綜合征、膿皮病和白細胞破碎性血管炎[8-9]。有患者臨床表現(xiàn)以反復皮膚感染為主、伴有貧血，骨髓細胞形態(tài)學為典型的(MDS)表現(xiàn)，病情逐漸加重并轉(zhuǎn)化為AML[10]。白血病皮膚浸潤在急性單核細胞、粒單核細胞白血病中相對多見[11]，并主要以皮膚結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的占33%[12]。CIBULL等[13]報道，約7%的急性白血病(AL)病人首發(fā)癥狀為皮膚浸潤性損害。此類患者的臨床特點是初發(fā)癥狀就出現(xiàn)多發(fā)性的浮腫性紅色斑塊，實際上已經(jīng)出現(xiàn)MDS的特異性皮膚損害，但是，沒有引起皮膚科醫(yī)師的足夠重視，沒有進行血液系統(tǒng)的檢查，臨床上長期以“濕疹”給予治療。

本病例是以多發(fā)皮膚暗紅色斑塊為首發(fā)癥狀的MDS，臨床長期以“濕疹、皮炎”給予治療，未及時進行全面檢查，造成誤診。皮膚科醫(yī)生應從中吸取教訓，對于臨床上難以治療的疾病，既要考慮患者罹患的常見病、多發(fā)病，也要想到發(fā)病率較低的罕見病，以減少誤診和漏診。