(青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科,山東 青島 266003)
宮頸癌(CC)是常見的婦科惡性腫瘤之一,嚴(yán)重威脅著女性的生命健康及生育安全。近年來,隨著CC篩查的普及,宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)和早期CC患者的檢出率在不斷增加。宮頸高度上皮內(nèi)瘤變(HSIL)被視作宮頸癌前病變,若不進(jìn)行恰當(dāng)干預(yù)約有1/3患者進(jìn)展為CC[1-3]。宮頸錐切術(shù)是臨床上最常用治療HSIL術(shù)式,包括宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)和宮頸環(huán)形電切除術(shù) (LEEP),兩者同時(shí)具有診斷及治療作用[2]。本文通過分析宮頸錐切術(shù)后病理切緣陽(yáng)性患者的治療及隨訪情況,篩選病灶殘留高危因素,為HSIL切緣陽(yáng)性患者后續(xù)的合理治療提供指導(dǎo)。
收集2013年6月—2019年6月因?qū)m頸HSIL在我院行宮頸錐切術(shù)3 614例患者的臨床資料,對(duì)術(shù)后病理檢查切緣陽(yáng)性[4-5]的患者,根據(jù)年齡、病理結(jié)果及生育要求分為隨診組及治療組,對(duì)兩組患者的臨床資料,包括基本信息、首次錐切術(shù)式、首次錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果、補(bǔ)充手術(shù)術(shù)式、補(bǔ)充手術(shù)術(shù)后病理檢查結(jié)果及隨訪情況等進(jìn)行進(jìn)一步分析。隨診組條件:可按要求定期隨診;錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果為HSIL,因有生育要求或個(gè)人因素拒絕再次手術(shù)。隨診方式:隨診期間患者術(shù)后每3個(gè)月行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)及HPV檢測(cè)(HPV分型或HC ⅡHPV-DNA),若細(xì)胞學(xué)及HPV隨訪過程中2次檢測(cè)均為陰性則每半年復(fù)查,半年復(fù)查陰性更改為每年定期復(fù)查1次。隨診中若細(xì)胞學(xué)異常和或HPV陽(yáng)性時(shí)則行陰道鏡檢查及多點(diǎn)活檢,及時(shí)判斷病變持續(xù)、復(fù)發(fā)或進(jìn)展情況,并根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)一步診療。治療組條件:無生育需求;錐切標(biāo)本病理檢查結(jié)果為浸潤(rùn)癌;隨訪過程中宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常,陰道鏡活檢病理檢查結(jié)果為HSIL及以上。隨診時(shí)間:24~60個(gè)月,平均36.5個(gè)月。病變持續(xù)指宮頸錐切術(shù)后1年內(nèi)經(jīng)組織學(xué)或者細(xì)胞學(xué)檢査病理診斷仍存在CIN者;病變復(fù)發(fā)指宮頸錐切1年后宮頸管診刮或陰道鏡下活檢重新發(fā)現(xiàn)CIN病變[6];病變進(jìn)展指隨診中發(fā)現(xiàn)更高級(jí)別的病變。術(shù)后HPV持續(xù)陽(yáng)性指錐切術(shù)后或二次手術(shù)治療后復(fù)查HPV分型或HCⅡ仍有陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)。
因HSIL行宮頸錐切術(shù)3 614例患者中,切緣陽(yáng)性患者266例,總陽(yáng)性率為7.4%。其中,首次錐切行LEEP者886例,切緣陽(yáng)性者54例,陽(yáng)性率為6.1%;首次進(jìn)行CKC者2 728例,術(shù)后切緣陽(yáng)性者210例,陽(yáng)性率為7.7%。LEEP與CKC錐切病理切緣陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。針對(duì)切緣陽(yáng)性的266例患者再分為隨診組142例及治療組124例。
266例切緣陽(yáng)性患者中,142例(53.4%)選擇隨訪,其中10例患者(7.0%)出現(xiàn)了復(fù)發(fā),2例為宮頸外切緣陽(yáng)性,8例為宮頸多點(diǎn)切緣陽(yáng)性。復(fù)發(fā)患者3例選擇繼續(xù)隨訪觀察,后再次檢查轉(zhuǎn)陰;2例行宮頸錐切術(shù),術(shù)后病理提示為慢性宮頸炎;5例行全子宮切除術(shù),術(shù)后病理2例提示為慢性宮頸炎,2例提示為HSIL,1例提示為CC(Ⅰb期)。
266例切緣陽(yáng)性患者中,術(shù)后行補(bǔ)充手術(shù)治療者124例(46.6%)。其中,首次治療方式為CKC者112例(90.3%),其中內(nèi)切緣陽(yáng)性26例,外切緣陽(yáng)性4例,內(nèi)外切緣陽(yáng)性10例,多點(diǎn)切緣陽(yáng)性36例,一側(cè)切緣陽(yáng)性9例,錐頂切緣陽(yáng)性22例,基底切緣陽(yáng)性5例;112例患者中8例行再次CKC手術(shù),74例行全子宮切除術(shù),30例因病理診斷為宮頸浸潤(rùn)癌,依據(jù)病理分期行廣泛全子宮切除術(shù)。首次治療方式為L(zhǎng)EEP者有12例(9.7%),其中內(nèi)切緣陽(yáng)性7例,外切緣陽(yáng)性1例,多點(diǎn)切緣陽(yáng)性2例,一側(cè)切緣陽(yáng)性2例;12例患者中有4例行再次CKC手術(shù),5例行全子宮切除術(shù),3例因病理診斷宮頸浸潤(rùn)癌行廣泛全子宮切除術(shù)。進(jìn)行補(bǔ)充手術(shù)的124例患者中,3例(2.4%)術(shù)后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā),均為內(nèi)外切緣陽(yáng)性患者,陰道鏡病理活檢均為HSIL,后行全子宮切除術(shù),術(shù)后病理檢查結(jié)果與活檢結(jié)果相符。
治療組124例患者再次手術(shù)后病理檢查顯示慢性宮頸炎45例,LSIL 15例,HSIL 30例,CC 34例。45例(36.3%)患者補(bǔ)充手術(shù)后無病灶殘留,79例(63.7%)患者補(bǔ)充手術(shù)后證實(shí)有LSIL及以上病灶殘留。見表1。
單因素分析結(jié)果顯示,治療組行補(bǔ)充手術(shù)治療后,病灶殘留組患者年齡>45歲,內(nèi)切緣陽(yáng)性、外切緣陽(yáng)性、錐頂切緣陽(yáng)性、基底切緣陽(yáng)性、腺體受累比例與無病灶殘留組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而多點(diǎn)切緣陽(yáng)性、內(nèi)外切緣陽(yáng)性、術(shù)后HPV持續(xù)感染情況兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.231~13.774,P<0.05)。見表2。
表1 治療組補(bǔ)充手術(shù)后病理檢查結(jié)果[例(χ/%)]
表2 病灶殘留組與無病灶殘留組術(shù)后殘留病灶的危險(xiǎn)因素比較[例(χ/%)]
對(duì)HSIL患者行宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性在臨床診治中時(shí)有發(fā)生。術(shù)后宮頸病變復(fù)發(fā)與錐切術(shù)后病灶殘留密切相關(guān)。有研究認(rèn)為,切緣陽(yáng)性是宮頸錐切術(shù)后CIN復(fù)發(fā)最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,在宮頸錐切術(shù)后隨訪的前8年中,有宮頸不典型增生史的女性CC發(fā)病率是普通人群的5倍[7]。宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者的處理方法主要有密切隨訪和再次手術(shù)治療。長(zhǎng)期隨訪的薈萃分析研究表明,低于25%的切緣陽(yáng)性患者出現(xiàn)了病灶殘留或復(fù)發(fā)[8]。雖然手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者可能存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),但切緣陽(yáng)性并不代表著一定有病變殘留。篩選病灶殘留高危因素,對(duì)錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者選擇合適的后續(xù)治療方式有一定指導(dǎo)意義。
嚴(yán)密隨訪觀察是宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者可選擇的一種相對(duì)保守的治療方式,這需要患者具備良好的依從性。本研究結(jié)果顯示,錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者中,36.3%的患者補(bǔ)充手術(shù)治療后病理檢查僅提示為慢性宮頸炎,63.7%的患者補(bǔ)充手術(shù)后有LSIL及以上病灶殘留。進(jìn)一步分析顯示,宮頸多點(diǎn)切緣陽(yáng)性、內(nèi)外切緣陽(yáng)性、術(shù)后HPV持續(xù)感染與切緣陽(yáng)性患者的病灶殘留有關(guān)。英國(guó)國(guó)民健康(NHS)宮頸篩查項(xiàng)目指南第2版指出,當(dāng)患者的年齡<50歲、無浸潤(rùn)性病變的證據(jù)、無腺上皮異常的證據(jù)時(shí),病理診斷為CIN Ⅲ切緣陽(yáng)性患者無需常規(guī)再次行錐切術(shù)[9]。因此,選擇合適的患者進(jìn)行密切隨訪是可行的。本研究認(rèn)為,針對(duì)宮頸錐切術(shù)后病理診斷為HSIL的切緣陽(yáng)性患者,可采取風(fēng)險(xiǎn)分層管理。無病灶殘留高危因素、有強(qiáng)烈生育要求且拒絕再次手術(shù)的患者,可選擇隨訪觀察。目前的隨訪方式主要有細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)及陰道鏡病理活檢。近年研究表明,宮頸錐切術(shù)后半年細(xì)胞學(xué)和HPV復(fù)查結(jié)果均為陰性可認(rèn)為是疾病治愈的可靠指標(biāo)[10],而術(shù)后高危型HPV(HR-HPV)陽(yáng)性則可能預(yù)示著病灶的殘留或復(fù)發(fā)[11]。因此,隨訪過程應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)而有計(jì)劃性,如果在術(shù)后3~6個(gè)月的隨訪中患者HPV和細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性,則持續(xù)HSIL的風(fēng)險(xiǎn)較低,病灶殘留的風(fēng)險(xiǎn)基本可以忽略。若1年內(nèi)2次隨訪結(jié)果均正常,則可與正?;颊咄葘?duì)待,每年定期隨訪。隨訪過程中若發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常和或HPV陽(yáng)性,應(yīng)及時(shí)建議患者行陰道鏡活檢明確病變級(jí)別,指導(dǎo)進(jìn)一步隨訪或手術(shù)治療。此外,隨訪過程中應(yīng)給予患者健康指導(dǎo),鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及生活方式。部分適齡患者術(shù)后主動(dòng)接受HPV疫苗注射,這有助于抵御HPV的再次感染及宮頸病變的復(fù)發(fā)。
宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者可選擇的手術(shù)方式有再次行LEEP或CKC、全子宮切除術(shù)或廣泛子宮切除術(shù)。再次手術(shù)不僅可以明確病變是否殘留,同時(shí)可以切除殘留病變組織。本研究中266例切緣陽(yáng)性患者中,33例患者首次錐切后病理發(fā)現(xiàn)CC,對(duì)治療組124例切緣陽(yáng)性患者再次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)34例術(shù)后病理診斷仍有CC存在,這說明HSIL與CC可同時(shí)存在。因此,再次手術(shù)切除殘留病灶至關(guān)重要。針對(duì)宮頸錐切術(shù)后病理診斷為HSIL,有病灶殘留高危因素的切緣陽(yáng)性患者,應(yīng)對(duì)患者病情全面評(píng)估后結(jié)合年齡、生育需求、有無相關(guān)疾病合并癥、隨訪依從性等遵循個(gè)體化原則選擇手術(shù)方式。由于大多數(shù)患者在生育年齡接受CIN治療,再次手術(shù)應(yīng)首選侵入性較小的錐切術(shù)[12]。研究顯示,CKC和LEEP相比,患者治療效果及復(fù)發(fā)率幾乎沒有差異[13-14],但CKC術(shù)后妊娠早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重兒、剖腹產(chǎn)概率均有所增加[15-16],且CKC后的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于LEEP[17]。這表明再次對(duì)患者行錐切治療術(shù)時(shí),應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇術(shù)式,術(shù)中在達(dá)到完整切除病灶目的的同時(shí),盡可能減少手術(shù)可能對(duì)患者帶來的創(chuàng)傷與并發(fā)癥。
研究表明,對(duì)于年齡≥50歲及絕經(jīng)后具有宮頸病變患者,錐切術(shù)后病變檢出率、手術(shù)邊緣陽(yáng)性率和復(fù)發(fā)率顯著升高[18]。本研究認(rèn)為,對(duì)于具有病灶殘留高危因素,特別是年齡較大完成生育者,且自身?xiàng)l件不適合再次行錐切術(shù)的患者(處于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后、合并子宮其他病變需要切除子宮),全子宮切除術(shù)是適合、有效的治療手段。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與患者收益,并征得患者的知情同意。針對(duì)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)CIN殘留或復(fù)發(fā),組織學(xué)檢查確診為HSIL病變,建議再次行LEEP或CKC治療,不能再次重復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)。若宮頸錐切術(shù)后或隨訪過程中病理診斷發(fā)現(xiàn)CC存在,無論切緣是否陽(yáng)性,均應(yīng)結(jié)合患者自身情況并依據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化診療。
對(duì)于宮頸錐切術(shù)后切緣陽(yáng)性患者的隨訪及治療,臨床工作中應(yīng)篩選病灶殘留影響因素,結(jié)合患者生育需求,采用“風(fēng)險(xiǎn)分層管理”的方式制定術(shù)后診療方案。診療過程既要遵循規(guī)范化的原則,也應(yīng)在規(guī)范化的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化處理。再次手術(shù)術(shù)中則既要盡最大可能切除病灶,也要減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能對(duì)患者的影響。同時(shí),隨訪過程應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)而有計(jì)劃性,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘存病變,及時(shí)進(jìn)行處理,從而減少漏診或過度診療的發(fā)生。