1例新型冠狀病毒肺炎合并結(jié)核性腦膜炎患者護理報道

胡鸞嬌，王 亮，劉光維

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016

新型冠狀病毒肺炎又稱2019冠狀病毒病(COVID-19)，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，主要累及器官是肺。該病毒具有高度人感染人的風險[1],因病情進展快,部分COVID-19患者迅速進展為重型/危重型病例[2]。部分COVID-19患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀[3]，可合并神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病，如頭痛、嗅覺減退、腦血管病和顱內(nèi)感染等[4]。對于COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎的患者的護理中不僅要關注COVID-19對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，還需注意結(jié)核性腦膜炎對患者腦損害的影響，如何正確判斷患者病情變化是護理難點。現(xiàn)將本院1例COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎患者的護理情況報道如下。

1 臨床資料

患者，中年男性，因“咽痛20 d，發(fā)熱15 d,咳嗽5 d”于2020年2月14日以疑似COVID-19收住院?；颊呷朐呵?5 d自覺發(fā)熱，汗多，測體溫最高為39.2 ℃，伴有胸悶、胸痛、食欲下降。5 d前外院胸部CT示雙肺上葉斑片狀病灶，行咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(-)，考慮COVID-19可能。入院體檢：體溫36.8 ℃，心率82次/分，呼吸22次/分，血壓137/85 mm Hg，脈搏血氧飽和度(SpO2)96%(未吸氧)，神志清楚，查體合作。實驗室檢查：白細胞計數(shù)4.91×109/L，淋巴細胞絕對值0.49×109/L[正常參考值為(1.10～3.20)×109/L]；電解質(zhì)：鉀3.1 mmol/L，氯79 mmol/L，鈉119.5 mmol/L；清蛋白29.7 g/L；葡萄糖8.1 mmol/L。入院后給予阿比多爾口服，補鉀、補鈉、營養(yǎng)支持等治療。入院第3天患者意識為嗜睡，反應遲鈍，復查電解質(zhì)鈉113.9 mmol/L，考慮抗利尿激素分泌不當綜合征可能性大，給予補鈉和限水治療。入院第6天患者意識呈昏睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏。頭顱CT示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心區(qū)多發(fā)性低密度灶。腰椎穿刺留取腦脊液檢查，結(jié)果顯示：考慮顱內(nèi)感染，感染性血管炎致腦梗死可能，但感染性質(zhì)不清，結(jié)核不除外。入院第8天，復查腰椎穿刺，腦脊液結(jié)核分枝桿菌DNA測定(PCR熒光探針法)(+)；腦脊液SARS-CoV-2核酸(-)。國家醫(yī)療隊專家組會診后考慮患者為COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療(利福平450 mg/d靜脈滴注，阿米卡星600 mg/d、莫西沙星400 mg /d口服)，阿司匹林(100 mg/d)抗血小板聚集治療，靜脈甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療。入院第9天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，予以口服布洛芬及乙醇擦浴降溫，加用地塞米松(10 mg/d)靜脈滴注。后轉(zhuǎn)重慶市人民醫(yī)院江北院區(qū)繼續(xù)治療。

2 護 理

2.1生命體征監(jiān)測 每4小時監(jiān)測患者體溫、呼吸、心率、SpO2，重點觀察患者體溫波動，COVID-19 危重型患者病程中可為中低熱甚至無明顯發(fā)熱[5]，即使患者入院時體溫正常，在護理過程中仍需給予每4小時體溫監(jiān)測。同時，重點關注患者呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、動度等。盡管SpO2不能完全反映患者真實缺氧狀態(tài)，但是護士可以通過直觀的監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)預見性地發(fā)現(xiàn)患者存在的潛在護理問題，及時給予處理，且對于吸氧后SpO2依然在93%以下或者呼吸頻率≥24次/分的患者要高度警惕,密切觀察[6]，及時發(fā)現(xiàn)重型和危重型患者。

2.2顱內(nèi)高壓的護理 (1)觀察患者意識狀態(tài)，能正確判斷患者意識障礙程度，了解意識障礙的程度是判斷腦損傷的重要指標。(2)密切觀察瞳孔大小及對光反射，注意血壓變化，顱內(nèi)壓急劇增高時可出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓；當出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等，頭痛嘔吐加重，呼吸不規(guī)則時，則提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓藥物。(3)觀察四肢活動情況及肌力變化，防肌力降低導致墜床等風險。

2.3氧療護理 遵醫(yī)囑給予相應呼吸支持治療，及時評估患者呼吸狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有無呼吸窘迫和(或)低氧血癥。若使用鼻導管吸氧時，為防止氣溶膠可為患者佩戴一層外科口罩，在患者飲水時無需摘取口罩，使用吸管從口罩一側(cè)伸入讓患者直接飲用，以避免患者反復摘取口罩，使醫(yī)務人員暴露于氣溶膠的風險，在此期間護士還應關注患者SpO2波動情況。當患者采用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時，則需注意無創(chuàng)呼吸機管排氣孔盡量固定朝向一側(cè),醫(yī)護人員在為患者進行操作時站在排氣孔對側(cè)，以減少氣溶膠的影響。在吸氧過程中密切關注患者意識狀態(tài)，關注有無氧療并發(fā)癥。

2.4高熱護理 結(jié)核性腦膜炎患者晚期體溫因腦水腫、顱內(nèi)高壓等常有中樞性高熱，體溫可達39 ℃以上，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，密切觀察藥物使用后患者的體溫、出汗情況及電解質(zhì)變化，出汗較多時及時擦干汗液、更換衣被，更換時動作幅度不宜過大，對于污染的被服按照醫(yī)院感染性織物處理，用雙層黃色垃圾袋打包，并在最外層垃圾袋上標識“新冠肺炎”字樣后送洗。同時協(xié)助患者多飲水，必要時遵醫(yī)囑補液治療，有條件可使用冰帽冰敷頭部以減輕腦水腫，減少不必要的頭部搬動。

2.5侵入性操作護理 (1)靜脈穿刺護理?；颊咴谥委熎陂g需給予外周靜脈藥物治療，因護士穿防護服、佩戴護目鏡和戴雙層手套，常常操作不便。為減少不必要穿刺，應使用無針輸液式靜脈留置針，有條件情況下應盡早安置中心靜脈導管，保證治療及時有效，同時在固定留置針時應注意防止手套因膠布粘連導致手套破損等發(fā)生職業(yè)暴露的危險。(2)腰椎穿刺術(shù)護理。因患者是 COVID-19患者，操作醫(yī)生在穿戴三級防護用物的情況下增加了操作難度，責任護士需協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準備、術(shù)中協(xié)助、術(shù)后病情觀察，共同完成腰椎穿刺術(shù)。特別是在術(shù)中護士須協(xié)助患者保持正確體位，以便醫(yī)生準確判斷穿刺部位順利穿刺，穿期間還需密切觀察患者呼吸、SpO2及意識狀態(tài)等生命體征變化情況；術(shù)后協(xié)助患者取去枕平臥位6 h，避免抬頭，以防頭痛、腰痛，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。

2.6用藥護理 (1)脫水降顱內(nèi)壓藥物護理。20%甘露醇作為常用降顱內(nèi)壓藥物需在15 min內(nèi)輸注125 mL，建議有條件的穿刺安置中心靜脈導管，保護外周靜脈血管，同時減少護士因穿戴三級防護用物及護目鏡易起霧而導致的穿刺困難等問題。同時記錄患者24 h出入量,對此患者每日監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等,常規(guī) 3～5 d復查胸部 CT[7]。(2)抗血小板聚集藥物的護理。觀察有無異常出血現(xiàn)象，嘔血、便血、黑便、牙齦出血、皮下淤血等?？稍绮秃蠓盟幬?，觀察有無胃腸道癥狀。(3)抗結(jié)核藥物護理。利福平用藥后可使尿液染成紅色，責任護士能正確判斷患者尿液性質(zhì)。抗結(jié)核藥物在治療過程中易出現(xiàn)肝功能損害，而 COVID-19患者也有可能性出現(xiàn)肝臟功能損害的情況，因此在治療過程中需全程督導、監(jiān)測肝功能變化,及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應,及時進行常規(guī)肝功能檢查[8]。

2.7吸痰護理 COVID-19以呼吸道癥狀為主，部分患者有痰及痰不易咳出時，應按需吸痰。在患者急性期不建議給予患者物理性排痰,如翻身扣背或使用排痰儀等,這些操作都有可能增加患者的咳嗽頻率,從而導致氣溶膠產(chǎn)生,增加醫(yī)務人員感染風險。責任護士需認真評估患者病情變化，若必須進行前述操作時,應嚴格執(zhí)行三級防護措施。

2.8營養(yǎng)支持護理 患者為COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎患者，而結(jié)核性患者大多數(shù)屬于消耗性體質(zhì)，因此在營養(yǎng)支持方面需全面考慮患者病情，建議由營養(yǎng)科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、責任護士共同評估患者營養(yǎng)狀況，及時給予正確的營養(yǎng)方式，以保證患者機體需要量。當患者可以自行進食時，飲食根據(jù)患者情況選擇適合的營養(yǎng)餐，協(xié)助患者進食，進食期間盡量不中斷氧療。不能經(jīng)口進食的患者根據(jù)清蛋白、前蛋白等營養(yǎng)指標遵醫(yī)囑鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑期間觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。在早期階段可以達到營養(yǎng)攝入量的60%～80%，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步補充能量及營養(yǎng)素達到全量[9]。早期充分、合理的營養(yǎng)支持，有利于糾正患者的代謝紊亂，增強機體免疫力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

2.9皮膚護理 密切觀察患者全身皮膚情況，除四肢、軀干易受壓部位外，還應關注氧療時鼻導管及無創(chuàng)呼吸面罩對局部皮膚的壓迫情況，可以使用水膠體敷料粘貼在患者鼻翼兩側(cè)，預防或減輕壓力性損傷。定時翻身，并使用如賽膚潤、水膠體敷料等皮膚保護用品預防皮膚壓力性損傷。

2.10排泄護理 有報道 COVID-19患者糞便中可檢出SARS-CoV-2[11],患者排便時應使用單獨的便盆，也可將黃色垃圾袋套在便盆上，排泄結(jié)束后將黃色垃圾袋放置衛(wèi)生間垃圾袋內(nèi)，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對排泄物進行消毒處理。盡量減少使用坐式或蹲式便器，一方面減少排泄物污染的可能性，另一方面也防止患者因采用以上方式排泄而導致的呼吸費力情況加重。

2.11咽拭子標本采集 采集標本時,采集者采用三級防護措施戴面屏，并與患者保持適當?shù)木嚯x。鼻咽拭子采集時，患者頭部后仰(約70°),保持不動[12]，采集者用拭子棒估測耳根到鼻孔距離,自鼻孔垂直面部方向插入,深度達先前估計深度時,可有阻擋感稍停留約 15～ 30 s,旋轉(zhuǎn)拭子3周；口咽采集時，患者取端坐位，頭后傾，張大嘴，拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩側(cè)壁等處[12]，來回擦拭咽扁桃體至少3次，取出時避免碰到口腔黏膜或唾液。采集過程中應做到動作輕柔，取樣快、精、準。

2.12轉(zhuǎn)運護理 (1)轉(zhuǎn)運前明確轉(zhuǎn)運120車上是否有專用轉(zhuǎn)運設備和專業(yè)醫(yī)生協(xié)助轉(zhuǎn)運，若無以上物資和人員，病房需準備轉(zhuǎn)運急救藥物、監(jiān)護儀或氧飽和度監(jiān)測儀、呼吸機等急救用物和設備，安排做好三級防護的醫(yī)生、護士陪同轉(zhuǎn)運，且責任護士在患者轉(zhuǎn)出前評估患者呼吸道情況，按需吸痰，保持呼吸道通暢；(2)轉(zhuǎn)運過程中嚴密觀察患者生命體征和意識狀況，固定好儀器及管道，若患者躁動不安可采取保護性約束，避免在轉(zhuǎn)運過中發(fā)生墜床、非計劃拔管等安全風險，儀器須固定放置于專用位置以保證患者出現(xiàn)異常狀況時能及時進行治療與急救；(3)轉(zhuǎn)運后做好患者監(jiān)護，整理用物，安撫患者，及時實施治療和記錄[13]。

3 小 結(jié)

SARS-CoV-2已經(jīng)在全球傳播,其高致病率與高病死率引起了人們的高度重視[4]。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中指出，患者腦組織可出現(xiàn)充血、水腫、部分神經(jīng)元變性的病理改變[14]，但在COVID-19患者救治過程中護士常常不是神經(jīng)科?？谱o士，因此在對神經(jīng)內(nèi)科專科知識掌握不充足的情況下，即便給予患者嚴密的護理觀察、切實有效的護理措施及優(yōu)質(zhì)的心理護理，但常不能第一時間發(fā)現(xiàn)患者因神經(jīng)系統(tǒng)改變而產(chǎn)生的相應癥狀，導致對患者病情觀察不準確或缺失，以至于不能第一時間及時反饋患者問題，延誤患者的救治。本文通過對COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎的患者護理的總結(jié)，希望護士在護理患者的過程中不僅要關注COVID-19對肺部及全身多器官損害，同時還需關注炎合并結(jié)核性腦膜炎患者中對腦損害的護理要點。在護理過程中關注患者的意識狀態(tài)改變是因COVID-19引起的腦損傷，還是結(jié)核性腦膜炎導致的腦損傷是這類患者護理觀察難點，但是正確判斷患者意識障礙程度是護士必須掌握的能力，同時護士能在第一時間正確判斷患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，為救治爭取更多時間，也是護士需掌握的?？浦R，這需要護士通過不斷地實踐護理內(nèi)容，進行經(jīng)驗總結(jié)，以提高對此類特殊患者的護理能力，為COVID-19患者的救治提供更好的護理。