教學(xué)醫(yī)院臨床細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)修學(xué)員教育模式的探索之路*

武煥玲，張 健，張之芬，李元堂，李 麗，欒 芳，趙 瑛，盧志明△

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院/山東省立醫(yī)院：1.臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部；2.醫(yī)務(wù)部，山東濟(jì)南 250021

本院細(xì)胞分子遺傳科，源于原檢驗(yàn)科的細(xì)胞室，目前已經(jīng)成為山東省規(guī)模最大的細(xì)胞學(xué)專業(yè)科室，下設(shè)細(xì)胞形態(tài)室、流式細(xì)胞室、細(xì)胞遺傳學(xué)室、宮頸癌篩查室(婦科細(xì)胞室)和PCR室(血液病分子檢測(cè)室)。作為山東省內(nèi)最大的細(xì)胞專業(yè)進(jìn)修教育部門，其細(xì)胞形態(tài)室多年以來(lái)一直承擔(dān)著山東省細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的進(jìn)修帶教任務(wù)，近二十年來(lái)為省內(nèi)外各醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)了千余名細(xì)胞學(xué)專業(yè)人才。近年來(lái)，本院細(xì)胞分子遺傳科每年招收的進(jìn)修人數(shù)約60人左右，進(jìn)修人員多數(shù)來(lái)自省內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院，以初級(jí)職稱、本科學(xué)歷居多，近兩年來(lái)研究生學(xué)歷進(jìn)修人員有增長(zhǎng)趨勢(shì)，學(xué)習(xí)期限多為6～12個(gè)月。進(jìn)修教育是繼續(xù)教育的重要形式，對(duì)于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有重要意義[1]。隨著醫(yī)生進(jìn)修教育呈現(xiàn)規(guī)?；⒅贫然l(fā)展，進(jìn)修醫(yī)生已經(jīng)成為醫(yī)院的重要人力資源[2]，他們的到來(lái)緩解了科室人力資源不足的壓力，同時(shí)使細(xì)胞學(xué)專業(yè)新技術(shù)、新理念得以傳承，促進(jìn)細(xì)胞學(xué)專業(yè)知識(shí)的交融互通，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)未來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)中如何持續(xù)發(fā)展具有一定的示范作用。細(xì)胞遺傳分子學(xué)檢驗(yàn)具有極強(qiáng)的臨床實(shí)踐性，選擇教學(xué)醫(yī)院細(xì)胞分子遺傳科接受進(jìn)修教育，成為檢驗(yàn)人員提高細(xì)胞學(xué)理論水平和實(shí)踐操作技能的重要途徑。近年來(lái)，本院細(xì)胞分子遺傳科在規(guī)范細(xì)胞學(xué)進(jìn)修教育方面積極探索，逐步建立了此專業(yè)的進(jìn)修教學(xué)體系、完善了進(jìn)修人員臨床培訓(xùn)和教學(xué)內(nèi)容、制訂了進(jìn)修醫(yī)師考核評(píng)價(jià)體系等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 搭建和完善進(jìn)修教學(xué)體系

細(xì)胞學(xué)的教學(xué)最早只是停留在批復(fù)進(jìn)修學(xué)員的細(xì)胞學(xué)報(bào)告上，隨著細(xì)胞學(xué)涉及領(lǐng)域增加、試驗(yàn)項(xiàng)目的逐步開(kāi)展，進(jìn)修學(xué)員越來(lái)越多，逐步開(kāi)展了針對(duì)進(jìn)修學(xué)員較為系統(tǒng)的培訓(xùn)和教學(xué)。

1.1分設(shè)進(jìn)修工作崗位 根據(jù)工作流程設(shè)立進(jìn)修學(xué)習(xí)崗位，明確進(jìn)修學(xué)員的崗位培訓(xùn)和考核目標(biāo)。進(jìn)修教學(xué)不同于學(xué)院教學(xué)，學(xué)員們需要在臨床實(shí)踐工作中學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)并加以應(yīng)用，在進(jìn)修過(guò)程中還需要承擔(dān)一部分臨床工作。實(shí)驗(yàn)室按照工作流程設(shè)立不同崗位，包括標(biāo)本的接收、登記、前處理、常規(guī)染色和化學(xué)染色、標(biāo)本分析、報(bào)告錄入采圖、報(bào)告打印、標(biāo)本歸檔和借閱等幾個(gè)主要的工作崗位，明確崗位職責(zé)，規(guī)范和細(xì)化各崗位的學(xué)習(xí)和工作內(nèi)容，保證工作質(zhì)量。在教師和進(jìn)修組長(zhǎng)(由進(jìn)修人員和教師共同選拔)的指導(dǎo)下，學(xué)員經(jīng)過(guò)一定的培訓(xùn)和考核，可以迅速地進(jìn)入各階段的工作和學(xué)習(xí)[3]。遇到新出現(xiàn)的臨床情況，隨時(shí)向教師匯報(bào)，制訂應(yīng)對(duì)措施，促進(jìn)工作持續(xù)改進(jìn)(PDCA)。

1.2清晰教學(xué)知識(shí)構(gòu)架 為了讓學(xué)員更好掌握專業(yè)技能，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)、按照學(xué)科的知識(shí)框架制訂教學(xué)體系。細(xì)胞形態(tài)室是目前細(xì)胞分子遺傳科接收進(jìn)修學(xué)員最多的實(shí)驗(yàn)室，以細(xì)胞學(xué)的進(jìn)修學(xué)習(xí)作為教學(xué)主體，用最新版《臨床血液學(xué)檢驗(yàn)》本科教材作為教學(xué)藍(lán)本，以最新版《血液病診療標(biāo)準(zhǔn)》和《WHO造血與淋巴組織腫瘤分型方案》等作為參考書(shū)籍[4-6]，結(jié)合國(guó)內(nèi)外血液學(xué)和腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)新進(jìn)展和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，按照細(xì)胞學(xué)學(xué)習(xí)的規(guī)律，將學(xué)習(xí)分為細(xì)胞形態(tài)基礎(chǔ)理論，血液系統(tǒng)疾病診斷，以及細(xì)胞免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等方法在血液系統(tǒng)疾病和腫瘤診斷中的應(yīng)用等幾個(gè)方面，并制訂了教學(xué)大綱，按照學(xué)員學(xué)習(xí)的進(jìn)度，進(jìn)行每周1～2次相關(guān)知識(shí)的授課。在平時(shí)的工作中，進(jìn)修學(xué)員可以通過(guò)閱讀相關(guān)書(shū)籍自學(xué)。

以上學(xué)習(xí)內(nèi)容安排可以使學(xué)員們?cè)诮處煹闹笇?dǎo)下，幫助教師順利完成日常工作，同時(shí)，自身還能掌握細(xì)胞學(xué)學(xué)習(xí)和工作的基本方法，搭建起較為系統(tǒng)的知識(shí)體系，完成臨床對(duì)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)提出的基本要求和工作任務(wù)。

2 細(xì)化教學(xué)內(nèi)容

2.1針對(duì)工作流程安排學(xué)習(xí)內(nèi)容和培訓(xùn) 在前面介紹的實(shí)驗(yàn)室工作流程中，由本院人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的進(jìn)修組長(zhǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)修人員的崗前培訓(xùn)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)帶教和/或PPT授課等形式，給新入科的進(jìn)修人員介紹細(xì)胞分子遺傳科的日常檢查項(xiàng)目、項(xiàng)目操作流程和注意事項(xiàng)，使其迅速熟悉本專業(yè)的檢測(cè)項(xiàng)目，承擔(dān)好標(biāo)本的接收、登記、前處理和相應(yīng)的化學(xué)染色、報(bào)告打印、標(biāo)本歸檔和借閱等輔助工作，做到工作流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范化、最優(yōu)化，讓細(xì)胞學(xué)檢查工作的分析前和分析后工作環(huán)節(jié)得到質(zhì)量保證[3]。

2.2按照學(xué)科體系細(xì)化理論和實(shí)踐的教學(xué)內(nèi)容 開(kāi)設(shè)正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、異常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血細(xì)胞辨識(shí)要點(diǎn)、常用化學(xué)染色、血象和骨髓象檢驗(yàn)、疾病各論和細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)(MICM)基礎(chǔ)理論知識(shí)及其在臨床診斷中的應(yīng)用等課程講座，制訂教學(xué)大綱，讓學(xué)員逐步地、比較系統(tǒng)地掌握細(xì)胞學(xué)檢查的基本理論和臨床應(yīng)用知識(shí)要點(diǎn)。除理論學(xué)習(xí)外，還利用多人共覽顯微鏡進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)員根據(jù)細(xì)胞學(xué)辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)，在顯微鏡下辨識(shí)臨床骨髓標(biāo)本中真實(shí)的細(xì)胞，并掌握細(xì)胞涂片觀察、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、化學(xué)染色結(jié)果判定、血象及骨髓象初步分析的方法，培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)辨識(shí)和骨髓分析的基本實(shí)踐技能。另外，制訂針對(duì)血液病和腫瘤中常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程的教學(xué)內(nèi)容。

在進(jìn)修人員接受細(xì)胞形態(tài)學(xué)基本培訓(xùn)之后，能夠完成標(biāo)本的初步閱片，根據(jù)最新的《血液病診療標(biāo)準(zhǔn)》《WHO造血和淋巴組織腫瘤分類方案》和各種疾病的專家共識(shí)等，結(jié)合臨床、其他實(shí)驗(yàn)室檢查和一定的病理生理基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)疾病做出初步診斷[7]，按照實(shí)驗(yàn)室報(bào)告格式書(shū)寫(xiě)細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)初步報(bào)告，等待教師的審批。教師審批完報(bào)告后，留給學(xué)員時(shí)間對(duì)病例再思考和再學(xué)習(xí)，直到把該病例有關(guān)知識(shí)徹底掌握。

造血與淋巴組織腫瘤的分類分型是實(shí)驗(yàn)室工作的重點(diǎn)，也是學(xué)員們學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室的特點(diǎn)，本院鼓勵(lì)學(xué)員對(duì)造血與淋巴組織腫瘤的病例，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)查閱病例信息，將MICM結(jié)果進(jìn)行整合，給出MICM的整合診斷，在實(shí)踐工作中將WHO分型方案加以熟練應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)學(xué)員夯實(shí)形態(tài)學(xué)分型等要點(diǎn)知識(shí)，牢固形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，并了解疾病診斷所需要的基本實(shí)驗(yàn)室檢查手段。定期開(kāi)展病例討論[8]。

3 采用理論和實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法

3.1多媒體授課 根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度，按照教學(xué)大綱，安排不同專業(yè)的教師進(jìn)行大課授課，應(yīng)用PPT進(jìn)行講解。在課件準(zhǔn)備上，注重基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)踐應(yīng)用和研究進(jìn)展等方面內(nèi)容的合理安排。課后對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行考核，鞏固學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。利用多媒體形式教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容可安排得更加系統(tǒng)和詳細(xì)，對(duì)基本理論的講解更容易取得效果。授課后，采用問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法，啟發(fā)學(xué)員在問(wèn)題的引導(dǎo)下，通過(guò)自主學(xué)習(xí)，將沒(méi)有掌握的內(nèi)容吸收、消化[9]。

3.2實(shí)踐教學(xué) 臨床細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的教學(xué)是一項(xiàng)實(shí)踐性教學(xué)，需要在一定的理論指導(dǎo)下通過(guò)大量的實(shí)踐才可以正確應(yīng)用。通過(guò)多人共覽顯微鏡，在進(jìn)行臨床標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)。在顯微鏡下，強(qiáng)化學(xué)員們鏡下辨識(shí)細(xì)胞的要點(diǎn)，通過(guò)病例導(dǎo)向?qū)W習(xí)法進(jìn)行病例講解，并結(jié)合問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法，加深學(xué)員對(duì)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握，通過(guò)批改學(xué)員骨髓分析報(bào)告，了解學(xué)員學(xué)習(xí)掌握的程度、督促其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。經(jīng)過(guò)6-12個(gè)月的學(xué)習(xí)，學(xué)員們基本能掌握血細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的辨識(shí)要點(diǎn)、常見(jiàn)血液病和腫瘤的細(xì)胞學(xué)診斷。學(xué)習(xí)基礎(chǔ)較好的學(xué)員，還能參與疑難病例的討論，能獨(dú)立完成相關(guān)的臨床實(shí)踐工作[10]。

4 逐漸清晰教學(xué)目標(biāo)

細(xì)胞學(xué)在檢驗(yàn)專業(yè)中縱深發(fā)展，是根據(jù)醫(yī)院臨床需要、結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)科的進(jìn)展及細(xì)胞學(xué)在檢驗(yàn)學(xué)科的定位逐漸發(fā)展起來(lái)的，進(jìn)修學(xué)員的教學(xué)體系也是在醫(yī)院的實(shí)際教學(xué)工作中逐漸形成的。在長(zhǎng)期帶教細(xì)胞學(xué)進(jìn)修學(xué)員的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)學(xué)員們學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題比較集中地體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1) 辨識(shí)細(xì)胞過(guò)于片面，不能從細(xì)胞的各個(gè)層面綜合觀察和描述細(xì)胞及其變化，該問(wèn)題在不典型細(xì)胞和特殊類型細(xì)胞辨識(shí)上尤為突出；(2)對(duì)血液系統(tǒng)疾病的診斷體系了解不夠全面，影響細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)論的判斷；(3)知識(shí)體系不夠健全，不能從病理、生理的角度分析患者的臨床表現(xiàn)、鏡下所見(jiàn)細(xì)胞發(fā)生變化的原因，不能夠整合MICM信息對(duì)細(xì)胞的來(lái)源和疾病做出更全面地分析。因此，本院在實(shí)際教學(xué)工作中逐漸形成了“掌握細(xì)胞學(xué)工作基本流程、學(xué)會(huì)辨識(shí)和分析細(xì)胞基本方法、建立健全血液系統(tǒng)疾病的診斷體系及培養(yǎng)臨床細(xì)胞學(xué)思維能力”的初級(jí)教學(xué)目標(biāo)，利用一定的教學(xué)方法，讓學(xué)員們比較完整地學(xué)習(xí)細(xì)胞學(xué)診斷相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，獲得了較好的教學(xué)效果。

在細(xì)胞學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中，尤其強(qiáng)調(diào)不能僅為了識(shí)別細(xì)胞而去觀看細(xì)胞，需要培養(yǎng)臨床思維能力。在帶教學(xué)員細(xì)胞辨識(shí)、血液系統(tǒng)疾病的細(xì)胞學(xué)診斷方法的學(xué)習(xí)過(guò)程中，著重培養(yǎng)學(xué)員應(yīng)用全面、動(dòng)態(tài)、比較的觀點(diǎn)去學(xué)習(xí)和實(shí)踐，將變化多端的細(xì)胞辨識(shí)清楚，通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)，解釋細(xì)胞形態(tài)變化的病理、生理機(jī)制，詮釋疾病發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程。(1)應(yīng)用全面的觀點(diǎn)觀察細(xì)胞，是指觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)的每一個(gè)組成部分的特點(diǎn)，有時(shí)還要結(jié)合化學(xué)染色、細(xì)胞免疫標(biāo)記等進(jìn)行細(xì)胞系列和細(xì)胞分化階段的判定。對(duì)于病例診斷，需要整合細(xì)胞形態(tài)學(xué)的變化、結(jié)合細(xì)胞的免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查結(jié)果，還要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，從而得出一個(gè)相對(duì)科學(xué)的、能夠解釋臨床病情的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果。任何斷章取義、片面的分析都可能是不正確的。(2)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)。細(xì)胞和疾病是變化的，建立動(dòng)態(tài)的思維模式，有助于辨識(shí)一些過(guò)渡階段、不典型、甚至早期的病變。(3)善于運(yùn)用比較的觀點(diǎn)在臨床思維能力的培養(yǎng)過(guò)程中則更加重要。對(duì)容易混淆、難以鑒別的細(xì)胞和疾病，在細(xì)胞和疾病的本質(zhì)上及其他各個(gè)層面上與相似的細(xì)胞或疾病進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷，可以去偽存真，獲得相對(duì)真實(shí)的結(jié)論。在細(xì)胞學(xué)進(jìn)修教學(xué)過(guò)程中，著重培養(yǎng)學(xué)員臨床思維和推理能力，有利于提高學(xué)員獨(dú)立觀察細(xì)胞、分析疑難病例的能力，從而成為優(yōu)秀的細(xì)胞學(xué)診斷工作者[7，11]。

5 建立以能力為導(dǎo)向的教學(xué)考核體系

多媒體授課之后，教師就講課的主要內(nèi)容進(jìn)行考核，考察學(xué)員對(duì)授課內(nèi)容的掌握程度。授課時(shí)，通過(guò)提問(wèn)了解學(xué)員對(duì)病例的形態(tài)學(xué)觀察情況和診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度。進(jìn)修結(jié)業(yè)時(shí)，通過(guò)理論考試和實(shí)踐考試，對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)成果進(jìn)行考核。通過(guò)理論考試，考察學(xué)員們對(duì)知識(shí)體系掌握的嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。實(shí)踐考試考核學(xué)員在臨床實(shí)踐中骨髓常規(guī)細(xì)胞分類的計(jì)數(shù)、骨髓報(bào)告的書(shū)寫(xiě)和骨髓分析能力，考察在實(shí)際工作中對(duì)理論知識(shí)的應(yīng)用能力。結(jié)業(yè)階段，組織學(xué)員進(jìn)行進(jìn)修匯報(bào)，啟發(fā)學(xué)員將自己在進(jìn)修階段的學(xué)習(xí)體會(huì)和有討論價(jià)值的病例或知識(shí)點(diǎn)加以歸納、總結(jié)，進(jìn)行匯報(bào)，提升學(xué)員的深層思考和總結(jié)能力，提高語(yǔ)言表達(dá)能力，更好地展示學(xué)員的風(fēng)采，促進(jìn)教和學(xué)的互動(dòng)。通過(guò)這樣一系列的進(jìn)修考核機(jī)制，學(xué)員們的學(xué)習(xí)熱情得到提升，學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確、學(xué)習(xí)效果更加明顯[12]。

6 小 結(jié)

近年來(lái)，本院細(xì)胞分子遺傳科通過(guò)搭建較完善的教學(xué)體系、形成特定的教學(xué)模式，運(yùn)用一定的教學(xué)方法，制訂一定的教學(xué)考核評(píng)價(jià)體系，在進(jìn)修教學(xué)工作上取得了一定成果，學(xué)員們通過(guò)6～12個(gè)月的細(xì)胞分子遺傳專業(yè)進(jìn)修，基本獲得了在本專業(yè)上較為全面的知識(shí)體系和獨(dú)立工作的實(shí)踐操作能力。本院培養(yǎng)的多名學(xué)員在國(guó)內(nèi)舉辦的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞臨床思維大賽中獲獎(jiǎng)，他們回到各自工作崗位后，也都成為單位的業(yè)務(wù)骨干。希望通過(guò)不斷地提高進(jìn)修教學(xué)水平，為省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)工作者，同時(shí)希望為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在臨床醫(yī)學(xué)中如何開(kāi)展進(jìn)修學(xué)員繼續(xù)教育提供可做參考的模板。