系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致血清新型冠狀病毒IgM和IgG抗體假陽(yáng)性1例分析

夏成靜，張潤(rùn)玲，劉小君，吳素芳，郭燕妳，蔡小明，瞿琴英，朱小榮

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)檢驗(yàn)科，廣東深圳 516180

新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)成為人類疾病史上的第六次大流行疾病，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，在原有對(duì)新型冠狀病毒肺炎確診需要核酸檢測(cè)或測(cè)序基礎(chǔ)上增加了血清學(xué)檢測(cè)作為依據(jù)，即新型冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體陽(yáng)性，或新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高也可確診，并一直沿用。血清學(xué)檢測(cè)由于檢測(cè)條件容易實(shí)現(xiàn)、速度快、可以大量檢測(cè)、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，與核酸檢測(cè)聯(lián)合成為新型冠狀病毒肺炎確診的一種重要方法，多篇文獻(xiàn)也肯定了血清學(xué)抗體檢測(cè)在臨床診斷和流行病學(xué)方面的價(jià)值[1-2]，但臨床應(yīng)用中血清學(xué)抗體檢測(cè)假陽(yáng)性造成對(duì)診斷干擾的案例鮮有報(bào)道。本例患者入院時(shí)在新型冠狀病毒核酸不能及時(shí)檢測(cè)情況下先行血清抗體檢測(cè)，可以及時(shí)獲知病毒感染情況，以免造成院內(nèi)感染。

1 病例資料

患者，女，26歲，因“間斷性胸悶氣促6 h余”于2020年4月27日夜間由急診科收治入院，自訴無發(fā)熱，無新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史。入院查體：體溫37.1 ℃；脈搏:115次/分；血壓:115/72 mm Hg；咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙肺未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05×109/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，淋巴細(xì)胞比例31.6%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.28×109/L ，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)25.02 mg/L,B型鈉尿肽(BNP)451 pg/mL,電解質(zhì)及腎功能正常，心肌酶譜除乳酸脫氫酶(LDH)輕度升高外,其余正常；患者訴10 d前有咳嗽癥狀，少許咳痰，伴有肌肉酸脹，無咽痛、鼻塞、流涕等癥狀，現(xiàn)咳嗽癥狀明顯緩解，咳痰減少。心臟彩超示：三尖瓣少量返流，心包少量積液。于當(dāng)日22：14接到危急值報(bào)告：血清新型冠狀病毒IgM抗體陽(yáng)性，血清新型冠狀病毒IgG抗體陽(yáng)性。2020年4月28日13：20第二次復(fù)查血清新型冠狀病毒IgM、IgG抗體陽(yáng)性；同時(shí)風(fēng)濕4項(xiàng)檢查示：C反應(yīng)蛋白(CRP)30.1 mg/L，類風(fēng)濕因子(RF)45.8 IU/mL(<40.0 IU/mL正常),抗鏈球菌溶血素O(ASO)190.4 IU/mL(<180.0 IU/mL正常),抗環(huán)瓜氨酸抗體(CCP)53 U/mL(<35 U/mL正常)；紅細(xì)胞沉降率99 mm/h，肌鈣蛋白、降鈣素原正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.67×109/L，中性粒細(xì)胞比例66.2%，淋巴細(xì)胞比例26.2%，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.96×109/L，免疫球蛋白IgM 3.85 g/L，IgG 28.32 g/L，IgA 4.99 g/L，以上指標(biāo)均升高，補(bǔ)體C3、C4降低；胸部CT示：(1)雙肺平掃未見典型新型冠狀病毒肺炎影像表現(xiàn)；(2)雙肺小葉間隔增厚，考慮間質(zhì)性肺水腫；(3)左側(cè)胸腔積液，并左肺下葉膨脹不全；(4)心包積液；(5)肝脾大?？紤]患者無新型冠狀病毒肺炎相關(guān)流行病學(xué)史，繼續(xù)做好自我防護(hù)，同時(shí)關(guān)注咽拭子及肛拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果。2020年4月28日14：00新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，按照廣東省新型冠狀病毒肺炎防控辦法，需要繼續(xù)隔離醫(yī)學(xué)觀察14 d，間隔24 h后再次采集咽拭子及肛拭子。于2020年4月28日下午進(jìn)行全院大會(huì)診，綜合各科專家意見，診斷新型冠狀病毒肺炎依據(jù)不足，各項(xiàng)免疫指標(biāo)異常，IgM、IgG抗體高表達(dá)，RF升高，紅細(xì)胞沉降率增加，脾臟增大，考慮為風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致的胸腔積液、心包積液及肺部炎癥。4月29日采用亞輝龍iFlash 3000-A化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體陽(yáng)性，抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體均陽(yáng)性。2020年4月30日新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性，結(jié)合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1997年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)分類標(biāo)準(zhǔn)，11項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合4項(xiàng)：(1)漿膜炎；(2)白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞減少；(3)抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體陽(yáng)性；(4)抗核抗體陽(yáng)性。結(jié)合患者病史及多項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果診斷為SLE，再次復(fù)查新型冠狀病毒核酸，結(jié)果為陰性，不考慮新型冠狀病毒肺炎。

2 討 論

截至2020年3月7日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)新型冠狀病毒抗體檢測(cè)試劑5種，檢測(cè)此患者標(biāo)本所用試劑為英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司和廣州萬孚生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的新型冠狀病毒膠體金法抗體檢測(cè)試劑盒，包括在這5種試劑內(nèi)，英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司的試劑可以分別檢測(cè)血清新型冠狀病毒IgM和IgG抗體，廣州萬孚生物技術(shù)有限公司試劑是同時(shí)檢測(cè)IgM和IgG抗體，兩種試劑都是陽(yáng)性，說明不是試劑差異造成，而引起抗體檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性的常見原因如下：(1)標(biāo)記抗原位點(diǎn)選擇特異性不夠，冠狀病毒至少編碼棘突蛋白(S蛋白)、小包膜糖蛋 白(E蛋白)、膜糖蛋白(M蛋白)及核衣殼蛋白(N蛋白)4種結(jié)構(gòu)蛋白，N蛋白和 S蛋白是新型冠狀病毒抗體檢測(cè)的主要候選抗原，尤以N蛋白在β屬冠狀病毒中最為保守，具有很強(qiáng)抗原性，進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化后，可作為新型冠狀病毒抗體檢測(cè)的抗原位點(diǎn)，應(yīng)用 S蛋白和 N蛋白的融合片段作為抗原，可以提高血清學(xué)檢測(cè)的特異度[3]，雖然英諾特(唐山)生物技術(shù)有限公司試劑說明書中未指明標(biāo)記抗原的成分，但明確指出常見β屬冠狀病毒HKU1、OC43及NL63、229E等其他冠狀病毒IgM與IgG抗體與試劑標(biāo)記抗原無交叉反應(yīng)，但未指明與新型冠狀病毒氨基酸序列同源性最高的嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(SARS-CoV)是否有交叉反應(yīng)，但根據(jù)病情可以排除SARS-CoV感染的可能，所以可以排除其他冠狀病毒感染引起假陽(yáng)性。(2)體內(nèi)存在自身抗體、嗜異性抗體等，RF是一種抗人或動(dòng)物IgG分子Fc片段的抗體，在SLE等風(fēng)濕免疫性疾病患者血清中常大量存在，可與許多動(dòng)物免疫球蛋白的Fc和Fab表位非特異結(jié)合，同時(shí)橋聯(lián)標(biāo)記抗原，從而引起假陽(yáng)性，干擾測(cè)定[4-5]，此患者診斷為SLE并且RF升高，多項(xiàng)抗核抗體陽(yáng)性，免疫球蛋白升高，可見免疫系統(tǒng)已經(jīng)誘導(dǎo)體細(xì)胞突變，產(chǎn)生各種非特異性的抗體，如果產(chǎn)生可以與標(biāo)記抗原結(jié)合的抗體，就會(huì)產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果，從而影響臨床的診斷，此患者體內(nèi)的RF等自身抗體不僅影響到新型冠狀病毒抗體的檢測(cè)，同時(shí)D-二聚體也假性升高，呼吸道病原體9項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)假陽(yáng)性，從另一方面也證明了自身抗體對(duì)新型冠狀病毒抗體檢測(cè)的干擾。所以，新型冠狀病毒膠體金法抗體檢測(cè)試劑盒都在說明書上清楚寫明僅用作對(duì)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性疑似病例的補(bǔ)充檢測(cè)，或在疑似病例診斷中與核酸檢測(cè)協(xié)同使用，不能作為新型冠狀病毒肺炎確診和排除的依據(jù)，不適用于一般人群的篩查，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行綜合分析。因此，新型冠狀病毒核酸與抗體聯(lián)合檢測(cè)尤為重要，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷效率，既可以避免核酸檢測(cè)結(jié)果假陰性引起的漏診，造成疾病的擴(kuò)散和疫情的暴發(fā)，又可以避免抗體假陽(yáng)性造成不必要的恐慌和防控資源的浪費(fèi)，表1為新型冠狀病毒核酸與抗體檢測(cè)不同結(jié)果的解讀[6]。

表1 新型冠狀病毒核酸與抗體檢測(cè)不同結(jié)果的解讀

3 展 望

有報(bào)道稱化學(xué)發(fā)光免疫分析法用于新型冠狀病毒抗體檢測(cè)有更高的靈敏度和特異度，以及更寬的線性范圍，結(jié)果更穩(wěn)定[7-8]，能夠?yàn)閷?shí)驗(yàn)室提供更好的選擇，同時(shí)用適當(dāng)濃度的尿素裂解可以避免RF引起的假陽(yáng)性[5]，但操作復(fù)雜，所以相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡早建立新型冠狀病毒核酸和血清抗體聯(lián)合檢測(cè)方法，既可以避免一種技術(shù)的弊端，又可指導(dǎo)臨床對(duì)疾病進(jìn)展的判斷。同時(shí)應(yīng)盡快建立試劑評(píng)價(jià)的血清盤，兩者協(xié)同使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為取得抗疫的最終勝利提供強(qiáng)有力的保障。