盧艷,姚德生
外陰癌占所有婦科惡性腫瘤的5%,在過去的幾十年里,外陰癌的發(fā)病率緩慢而穩(wěn)定地增長,2018年全球范圍內(nèi)有44 235 例新發(fā)病例和15 222 例死亡[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是外陰癌主要的轉(zhuǎn)移方式,已證明其是影響復(fù)發(fā)和生存的最重要的預(yù)后因素。雖然腹股溝淋巴結(jié)陰性的5 年生存率為70%~93%,但在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中顯著降低至25%~41%,因此,腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)可以預(yù)測(cè)死亡率并決定外陰癌的治療,目前對(duì)早期外陰癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是根據(jù)腫瘤的大小和浸潤深度[2],主要是廣泛的局部切除原發(fā)腫瘤,并且用前哨淋巴結(jié)切除術(shù)(sentinel lymph node biopsy,SLNB)或腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(inguinofemoral lymph node dissection,ILND),但I(xiàn)LND 手術(shù)范圍大,術(shù)后易出現(xiàn)淋巴水腫(14%~49%)、淋巴囊腫(11%~40%)和切口延期愈合等并發(fā)癥[3],并且對(duì)人體免疫系統(tǒng)造成一定的損害[4],尤其是下肢的淋巴水腫是ILND 最嚴(yán)重的長期并發(fā)癥之一[5-6],ILND 后下肢淋巴水腫的發(fā)生率為14%~70%,導(dǎo)致身體機(jī)能下降,社會(huì)活動(dòng)減少,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。然而,只有25%~35%的早期外陰癌患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,65%~75%的患者并未從ILND 中獲益,而可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此提出了SLNB 的概念,通過對(duì)外陰癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)的正確病理評(píng)估,對(duì)于早期患者,如果SLN 陰性可不切除其他的淋巴結(jié),避免了因ILND 造成的高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,改善了患者生活質(zhì)量?,F(xiàn)就外陰癌腹股溝SLNB 的研究新進(jìn)展進(jìn)行綜述。
一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究表明:自2006 年以來,用于外陰癌的SLNB 增加了一倍多,SLNB 與ILND 相比,住院時(shí)間更短,費(fèi)用更低[7]。GOG-173 和GROINSSV 兩項(xiàng)關(guān)于外陰癌SLNB 前瞻性研究證實(shí)了該方法的安全性和腫瘤療效,假陰性率僅為3.7%,檢測(cè)失敗率約為2%[8-9]。該技術(shù)在保持腫瘤安全性和有效性的同時(shí)減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并降低了醫(yī)療費(fèi)用[10]。外陰癌的淋巴轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞首先通過癌灶周邊的淋巴管,然后到達(dá)腹股溝區(qū),SLN 是最先接受引流的第一站淋巴結(jié),是最可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),也是病理學(xué)上最有價(jià)值的淋巴結(jié),如果SLN 呈陰性,腹股溝其余部位發(fā)生亞臨床轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)非常低,則可不切除剩余的淋巴結(jié)[11]。SLNB 切除較少的淋巴結(jié)(通常為每個(gè)腹股溝1~3 個(gè))也使SLN 的病理評(píng)估和直接的病理資源比ILND 切除10~20 個(gè)淋巴結(jié)更有針對(duì)性。有研究表明與接受完整ILND 的患者相比,接受SLNB 的患者,SLN 陰性者復(fù)發(fā)率沒有顯著升高,生存率無明顯差別[12-14]。在2016 年GROINSS-V關(guān)于外陰癌SLN 的研究(GROINSS-V-I)更新中,孤立的腹股溝淋巴結(jié)的5 年復(fù)發(fā)率為2.5%,而SLN 陰性患者的10 年特異性生存率(diseasespecific survival,DSS)為91%[15]。有研究表明對(duì)于腫瘤直徑<4 cm 的、單灶性、腹股溝無可疑淋巴結(jié)的早期外陰鱗狀細(xì)胞癌,SLNB 已作為ILND 的替代方法。2019 年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(The US National Comprehensive Cancer Network,NCCN)和2019 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)外陰癌指南均提出SLNB 的適應(yīng)證為:局限于外陰的、單發(fā)病灶,腫瘤直徑<4 cm,腫瘤間質(zhì)浸潤>1 mm,臨床及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移,既往無外陰手術(shù)史者;而對(duì)于微小浸潤癌即ⅠA 期,腫瘤局限于外陰,最大直徑≤2 cm,間質(zhì)浸潤≤1.0 mm,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低(<1%),原發(fā)完全切除腫瘤后局部復(fù)發(fā)的情況少見,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅在個(gè)別病例中出現(xiàn),因此不推薦行SLNB 或ILND[16]。
檢測(cè)SLN 的方法有染料法(亞甲藍(lán)、專利藍(lán)、異硫藍(lán))、同位素法(99mTc)以及聯(lián)合法(染料法+核素法),其中聯(lián)合法能使敏感度增加,國外推薦使用[17-18]。近年新興的示蹤劑還有納米炭(carbon nanoparticle,CNP)和吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)。其中以藍(lán)色染料、99mTc 在外陰癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用最為長久和廣泛,因99mTc 需要特殊的同位素探測(cè)器,且試劑具有放射性,在國外應(yīng)用比較廣泛,國外的研究表明伴或不伴藍(lán)染料的99mTc 在外陰癌SLN 檢出率可達(dá)100%[19],但在國內(nèi)臨床應(yīng)用中具有一定的局限性,國內(nèi)以藍(lán)色染料的應(yīng)用最為廣泛。近年ICG 和CNP 也在女性生殖器腫瘤中逐漸開展臨床應(yīng)用,各有優(yōu)勢(shì)。而2010 年開始ICG 應(yīng)用于外陰癌SLN 示蹤后,被認(rèn)為提高了SLN 的檢出率[20-21]。ICG 具有高的組織穿透性和低的自熒光性,其可在術(shù)中使用熒光照相機(jī)檢測(cè)到,近紅外光(700~900 nm)作為SLNB 的附著物是非常有利的,因?yàn)槠涮峁┝讼鄬?duì)于藍(lán)色染料或低濃度99mTc 更高的組織外顯率,ICG 熒光允許經(jīng)皮淋巴管成像和SLN 檢測(cè),從而結(jié)合了放射性同位素和藍(lán)色染料方法的優(yōu)點(diǎn),提高了SLN 的檢出率。2020年Broach 等[20]對(duì)160 例外陰癌患者進(jìn)行了SLN 示蹤,發(fā)現(xiàn)ICG 聯(lián)合99mTc 聯(lián)合示蹤,SLN 的檢出率可達(dá)100%。Schaafsma 等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、非劣效性試驗(yàn),比較ICG 與ICG 結(jié)合的外陰癌患者中白蛋白的SLN 定位,發(fā)現(xiàn)100%為放射性和熒光,僅77%為藍(lán)染料;而CNP 具有特殊的淋巴趨向性,顆粒小、彌散快、顯影持久和彌散速度快,但價(jià)格相對(duì)昂貴。
具體的注射方法:染料法指術(shù)前15~30 min,在距腫瘤5~10 mm 處分4 點(diǎn)(2,5,7 及10 點(diǎn)方向)皮內(nèi)注入染料2~4 mL,循藍(lán)染的淋巴管的方向?qū)ふ宜{(lán)染的淋巴結(jié),標(biāo)識(shí)為SLN,其在外陰原發(fā)灶相關(guān)的第1 組淋巴結(jié)中顯影短暫,約30~60 min,推薦在外陰癌切除術(shù)前行SLN 顯影。同位素法:術(shù)前1 d 或手術(shù)當(dāng)天早晨,從腫瘤5~10 mm 處皮下注射4 次,共注射0.2 mL99mTc(國外最常用的是99mTc 納米膠體白蛋白),每一針約含15~30 毫貝克(mBg),每例患者的總注射量為60 mBq,2 d 的注射過程為110 mBq,采用早期動(dòng)態(tài)和延遲靜態(tài)平面閃爍顯影術(shù)進(jìn)行淋巴顯影[23]。
SLNB 在外陰癌分期中的準(zhǔn)確性也依賴于組織病理學(xué)檢查的技術(shù)。根據(jù)格羅寧根國際外陰癌前哨淋巴結(jié)研究(Groningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer,GROINSS)方案[24]進(jìn)行SLN 病理評(píng)估的方法:所有的SLN 以垂直于淋巴結(jié)縱軸做2 mm 厚的切片,然后在300 μm 的水平進(jìn)行連續(xù)切片,然后對(duì)于每一層,每5 μm 厚度增加一對(duì)切片面:一片進(jìn)行蘇木精-伊紅染色(hematoxylin-eosin staining,HE),另一片進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè),采用角蛋白抗體CK-AE 染色(anti-pancytokeratin,AE1/AE3),由婦科腫瘤專業(yè)的病理學(xué)家進(jìn)行診斷。通過連續(xù)切片和免疫組織化學(xué)的詳細(xì)SLN 檢查,可以識(shí)別微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cells,ITC),而常規(guī)檢查無法發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞,這對(duì)于SLN 的微小轉(zhuǎn)移診斷很有價(jià)值,與常規(guī)染色切片相比,超分期已被證明可以提高檢測(cè)微轉(zhuǎn)移的敏感度,術(shù)后連續(xù)切片超分期是勞動(dòng)密集型的,在ILND 切除大量的淋巴結(jié)中進(jìn)行超分期檢查是不現(xiàn)實(shí)的,因此進(jìn)行SLN的超分期檢測(cè)更有針對(duì)性。對(duì)于原來診斷SLN 陰性后卻出現(xiàn)腹股溝復(fù)發(fā)的患者,需要對(duì)原來的SLN 標(biāo)本進(jìn)行再次的病理學(xué)檢查。
術(shù)中快速冰凍檢查存在的問題:如果SLNB 陽性,冰凍切片提供了同步完整淋巴結(jié)切除術(shù)的優(yōu)勢(shì),然而快速冰凍存在相對(duì)較高的假陰性率和診斷性組織丟失的風(fēng)險(xiǎn),單次HE 冷凍切片的敏感度約為88.5%[25]。需要注意的是,因?yàn)楸鶅銮衅幚磉^程導(dǎo)致組織缺失,可能會(huì)造成最終病理檢查時(shí)漏診或微轉(zhuǎn)移未能檢出的可能,需要術(shù)后SLN 的病理評(píng)估可與術(shù)中冰凍切片分析相結(jié)合。
即使是采取了根治性治療,但仍有多達(dá)40%的患者外陰局部復(fù)發(fā),在這些患者中43%~72%會(huì)出現(xiàn)第2 次局部復(fù)發(fā),隨后57%會(huì)出現(xiàn)第3 次甚至更多的局部復(fù)發(fā),在局部復(fù)發(fā)后患者的疾病特異性生存率從90%下降到69%,正如在SLN 陽性和陰性患者中所觀察到的那樣[14]。關(guān)于SLN 的安全性問題的討論仍在繼續(xù),目前有3 項(xiàng)最大的關(guān)于外陰癌SLN 陰性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道,其中Froeding 等[23]對(duì)286例早期外陰癌患者進(jìn)行了目前最大的關(guān)于SLNB 的前瞻性臨床研究,發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了SLNB 的患者孤立腹股溝復(fù)發(fā)率較低,為2.1%,3 年DSS 達(dá)93%。在190例SLN 陰性患者中,23 例(12.1%)有1 次或多次復(fù)發(fā),4 例(2.1%)患者在初次手術(shù)后5~17 個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹股溝單獨(dú)復(fù)發(fā)。14 例(7.4%)外陰局部復(fù)發(fā),1 例(0.5%)外陰及腹股溝復(fù)發(fā),4 例(2.1%)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。SLN 陰性患者的3 年總體生存率(OS)和DSS 分別為84%和93%。而復(fù)發(fā)患者的3 年OS 為58%。Te Grootenhuis 等[15]對(duì)253 例SLN 陰性患者的長期生存數(shù)據(jù)進(jìn)行了追蹤,發(fā)現(xiàn)5 年和10 年的生存率分別為94%和91%。Broach 等[20]在169 例SLN 陰性腹股溝癌患者中,2 年孤立的腹股溝癌復(fù)發(fā)率為1.2%,其中50 例SLN 陰性患者,有2 例(4%)復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后25 個(gè)月和27 個(gè)月,這些患者均無術(shù)后輔助性治療,也未接受系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外,Nica 等[26]回顧性分析了159 例進(jìn)行SLNB 的外陰癌患者,平均隨訪31 個(gè)月,120 例SLN 陰性的患者中6 例同側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)(5%),最近的一項(xiàng)關(guān)于SLN 陰性患者孤立腹股溝復(fù)發(fā)的Meta 分析共納入了23 項(xiàng)研究,將行SLNB 患者與行ILND 患者的復(fù)發(fā)率進(jìn)行了對(duì)比,發(fā)現(xiàn)SLNB 的復(fù)發(fā)率為3.4%(1.8%~5.4%),而ILND 的復(fù)發(fā)率為1.4%(0.4%~2.9%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[12]。也有幾項(xiàng)研究病例數(shù)不足100 例的研究,結(jié)果提示腹股溝孤立復(fù)發(fā)率高達(dá)6.6%,這些復(fù)發(fā)病例的病灶都接近中線,這增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),而腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)提示了不良的預(yù)后[26-29]。對(duì)于SLN陽性患者,則應(yīng)進(jìn)行患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除或清掃術(shù),或者切除陽性SLN 隨后給予同側(cè)腹股溝區(qū)放療,而對(duì)于SLN 陽性的患者用放療代替ILND 的前瞻性研究尚有待進(jìn)一步探討[30]。外陰腫瘤累及中線時(shí),必須進(jìn)行雙側(cè)SLN 切除。如果僅在一側(cè)檢出SLN 陽性,對(duì)側(cè)也應(yīng)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃[31]。SLN的病理學(xué)評(píng)估要求進(jìn)行連續(xù)切片超分期檢查[25]。
綜上,進(jìn)行SLNB 的目的在于減少淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥,目前的研究已經(jīng)檢驗(yàn)了SLNB 的可行性。幾項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)和系統(tǒng)回顧表明SLNB在檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的敏感度和較低的假陰性率[15,32-36]。而在Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochrane Database systematic review)對(duì)SLNB 的回顧中,根據(jù)SLN 檢測(cè)的模式,合并的敏感度為91%~95%[4]。有針對(duì)性地在早期外陰癌患者中推廣SLN 活檢可以潛在地降低成本和圍手術(shù)期發(fā)病率。因此,在把握好適應(yīng)證的情況下選擇入組人群進(jìn)行SLNB,病理檢查按GROINSS 方案進(jìn)行,并且術(shù)后能進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪,外陰癌病灶和腹股溝淋巴結(jié)均位于體表,因此SLN技術(shù)易于實(shí)施,在嚴(yán)格遵循現(xiàn)有指南的情況下,選擇符合適應(yīng)證的外陰癌患者進(jìn)行SLNB 是安全的。SLN陰性患者的腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率低,且術(shù)后生存率高,對(duì)于符合要求的早期外陰癌患者可以實(shí)施SLNB。SLNB 在外陰癌中的應(yīng)用需要大樣本量的臨床研究。另外,尋找敏感度高且實(shí)用性高的示蹤劑,改進(jìn)病理學(xué)檢查技術(shù)依然是進(jìn)一步研究的方向。