剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室形成因素的研究進(jìn)展

韓喬，周星辰，汪希鵬

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室（cesarean scar diverticula，CSD）是指子宮前壁峽部位于先前剖宮產(chǎn)瘢痕處的囊狀解剖缺陷[1-2]，是國外學(xué)者M(jìn)orris 在1995 年首先通過觀察具有剖宮產(chǎn)（cesarean section，CS）史且同時(shí)存在月經(jīng)后異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）癥狀婦女的子宮切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)的[3]，而經(jīng)陰道超聲評(píng)估時(shí)殘余子宮肌層厚度（thickness of residual myometrium，TRM）≤2.2 mm，則定義為重度CSD[4]。

在世界范圍內(nèi)，CSD 的發(fā)病率為24%～84%[5]，可導(dǎo)致異常子宮出血，慢性盆腔痛，痛經(jīng)和繼發(fā)不孕[6]等婦科并發(fā)癥，而隨著二孩政策的放開，越來越多的前次剖宮產(chǎn)的育齡期婦女將會(huì)面臨再次妊娠，過薄的殘余肌層可能導(dǎo)致CSD 患者再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂、胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤等[7]的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，嚴(yán)重威脅母胎生命安全。目前CSD 形成原因尚未完全闡明，可能是由于分娩年齡、子宮位置、分娩時(shí)機(jī)和縫合方式[4]、感染等多種因素綜合作用的結(jié)果。因此，明確導(dǎo)致CSD 的高危因素有助于降低CSD 的發(fā)病率，減少CSD 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善育齡期女性生活質(zhì)量及再次妊娠的安全性[8]。故對CSD 形成因素進(jìn)行綜述。

1 剖宮產(chǎn)次數(shù)及年齡

Antila-L?ngsj? 等[9]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過一次剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生CSD 的風(fēng)險(xiǎn)為35%，而兩次和三次剖宮產(chǎn)史的患者發(fā)生CSD 的風(fēng)險(xiǎn)上升到76%和88%。同樣，Osser 等[10]研究顯示，一次剖宮產(chǎn)后CSD 發(fā)生率為61%（66/108），兩次剖宮產(chǎn)后CSD 發(fā)生率升至81%（35/43），而三次剖宮產(chǎn)后則100%（11/11），存在不同程度的CSD?？梢娖蕦m產(chǎn)次數(shù)的增加會(huì)明顯增加CSD 的發(fā)生率。而已有研究證實(shí)，前次剖宮產(chǎn)瘢痕會(huì)對再次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的愈合產(chǎn)生負(fù)面影響，在原有瘢痕組織基礎(chǔ)上再次進(jìn)行創(chuàng)傷愈合會(huì)減少組織愈合時(shí)的血液灌注，導(dǎo)致切口愈合不良，憩室形成[10-11]，這可能是剖宮產(chǎn)次數(shù)增加CSD 發(fā)生率的原因。一項(xiàng)包括567 例有剖宮產(chǎn)史婦女的CSD 危險(xiǎn)因素多元邏輯回歸分析研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生CSD 的婦女有189 例，其中剖宮產(chǎn)年齡＜30 歲者CSD 發(fā)生率為8.99%（51/567），剖宮產(chǎn)年齡≥30 歲者CSD 發(fā)生率為24.33%（138/567），隨著年齡增長CSD 發(fā)生率增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.272，P＜0.05）[5]。另有一項(xiàng)對69 例術(shù)后診斷為CSD 的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其中兩次剖宮產(chǎn)者24 例，間隔≥5 年者占58.33%（14/24），與兩次剖宮產(chǎn)間隔不足5 年者（41.67%，10/24）相比發(fā)生CSD 的概率明顯上升[11]，可以認(rèn)為CSD 的發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)及剖宮產(chǎn)時(shí)的年齡密切相關(guān)。

2 子宮位置及剖宮產(chǎn)切口位置

有研究發(fā)現(xiàn)，子宮后位的女性CSD 的發(fā)生率較前位子宮者明顯升高[10，12]。Chen 等[13]研究調(diào)查了241例有剖宮產(chǎn)史的女性，發(fā)現(xiàn)中后位子宮的女性CSD發(fā)生率為58.5%（141/241）。另一項(xiàng)關(guān)于124 例CSD患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，中后位子宮CSD 發(fā)生率為60.5%（75/124）[14]。原因可能是剖宮產(chǎn)后后位子宮下段的高度機(jī)械張力會(huì)減少血液灌注，降低組織愈合時(shí)需要的血供，進(jìn)而導(dǎo)致傷口愈合不良。也有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口位置與切口愈合情況密切相關(guān)，114 例受試者中，高位切口組（高于膀胱腹膜反折）CSD 發(fā)生率7%（4/55），低位切口組（低于膀胱腹膜反折）CSD 發(fā)生率41%（24/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=8.7，95%CI：2.8～27.4，P＜0.001），且發(fā)生憩室時(shí)憩室體積更大，殘余的肌層厚度更?。═RM≤2.5mm）[15]，推測可能原因是選擇在包含黏液腺的宮頸部分行剖宮產(chǎn)，愈合過程中產(chǎn)生的黏液會(huì)擴(kuò)張縫合的子宮肌層邊緣，導(dǎo)致切口愈合不良。

3 分娩時(shí)機(jī)

Vikhareva Osser 等[12]回顧性研究了108 例孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)后傷口愈合情況，22 例（20%）婦女患有嚴(yán)重的剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷（TRM≤2.2 mm），其中剖宮產(chǎn)時(shí)宮頸擴(kuò)張≥5 cm 者17 例，陰道試產(chǎn)時(shí)間≥5 h者19 例。另一項(xiàng)對176 例有剖宮產(chǎn)史的婦女進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，69 例CSD 婦女中接受選擇性剖宮產(chǎn)者44 例，提示選擇性剖宮產(chǎn)婦女CSD 發(fā)生率更高，而陰道試產(chǎn)后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的病例中，宮頸擴(kuò)張≥3 cm后接受緊急剖宮產(chǎn)的女性更容易發(fā)生CSD[11]。研究者推測可能的原因是選擇性剖宮產(chǎn)的婦女大多子宮下段形成不良，且子宮頸未擴(kuò)張，子宮惡露排出不暢，導(dǎo)致產(chǎn)后宮腔壓力增大，切口張力也隨之增大，影響子宮切口愈合。但隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮口擴(kuò)張＞3 cm后，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作難度增加，更容易引起大出血和感染，而感染和貧血均會(huì)增加CSD 的發(fā)生[11]。挪威的一項(xiàng)對2 751 例剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的前瞻性隊(duì)列研究表明，在宮頸擴(kuò)張9～10 cm 進(jìn)行手術(shù)，產(chǎn)后出血（失血量≥1 000 mL 和（或）需要輸血）、傷口感染、膀胱炎、子宮內(nèi)膜炎、血腫和再次手術(shù)等發(fā)生率明顯增加（P＜0.05）[16]，推測宮頸擴(kuò)張影響傷口愈合的另一種可能性是宮頸擴(kuò)張過程中子宮結(jié)締組織的重塑可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的重組，進(jìn)而可能影響子宮肌壁的生物學(xué)特性[17]，對愈合產(chǎn)生負(fù)面影響。

4 圍手術(shù)期管理

芬蘭的一項(xiàng)研究對282 例有剖宮產(chǎn)史的女性測量了TRM，其中73 例婦女TRM＜3.0 mm，回顧病史發(fā)現(xiàn)這些婦女中有59 例在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期被診斷為產(chǎn)時(shí)或術(shù)后感染，包括絨毛膜羊膜炎，產(chǎn)后傷口感染和子宮內(nèi)膜炎，由此推測圍手術(shù)期感染可能是CSD 的形成因素[9]。

近期一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，514 例接受剖宮產(chǎn)女性中有223 例（43.4%）產(chǎn)后6 周超聲發(fā)現(xiàn)了CSD。進(jìn)一步進(jìn)行多因素研究分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后無發(fā)熱組CSD 患病率最低（33.9%，95%CI：28.4%～39.5%），剖宮產(chǎn)術(shù)后高熱（≥38 ℃）組CSD 發(fā)病率為44.1%，而術(shù)后體溫37.5～38.0 ℃組CSD 的發(fā)生率為58.3%，可見術(shù)后發(fā)熱提示發(fā)生CSD 的可能[18]。預(yù)防性抗生素的使用與CSD 形成之間亦有不可忽視的關(guān)聯(lián)，與單劑量抗生素給藥的患者（CSD 發(fā)生率49.0%，95%CI：43.8%～54.3%）相比，多劑量抗生素給藥的患者（CSD發(fā)生率31.1%，95%CI：23.8%～38.3%）CSD 的發(fā)生率明顯降低。此外發(fā)現(xiàn)，單劑量頭孢呋辛酯亞組（n=190）的CSD 患病率（38.9%，95%CI：34.7%～48.6%）明顯低于單劑量頭孢拉定亞組（n=162）的CSD 患病率（56.8%，95%CI：51.3%～66.7%）。這些結(jié)果表明充分的預(yù)防感染可能是CSD 的保護(hù)因素[18]?？赡茉蚴墙怆逯гw、大腸桿菌和鏈球菌是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的傳染源，而頭孢呋辛比第一代頭孢菌素覆蓋更多的革蘭陰性細(xì)菌（例如大腸桿菌等腸桿菌科）[18-19]。同時(shí)有研究證實(shí)在術(shù)前30 min 給予抗生素預(yù)防可降低產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的患病率[20]和總體感染率[19]，可能也是CSD 的保護(hù)因素。

5 縫合方式

一些學(xué)者推測，CSD 形成可能與剖宮產(chǎn)時(shí)的縫合方式有關(guān)。一項(xiàng)研究則指出，324 例剖宮產(chǎn)女性中，剖宮產(chǎn)術(shù)后12 個(gè)月子宮雙層縫合組CSD 發(fā)生率為72.6%（127/175），單層縫合組CSD 發(fā)病率為83.2%（124/149），雙層縫合組CSD 發(fā)病率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[21]。Vikhareva Osser 等[12]研究了108 例女性剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD 的發(fā)病率，其中17例采用了雙層縫合，91 例采用了單層縫合，雙層縫合中CSD 發(fā)病率為70.6%（12/17），單層縫合中CSD發(fā)病率為71.4%（65/91），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)的、可吸收的雙層縫合包含蛻膜組織少，且沒有過度地拉緊縫合線導(dǎo)致組織缺氧，可能有利于子宮瘢痕的良好愈合，但雙層縫合可能更需要額外的止血縫合線，這亦可能導(dǎo)致更多的組織缺血壞死[11]。最近，Sholapurkar 等[22]得出結(jié)論，雙層縫合可能有利于子宮肌層邊緣更好地對合，而單層縫合可能減少子宮肌層邊緣的局部缺血。因此，無論何種縫合方式，在沒有局部缺血的情況下實(shí)現(xiàn)肌層邊緣的良好貼合而不發(fā)生組織缺血缺氧是愈合良好的關(guān)鍵。

術(shù)后粘連也是CSD 形成的可能原因，如過度嚴(yán)密的縫合使子宮肌層缺血、壞死導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，造成剖宮產(chǎn)瘢痕與前腹壁之間形成粘連。而不縫合腹膜使瘢痕裸露，同樣也能誘發(fā)局部炎癥，造成子宮瘢痕與前腹壁形成粘連，粘連將子宮峽部向前腹壁拉伸，導(dǎo)致切口張力增加，影響切口愈合，憩室形成[22]。

6 剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間與出血量

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量也與CSD 形成相關(guān)。一項(xiàng)對567 例剖宮產(chǎn)后女性子宮切口愈合情況的多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，189 例女性存在CSD，與剖宮產(chǎn)時(shí)間＜85 min 相比，剖宮產(chǎn)時(shí)間≥85 min 會(huì)增加CSD 的發(fā)生率（χ2=17.842，P＜0.05），但尚不清楚剖宮產(chǎn)時(shí)間與CSD 之間關(guān)系的確切機(jī)制；術(shù)中失血＜150 mL 是CSD 的保護(hù)因素（χ2=16.349，P＜0.05），這可以用灌注對傷口愈合的重要性來解釋。可以認(rèn)為縮短剖宮產(chǎn)時(shí)間可降低CSD 發(fā)生率，但是前提是良好的子宮縫合和確切止血[5]。

7 妊娠合并癥或并發(fā)癥與CSD 發(fā)生

一項(xiàng)包含514 例有剖宮產(chǎn)史女性的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后低血小板（≤150×109/L）和剖宮產(chǎn)前纖維蛋白原水平高（≥4.5 g/L）是CSD 發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)[18]。研究中血清纖維蛋白原≥4.5 g/L 的女性患CSD 的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（血清纖維蛋白原≥4.5 g/L 者患病率50.5%，血清纖維蛋白原＜4.5 g/L 者患病率38.2%，OR=1.7，95%CI：1.1～2.5，P＜0.05）。較高的纖維蛋白原濃度會(huì)導(dǎo)致形成更大、更穩(wěn)定的血凝塊，可能阻塞子宮肌層內(nèi)的血管，導(dǎo)致切口愈合不良。剖宮產(chǎn)后24 h 內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)與CSD 發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，血小板≤150×109/L者CSD 患病率為49.6%，血小板在（150～210）×109/L者患病率為45.6%，血小板≥210×109/L 者患病率為35.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)后24 h 內(nèi)血小板≤150×109/L 者CSD 患病率最高，血小板裂解物已證明對傷口愈合有積極影響[23-24]，因此推測血小板減少會(huì)導(dǎo)致促進(jìn)傷口愈合的功能因子表達(dá)下降，從而造成切口愈合不良[18]。

研究還發(fā)現(xiàn)高血壓本身與CSD 的發(fā)生無關(guān)，但剖宮產(chǎn)后降壓藥物的使用會(huì)導(dǎo)致CSD 發(fā)生率升高。與僅使用β 受體阻滯劑（拉貝洛爾）的患者相比，使用鈣通道阻滯劑（硝苯地平）的患者CSD 患病率更高（44.0%vs.86.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推測在剖宮產(chǎn)后使用鈣通道阻滯劑作為抗高血壓藥會(huì)影響傷口愈合，導(dǎo)致CSD 發(fā)生，原因可能是其抑制子宮收縮，導(dǎo)致惡露排出不暢[18]。

肥胖和糖尿病也與CSD 的發(fā)生相關(guān)，芬蘭的一項(xiàng)對371 例接受剖宮產(chǎn)女性的前瞻性研究表明，CSD 女性產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明顯高于未發(fā)生CSD的女性（P＜0.05），BMI 每增加一個(gè)單位，CSD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加6%，尤其是產(chǎn)前BMI≥27.30 kg/m2的婦女，CSD 發(fā)生率更高[9,11]。肥胖與瘦素抵抗有關(guān)，而瘦素能促進(jìn)傷口愈合，因此肥胖也是影響剖宮產(chǎn)子宮切口愈合的重要原因[24]。另有研究亦發(fā)現(xiàn)，169 例孕期患有妊娠期糖尿病（GDM）女性的CSD 發(fā)生率為39.1%，明顯高于無GDM 女性（24.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見GDM 的患者行剖宮產(chǎn)術(shù)后更容易發(fā)生CSD[9]。糖尿病通過各種機(jī)制對傷口愈合產(chǎn)生負(fù)面影響[25-26]，因此加強(qiáng)對體質(zhì)量及血糖、血壓的管理也可以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD 的發(fā)生率。

8 其他

Zhou 等[27]發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕憩室部位的膠原含量為（71.37±19.82）%，憩室旁部位的膠原含量為（52.75±17.33）%，憩室部位的膠原含量明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見膠原的過度表達(dá)可能是憩室形成的重要因素。因此，憩室的形成可能與膠原沉積有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一觀點(diǎn)。

9 結(jié)語與展望

CSD 作為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，一定程度上降低了患病婦女的生活質(zhì)量，同時(shí)也給育齡期婦女生殖健康帶來極大危害，日益引起了婦產(chǎn)科學(xué)者的關(guān)注，綜上所述剖宮產(chǎn)次數(shù)及年齡增加、剖宮產(chǎn)時(shí)間≥85 min、圍生期發(fā)熱或感染、子宮后屈、切口位置過低、抗生素使用不足、縫合方式以及妊娠期并發(fā)癥等多種因素均可導(dǎo)致CSD 形成。而目前CSD 形成的分子生物學(xué)機(jī)制尚未闡明，因此對于CSD 形成的高危因素進(jìn)行綜述，有助于對其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究提供理論依據(jù)及研究方向。