剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的研究進展

邢宇，陳萱

剖宮產(chǎn)術(shù)自公元前600 年起源以來，主要用于處理難產(chǎn)，目前仍然是用于終止高危妊娠及異常分娩的主要方式。20 世紀(jì)70 年代，隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的改進，剖宮產(chǎn)術(shù)安全性不斷提高，既往對剖宮產(chǎn)指征掌握不嚴格及社會心理因素的影響造成無指征剖宮產(chǎn)增加，剖宮產(chǎn)率逐年上升[1]。近年隨著我國生育率逐年走低、全面二胎生育政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦群體增加。20 世紀(jì)美國學(xué)者Graigin 提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的理論，因此為保證母嬰安全，提倡此類孕婦行重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)的方式終止妊娠，但該方式增加了母體產(chǎn)后出血、副損傷、盆腹腔粘連加重等并發(fā)癥的風(fēng)險。隨著愛母理念的提出和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，國際產(chǎn)科學(xué)界逐漸意識到剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的可行性。雖然國內(nèi)外已發(fā)表多個TOLAC 指南，但醫(yī)療水平不均、對TOLAC 的認識水平差異，對TOLAC 適應(yīng)證的判斷不一致及對其潛在的子宮破裂風(fēng)險的不同處理態(tài)度限制了TOLAC 的廣泛推廣?，F(xiàn)參照近年發(fā)表的TOLAC 及VBAC 的相關(guān)文獻及指南，對TOLAC 的適應(yīng)證、禁忌證進行總結(jié)，并從產(chǎn)前及產(chǎn)時評估管理等方面對增加TOLAC 可行性進行分析，以期為進一步推行TOLAC 及VBAC 的工作提供參考。

1 TOLAC 及VBAC 概述

近年既往高剖宮產(chǎn)率所造成的危害逐漸引起國際產(chǎn)科學(xué)界的注意，為降低剖宮產(chǎn)率并減少因剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦群體所帶來的剖宮產(chǎn)率的反彈，保障母兒安全，自20 世紀(jì)70 年代，國際產(chǎn)科學(xué)開始嘗試開展TOLAC 的工作。1978 年，Merrill 和Gibbs 提出VBAC 的成功率可高達83%，20 年內(nèi)美國嘗試VBAC 的比例由2%增至28%[2]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）統(tǒng)計單次剖宮產(chǎn)史孕婦VBAC 成功率高達60%～80%，國內(nèi)的相關(guān)研究開展以來，VBAC 的成功率在75%～85%之間[3]，并且大量循證研究及大型病例研究進一步證實了VBAC 的安全性。2010 年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）對TOLAC 和VBAC 的安全性進行審議，并規(guī)范了TOLAC 的適應(yīng)證。2015 年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）制訂了“前次剖宮產(chǎn)再次妊娠指南”。2016 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會結(jié)合我國國情制訂了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識”。2019 年ACOG對剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南做出更新，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的級別，對TOLAC 做出三級推薦。逐漸提高的成功率和逐漸完善的臨床技術(shù)支持，提示TOLAC 可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的更多選擇，同時成功VBAC 的增加也可顯著降低總體剖宮產(chǎn)率。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的對比

目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠面臨兩種分娩方式：選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)（elective repeat cesarean delivery，ERCD）或TOLAC。

2.1 ERCD 的優(yōu)勢因助產(chǎn)技術(shù)和緊急剖宮產(chǎn)搶救條件的差異，試產(chǎn)失敗所增加的多種并發(fā)癥風(fēng)險限制了TOLAC 的安全，一項調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)TOLAC成功的孕婦子宮破裂的發(fā)生率為0.1%，ERCD 成功的孕婦子宮破裂的發(fā)生率為0.05%，而一旦試產(chǎn)失敗，子宮破裂的風(fēng)險將增加20 倍[4]。大出血、輸血、子宮切除、產(chǎn)褥感染、切口感染，新生兒窒息，甚至母嬰死亡風(fēng)險均增加[5]。張珊珊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，與ERCD 相比，VBAC 成功后母嬰并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，但TOLAC 失敗后絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)褥感染發(fā)生率卻明顯升高；新生兒1 min 和5 min Apgar 評分也降低，新生兒風(fēng)險增加[7]。因此目前我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦仍以ERCD 為主，其好處在于妊娠足月后行擇期手術(shù)，可有效避免緊急剖宮產(chǎn)和子宮破裂的風(fēng)險，并且減少新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生。

2.2 TOLAC 的優(yōu)勢ERCD 是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素，而TOLAC 時產(chǎn)程不斷進展，子宮收縮不斷增強，可明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)生率；剖宮產(chǎn)術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的盆腹腔粘連，使ERCD 的難度明顯增加，可能導(dǎo)致術(shù)中延長切口、創(chuàng)面增大、副損傷及子宮內(nèi)膜異位風(fēng)險增加，以及術(shù)后切口愈合不良及感染、原有粘連加重、慢性盆腔疼痛、子宮活動受限等情況，并且多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致再次妊娠時瘢痕妊娠、胎盤植入、前置胎盤等胎盤異常情況增加，增加大出血及子宮切除風(fēng)險，而TOLAC 可避免重復(fù)手術(shù)對子宮及盆腹腔的二次損傷及后遺癥，減少產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后疼痛。對于多次剖宮產(chǎn)史孕婦，在子宮破裂風(fēng)險相似的情況下，進行TOLAC 避免強制剖宮產(chǎn)獲益更多[8]。胎兒在TOLAC 過程中可從母體獲得免疫球蛋白G（IgG），并且經(jīng)受宮縮和產(chǎn)道的擠壓，胎肺功能得到鍛煉，呼吸道內(nèi)羊水和黏液排出，新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病及遠期呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率明顯降低。Black 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ERCD 與兒童哮喘住院的風(fēng)險增加相關(guān)。比較剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦不同分娩方式的并發(fā)癥總發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，TOLAC 失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者并發(fā)癥率最高，VBAC 成功者并發(fā)癥發(fā)生率最低，而ERCD 居中。因此不斷提高對TOLAC 適應(yīng)證的把控，保障TOLAC 過程中母兒安全，提高VBAC 的成功率，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦有非常積極的意義。

3 TOLAC 及VBAC 的適應(yīng)證及禁忌證

參照ACOG、RCOG 相關(guān)指南以及我國的VBAC專家共識，對TOLAC 及VBAC 的適應(yīng)證及禁忌證總結(jié)如下。

3.1 適應(yīng)證妊娠間隔≥18 個月；既往單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，術(shù)中切口無撕裂、術(shù)后切口愈合良好，無產(chǎn)褥感染，無再次子宮損傷史；具有陰道分娩條件，無嚴重的影響分娩的內(nèi)外科合并癥；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)前B 超檢查子宮前壁下段（原切口瘢痕處）連續(xù)性無缺損；醫(yī)療機構(gòu)具有緊急剖宮產(chǎn)的搶救條件；患者充分知情同意[3，10-11]。

3.2 禁忌證前次剖宮產(chǎn)為高位縱切口的古典式剖宮產(chǎn)，子宮下段縱切口，倒T 或J 形切口，或廣泛子宮底部手術(shù)；既往子宮破裂史；合并子宮切口憩室或憩室修補史或其他子宮手術(shù)史；前次剖宮產(chǎn)合并產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血；具有前次或新的剖宮產(chǎn)指征；≥2 次剖宮產(chǎn)史；B 超提示胎盤位置異常，可疑黏連、植入或前置胎盤；陰道分娩禁忌證；機構(gòu)無搶救條件；患者及家屬拒絕[3，10-11]。

4 TOLAC 及VBAC 的可行性及成功的保證

4.1 轉(zhuǎn)變圍生保健模式提高人群接受度轉(zhuǎn)變剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的圍生保健模式，需要鼓勵和提高醫(yī)務(wù)人員對于TOLAC 及VBAC 的積極性，制定合理的TOLAC 可行性標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者對日本婦產(chǎn)科學(xué)會圍生期數(shù)據(jù)庫中所能收集到的數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，在母兒并發(fā)癥無明顯差異的情況下，日本TOLAC 比例明顯低于其他國家，76.4%的醫(yī)院根本沒有進行過TOLAC，在設(shè)施完善的圍生醫(yī)療機構(gòu)，58.7%的孕婦沒有進行TOLAC[12]。而一項關(guān)于加拿大地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對開展TOLAC 態(tài)度的統(tǒng)計調(diào)查研究顯示，78%的參與者認為應(yīng)該積極鼓勵TOLAC，并且部分省份醫(yī)療機構(gòu)報告顯示嚴格把控適應(yīng)證為一次以上剖宮產(chǎn)史的患者提供TOLAC 更有益處[13]。劉海燕等[14]研究報道VBAC 成功率為81.9%，高于國內(nèi)外平均水平，這與研究過程中對孕婦進行孕期和入院時、產(chǎn)時多次評估，嚴格把控TOLAC 指征有關(guān)。重視圍生保健，需要孕期對此類孕婦進行充分評估，提供針對性強的身心護理及指導(dǎo)，通過孕婦學(xué)校的宣傳教育，讓孕婦及其家屬對TOLAC 及VBAC 有正確的認識，提高接受度。有研究發(fā)現(xiàn)，通過構(gòu)建關(guān)于TOLAC 的醫(yī)務(wù)工作者查房學(xué)習(xí)-醫(yī)患咨詢指導(dǎo)援助-提供以患者為中心的自主學(xué)習(xí)教育資源的捆綁模式，TOLAC 誘導(dǎo)率從5%增加到11%，ERCD 率下降了10%，且母兒并發(fā)癥風(fēng)險無明顯增加[15]。Kaimal等[16]則認為給予患者關(guān)于TOLAC 可能性的個體化信息，參考患者對分娩方式的個人傾向及讓家庭成員參與決策過程，可以顯著提高TOLAC 率。

4.2 產(chǎn)前準(zhǔn)確評估孕婦的可行性條件（相關(guān)因素）

4.2.1 孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及孕產(chǎn)次、妊娠間隔兩次分娩間期較短、年齡較輕的孕婦對于選擇TOLAC 接受度更強[17]，這可能是部分研究中認為較低的孕婦年齡與VBAC 成功具有相關(guān)性的原因。當(dāng)孕婦年齡＞35 歲，BMI≥30 kg/m2時，一般認為VBAC 成功率下降。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3 年，以結(jié)締組織為主的子宮瘢痕肌肉化狀態(tài)最佳，目前臨床上對于有再次生育要求的此類孕婦，通常建議與前次妊娠間隔2 年[18]。Tonos 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兩次妊娠間隔＜6.3 年和分娩間隔＜24 個月時，VBAC 成功率明顯增加，而分娩間隔＜19 個月時成功率下降，但前次剖宮產(chǎn)子宮切口采取全層縫合或分層縫合的縫合方式之間的VBAC 成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而孕產(chǎn)次對TOLAC 并無影響（P＞0.05）。

4.2.2 既往陰道分娩史、前次剖宮產(chǎn)臨產(chǎn)狀態(tài)及前次剖宮產(chǎn)指征、自然臨產(chǎn)研究表明，存在既往陰道分娩史或前次剖宮產(chǎn)有臨產(chǎn)、試產(chǎn)經(jīng)歷，本次妊娠自然臨產(chǎn)及前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常、胎盤異常、妊娠合并癥、胎兒窘迫等因素的孕婦，因機體對前列腺素具有較高的敏感性，軟產(chǎn)道易于擴張，TOLAC 過程中產(chǎn)程進展更快，VBAC 成功率更高[20]。有學(xué)者也強調(diào)了既往陰道分娩史在構(gòu)建預(yù)測模型中的重要性[21]。

4.2.3 胎兒估重或新生兒體質(zhì)量、臨產(chǎn)孕周、子宮肌層厚度（RMT）、臨產(chǎn)時宮頸Bishop 評分臨產(chǎn)時宮頸條件Bishop 評分和孕周、胎兒估重、前次剖宮產(chǎn)時臨產(chǎn)及本次自然臨產(chǎn)為TOLAC 相關(guān)因素，且Logistic 回歸分析提示臨產(chǎn)孕周、Bishop 評分及自然臨產(chǎn)為獨立影響因素[22]。臨產(chǎn)時宮頸Bishop 評分越高，TOLAC 成功率越高；臨產(chǎn)孕周越小，子宮破裂風(fēng)險相應(yīng)降低，這也與新生兒體質(zhì)量降低有關(guān)[22]。B 超技術(shù)的不斷發(fā)展為臨床上估算胎兒體質(zhì)量及子宮下段肌層厚度（RMT）提供了極大的幫助，而二者與TOLAC 可行性相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒與TOLAC 的失敗顯著相關(guān)，胎兒估重在3 300～3 500 g 時，VBAC成功率較高[23]。但Fox 等[24]則報道孕婦年齡、BMI、胎兒估重、引產(chǎn)與宮頸擴張與較高的VBAC 成功率無關(guān)（P＞0.05）。目前RMT 的標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)測價值尚有爭議。Jastrow 等[25]認為1.4～2.0 mm 的RMT 可作為選擇TOLAC 的臨界范圍；而Tonos 等[19]則認為當(dāng)RMT＜3 mm 或2.5 mm 時，通常傾向于ERCD，以預(yù)防孕期出現(xiàn)自發(fā)性子宮破裂。國內(nèi)有研究認為1.5 mm 可作為TOLAC 的臨界值[26]，而有研究認為依據(jù)我國國情開展VBAC 應(yīng)更為謹慎，推薦3 mm 為參考值[27]。相關(guān)指南及專家共識對RMT 切割值（cut off 值）尚未做出參考指導(dǎo)，且更多的相關(guān)臨床研究結(jié)果傾向于RMT 與TOLAC 子宮破裂風(fēng)險無確切相關(guān)，但目前國內(nèi)外仍普遍采用3 mm 作為臨床參考值[3，10-11]。

4.3 TOLAC 可行性的預(yù)測模式隨著研究進展，為預(yù)測VBAC 成功率，基于TOLAC 可行性相關(guān)因素，構(gòu)建了多種多因素聯(lián)合的VBAC 預(yù)測模型。多數(shù)模型普遍將孕婦年齡、BMI、妊娠間期、分娩孕周、前次剖宮產(chǎn)指征、陰道分娩史、是否自然臨產(chǎn)、宮頸條件Bishop 評分、胎兒體質(zhì)量等指標(biāo)納入評估參考，可對TOLAC 可行性進行較好的預(yù)測和評估。Grobman 等[21]以產(chǎn)婦年齡、BMI、種族、陰道分娩史及剖宮產(chǎn)潛在復(fù)發(fā)指征構(gòu)建模型預(yù)測760 例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史孕婦TOLAC 成功率，發(fā)現(xiàn)該模型具有較高準(zhǔn)確性，且在美歐、加拿大及日本均得到驗證，但因該模型陰道分娩史權(quán)重過大，不適用于中國國情。一項關(guān)于預(yù)測VBAC 成功率曲線模型的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)加入患者入院時變量后顯示出更高的預(yù)測成功率，且入院變量分析顯示，宮頸擴張＞2 cm 是VBAC 成功的最強預(yù)測因素[28]。詹衛(wèi)星等[29]認為產(chǎn)前BMI＜25 kg/m2聯(lián)合臨產(chǎn)時Bishop 評分≥6 分可較好地預(yù)測VBAC 的可行性，且安全性較高。關(guān)于VBAC 成功相關(guān)因素的Logistic 回歸分析則提示，既往陰道分娩史和縮宮素引產(chǎn)與VBAC 成功呈正相關(guān)[30]。另有關(guān)于前次剖宮產(chǎn)史的40 歲以上高齡產(chǎn)婦群體的研究發(fā)現(xiàn)，18.2%產(chǎn)婦選擇TOLAC，VBAC 成功率在62.3%，影響因素分析發(fā)現(xiàn)前次剖宮產(chǎn)指征與本次妊娠胎兒體質(zhì)量對TOLAC 結(jié)局具有較強預(yù)測價值[31]。Manzanares 等[32]提出，以自然分娩史、估計胎兒體質(zhì)量＜3 775 g，既往剖宮產(chǎn)為選擇性剖宮產(chǎn)或胎兒窘迫原因，兩次分娩間隔＜2 290 d 為指標(biāo)構(gòu)建VBAC 成功的預(yù)測模型，敏感度可達75%。而徐嬿等[23]以孕婦年齡（＜35 歲）、妊娠間期（＞18個月）、自然臨產(chǎn)、宮口已開、宮頸容受≥80%、新生兒出生體質(zhì)量（＜3 500 g）及前次剖宮產(chǎn)指征（胎位異常、前置胎盤、妊娠期并發(fā)癥、胎兒窘迫、羊水過少）構(gòu)建評分模型，5～8 分者VBAC 成功率可高達92.5%，且更簡便易行。

4.4 臨產(chǎn)前及分娩的輔助手段子宮破裂是貫穿TOLAC 全過程最嚴重的并發(fā)癥，必須做到早發(fā)現(xiàn)、早識別、早處理，保障母兒安全。而子宮破裂的臨床表現(xiàn)多樣，目前認為異常的胎心監(jiān)護圖是子宮破裂最早、最常見的征象。2010 年NIH 強調(diào)了產(chǎn)程持續(xù)胎心監(jiān)測（CTG）以及實施TOLAC 的醫(yī)療機構(gòu)需具備緊急剖宮產(chǎn)搶救條件的重要性[33]。丹麥產(chǎn)科醫(yī)生評估CTG 在預(yù)測子宮破裂風(fēng)險中發(fā)現(xiàn)，CTG 對于子宮破裂的追蹤及預(yù)測作用在TOLAC 產(chǎn)婦與非TOLAC 產(chǎn)婦間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[34]。而國內(nèi)研究報道，CTG 正常的TOLAC 產(chǎn)婦子宮破裂率明顯低于異常者，且產(chǎn)后出血、新生兒Apgar 評分及臍動脈血氣結(jié)果較好[35]。與自然臨產(chǎn)TOLAC 孕婦比較，具備引產(chǎn)指征時選擇合適安全的引產(chǎn)方式，母兒并發(fā)癥風(fēng)險無增加，且TOLAC 孕婦產(chǎn)程進展與初產(chǎn)婦無明顯差異[36]。

對TOLAC 孕婦進行藥物引產(chǎn)和催產(chǎn)中，不同藥物造成子宮破裂的風(fēng)險依次為縮宮素1.1%、前列腺素E22%、米索前列醇6%[37]，因后兩種藥物子宮破裂風(fēng)險較高，國內(nèi)外指南均不推薦。對于宮頸條件成熟的孕婦使用縮宮素引產(chǎn)，宮頸條件不成熟孕婦通過宮頸擴張球囊促成熟后縮宮素引產(chǎn)，必要時人工破膜，對未臨產(chǎn)孕婦進行TOLAC 誘導(dǎo)，均可顯著降低ERCD[38]。黃晶等[36]研究顯示引產(chǎn)組陰道分娩率可達75.9%，與自然臨產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Sananès 等[39]報道的引產(chǎn)成功率達79.8%。而曹焱蕾等[40]研究報道的引產(chǎn)成功率僅57.4%，可能與其引產(chǎn)方式中未納入人工破膜有關(guān)；但引產(chǎn)并未導(dǎo)致產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險增加。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)引產(chǎn)實現(xiàn)TOLAC 的成功率低，而子宮破裂風(fēng)險增加2～3 倍，該結(jié)論可能與引產(chǎn)時機選擇差異有關(guān)[41-42]。

近年硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)的開展極大地改善了陰道分娩產(chǎn)婦的生產(chǎn)體驗，TOLAC 孕婦接受分娩鎮(zhèn)痛后也可顯著降低疼痛所帶來的焦慮，促進產(chǎn)程進展。目前并無證據(jù)表明硬膜外鎮(zhèn)痛與TOLAC 失敗相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛作用平面（T10）高于子宮破裂平面（神經(jīng)感覺傳導(dǎo)平面的第四腰椎水平，L4），但因小劑量持續(xù)鎮(zhèn)痛，并不會掩蓋子宮破裂的劇烈疼痛癥狀，但待產(chǎn)過程中產(chǎn)婦反復(fù)要求追加劑量需警惕子宮破裂征象。而一旦出現(xiàn)母兒緊急情況，硬膜外鎮(zhèn)痛置管為緊急搶救提供了便利條件[43]。

多學(xué)科協(xié)作-產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)-助產(chǎn)士連續(xù)性服務(wù)-產(chǎn)婦積極配合的醫(yī)療服務(wù)模式，產(chǎn)科醫(yī)生專業(yè)良好的孕期指導(dǎo)與評估，臨產(chǎn)后產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士再次評估及高年資助產(chǎn)士一對一陪伴指導(dǎo)分娩、多學(xué)科協(xié)作，產(chǎn)婦對TOLAC 有充分的認識及信心，可有效提高TOLAC 率及VBAC 的成功率。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦渴望來自產(chǎn)科醫(yī)師專業(yè)的建議，并傾向于一對一的個性化服務(wù)模式以緩解面臨分娩方式選擇的焦慮[44]。目前，在TOLAC 管理中，國外已廣泛推行助產(chǎn)士連續(xù)性服務(wù)模式，TOLAC 誘導(dǎo)率升至27%，VBAC 成功率達64.4%[45]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，開展助產(chǎn)士連續(xù)性模式后，TOLAC 孕婦中VBAC 成功率達90.3%，并且無社會因素所致的ERCD[46]。

5 結(jié)語與展望

我國TOLAC 的工作仍處于起步階段，僅在部分機構(gòu)開展，國內(nèi)報道TOLAC 率僅1.8%～11.1%[47]。而部分剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦在面臨分娩方式選擇時因缺乏專業(yè)的信息而影響決策。為降低剖宮產(chǎn)率，促進生育，保障母兒健康，TOLAC 提供了更多的選擇。通過完善搶救條件，轉(zhuǎn)變圍生保健模式，嚴格把控TOLAC 指征，產(chǎn)前充分評估、產(chǎn)時加強管理及多學(xué)科協(xié)作，對大多數(shù)單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦，TOLAC 的可行性及安全性較高，可作為剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的合理選擇。