復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

巨宇葉，張芳芳，王曉慧

宮頸癌是全球范圍內(nèi)第四大導(dǎo)致女性癌癥死亡的原因，2018 年全球新增宮頸癌超過57 萬例，死亡病例超過31 萬例[1]。復(fù)發(fā)性宮頸癌是指宮頸癌經(jīng)首次根治性手術(shù)及放化療等方式治愈后再次出現(xiàn)同一病理類型的宮頸癌。日本一項(xiàng)研究結(jié)果顯示國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）ⅠB～ⅡA 期宮頸癌復(fù)發(fā)率為11%～22%，ⅡB～ⅣA 期為28%～64%[2]。宮頸癌復(fù)發(fā)模式主要包括子宮和陰道的局部復(fù)發(fā)、宮旁（盆腔）復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)性宮頸癌治療困難，患者容易對一線化療藥物產(chǎn)生耐藥，并且手術(shù)及放療相關(guān)并發(fā)癥多，預(yù)后不良，5 年總生存率（OS）僅為17%，是導(dǎo)致宮頸癌患者死亡的重要原因[3]。提高復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存期是宮頸癌臨床治療的重點(diǎn)。本文就復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療、化療、免疫治療及放療的治療現(xiàn)狀及最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，為復(fù)發(fā)性宮頸癌患者治療方案的選擇提供參考。

1 復(fù)發(fā)性宮頸癌手術(shù)治療

1.1 未放療區(qū)域盆腔復(fù)發(fā)的手術(shù)治療未放療區(qū)域盆腔復(fù)發(fā)是指宮頸癌患者本次復(fù)發(fā)前未進(jìn)行過放射治療或復(fù)發(fā)部位位于初次放射治療的照射野之外。對于此類患者，2019 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南建議行手術(shù)切除后繼續(xù)個(gè)體化外照射和（或）聯(lián)合同期化療及陰道近距離放療；部分患者可獲得臨床治愈[4]。韓瑛等[5]對15 例未放療區(qū)域局部復(fù)發(fā)患者行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行輔助性治療，統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間為（43.0±4.8）個(gè)月，2 年OS 為37.5%，5 年OS 為18.8%。Zhu 等[6]對54 例首次診斷為FIGOⅠ～ⅡA 期并且初始治療為單純宮頸癌根治術(shù)的盆腔局部復(fù)發(fā)患者實(shí)施再次手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療或化療治療，對復(fù)發(fā)腫瘤直徑≥4 cm 時(shí)行再次手術(shù)聯(lián)合術(shù)后同步放化療，統(tǒng)計(jì)所有患者1 年OS 為88.5%，3 年OS 為72.0%，5 年OS 為62.3%；行多因素分析顯示復(fù)發(fā)腫瘤大?。ㄖ睆健? cm）可能降低患者OS，而手術(shù)切除腫瘤完整性以及術(shù)后及早（4 周內(nèi)）的輔助性治療可能是提高患者再次手術(shù)后OS 的重要因素。然而，上述研究中對復(fù)發(fā)患者手術(shù)方式的選擇各不相同，并且目前尚無進(jìn)一步研究比較手術(shù)與非手術(shù)治療對于此類患者的益處。

1.2 放療區(qū)域盆腔復(fù)發(fā)的手術(shù)治療放療區(qū)域盆腔復(fù)發(fā)包括中心性復(fù)發(fā)和非中心性復(fù)發(fā)。對根治性放療后中心性復(fù)發(fā)或殘留病灶直徑≤2 cm 的患者，2019 年NCCN 指南建議行廣泛性子宮切除術(shù)[4]。放療野內(nèi)復(fù)發(fā)患者因初始放療后發(fā)生盆腔組織纖維化導(dǎo)致膀胱輸尿管損傷、術(shù)中術(shù)后出血增加及輸尿管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率增高。為了減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，韓瑛等[5]對18 例放療野內(nèi)中心性復(fù)發(fā)患者行筋膜外全子宮切除術(shù)，術(shù)后給予輔助性鉑基化療治療，結(jié)果顯示2 年OS 為66.7%，5 年OS 為33.3%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為28%（5/18）。白萍等[7]分析47例放療后局部腫瘤未控或中心型復(fù)發(fā)患者，其中37例接受筋膜外全子宮切除術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率21.6%（6/29），且顯著低于接受廣泛性子宮切除術(shù)患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[70%（7/10）]（P=0.007）；此外，對放療野內(nèi)中心性復(fù)發(fā)患者實(shí)施筋膜外全子宮切除術(shù)相對于廣泛性全子宮切除術(shù)患者OS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.348）。因此，筋膜外全子宮切除術(shù)治療放療區(qū)域盆腔中心性復(fù)發(fā)患者是可行的，并且較廣泛性全子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。但目前對放療區(qū)域非中心性復(fù)發(fā)患者尚無推薦的治療方法，若行手術(shù)治療可考慮盆腔廓清術(shù)（pelvic exenteration，PE）。

1.3 PE1948 年Alexander 首次提出將PE 應(yīng)用于惡性腫瘤的姑息性治療。2018 年有研究統(tǒng)計(jì)了近三十年來以國際聯(lián)合為中心的PE 發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)近十年婦科惡性腫瘤接受PE 治療患者的OS 明顯提高，PE 現(xiàn)已發(fā)展成為某些復(fù)發(fā)性宮頸癌患者根治性治療的方法[8]。PE 根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分為：前盆腔廓清（腫瘤累及膀胱、尿道者，切除整個(gè)膀胱、輸尿管、子宮和陰道）、后盆腔廓清（腫瘤累及直腸者，切除陰道、子宮和累及的腸道）和全盆腔廓清（腫瘤累及膀胱和直腸者，切除膀胱、輸尿管、陰道、子宮和直腸）[4]。2019 年NCCN 指南建議將PE 應(yīng)用于不宜盆腔放療或已接受過盆腔放療的患者，放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)患者單獨(dú)行PE 治療或聯(lián)合術(shù)中放療有治愈可能[4]。陳圓等[9]對6 例盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)宮頸癌患者行PE 治療，隨訪時(shí)間6～28 個(gè)月，共3 例患者無瘤生存，其中1 例側(cè)盆壁受累患者行側(cè)向擴(kuò)展的骨盆內(nèi)切除術(shù)完全切除腫瘤，至隨訪日期已無瘤生存28 個(gè)月，3 例無瘤生存患者平均無瘤生存時(shí)間為13.33個(gè)月；另1 例于術(shù)后16 個(gè)月可疑復(fù)發(fā)；余2 例術(shù)后仍帶瘤生存，平均存活10 個(gè)月；存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯或脈管內(nèi)癌栓的患者預(yù)后差。一項(xiàng)共納入658 例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道PE 治療后患者的5 年OS 為20.5%～65.8%，并發(fā)癥總發(fā)生率為34.3%～83.3%；切緣狀態(tài)及初始治療與復(fù)發(fā)間隔時(shí)間為主要預(yù)后影響因素，切緣陰性及復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長的患者預(yù)后較好[10]。盡管手術(shù)技術(shù)不斷提高，OS得到一定改善，PE 相關(guān)研究仍報(bào)道了較高的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)治療盆腔復(fù)發(fā)性宮頸癌在國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道[11-12]，微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施減少了術(shù)中術(shù)后出血及術(shù)后傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，但對于患者OS 的影響仍需要進(jìn)一步觀察。上述研究表明對可耐受手術(shù)的患者進(jìn)行PE 治療并達(dá)到腫瘤完全切除有治愈的可能；就短期并發(fā)癥發(fā)生情況，微創(chuàng)手術(shù)較開腹手術(shù)更有利，但對于患者OS的改善情況仍需進(jìn)一步觀察。

1.4 遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)姑息性手術(shù)宮頸癌遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)最常見部位為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（81%）、肺（21%）和鎖骨上淋巴結(jié)（7%）[13]。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)患者預(yù)后差，此類患者多采用姑息性治療。姑息性手術(shù)主要用于緩解患者消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀，提高患者生活質(zhì)量，而對患者的OS 無明顯改善。有研究顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受手術(shù)治療導(dǎo)致術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。對于肺轉(zhuǎn)移患者，接受肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后5 年OS 為32.9%，進(jìn)一步分析顯示單個(gè)或兩個(gè)肺部轉(zhuǎn)移灶患者的5 年OS 顯著高于3 個(gè)或4 個(gè)轉(zhuǎn)移灶患者（42.2%vs.0%）[15]。因此，對于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)患者若僅有單個(gè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶時(shí)可行姑息性手術(shù)治療，當(dāng)合并多個(gè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶手術(shù)困難時(shí)，建議行全身治療或參加臨床試驗(yàn)[14]。

2 復(fù)發(fā)性宮頸癌化療治療

2.1 鉑基組合化療治療復(fù)發(fā)性宮頸癌化療治療應(yīng)用較廣泛，對于單純盆腔手術(shù)治療后復(fù)發(fā)患者，鉑基化療被認(rèn)為是有效的治療方法；對于盆腔放射治療后局部復(fù)發(fā)的宮頸癌患者，全身化療可作為一種選擇；而對于遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)及放射治療后盆腔多處復(fù)發(fā)患者可予以姑息性化療治療[4]。復(fù)發(fā)性宮頸癌以鉑類為基礎(chǔ)的化療治療不斷發(fā)展，隨著1999 年以來美國婦科腫瘤組（GOG）系列臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，GOG 204顯示順鉑+紫杉醇（TP）較順鉑+拓?fù)涮婵?、順鉑+吉西他濱、順鉑+長春瑞濱可獲得更高的緩解率，更好的無進(jìn)展生存期（PFS）及OS 且毒性反應(yīng)相似，由此TP 方案成為了復(fù)發(fā)性宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，對于不能使用紫杉醇的患者推薦采用順鉑+拓?fù)涮婵堤娲鶾16]。

血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）被證明可通過誘導(dǎo)新生血管形成而促進(jìn)腫瘤發(fā)展。哺乳動(dòng)物的VEGF信號(hào)系統(tǒng)由五個(gè)相關(guān)配體VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D 和胎盤生長因子（PlGF）組成，它們分別與3 種受體酪氨酸激酶VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3 有不同的特異性結(jié)合。藥物可通過阻斷抗體與受體結(jié)合及抑制酪氨酸激酶的活性來阻斷VEGF 信號(hào)通路，從而達(dá)到治療效果[17]。貝伐單抗是一種僅與VEGF-A 特異性結(jié)合的人源化單克隆抗體。GOG 240 研究結(jié)果表明，在鉑或非鉑基化療中加入貝伐單抗后OS 分別提高到17.5 個(gè)月和15.0 個(gè)月[18]。程蕾等[19]對38 例首次接受鉑基化療的晚期或復(fù)發(fā)性宮頸癌患者進(jìn)行紫杉醇+卡鉑+貝伐單抗（TPA）的組合治療，觀察到平均PFS 和OS 分別為9個(gè)月和26 個(gè)月。一系列研究使得TPA 方案成為治療復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的一線化療方案，但貝伐單抗價(jià)格昂貴，給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；在TPA 方案廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者之前紫杉醇-異環(huán)磷酰胺-順鉑（TIP）被證實(shí)具有有效性而應(yīng)用于臨床治療[20]。Choi 等[21]比較了TIP 與TPA 兩種化療方案的并發(fā)癥發(fā)生情況及有效率，結(jié)果顯示TIP 出現(xiàn)較高的血液毒性反應(yīng)，但在有效率、存活率等方面與TPA 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；然而，貝伐單抗在可能發(fā)生胃腸道穿孔、瘺管、出血或血栓形成的患者中是禁用的。因此建議有貝伐單抗使用禁忌證或無法承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者可使用TIP 方案代替。標(biāo)準(zhǔn)TP 聯(lián)合帕姆單抗（NCT03635567）的Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究正在進(jìn)行中。目前化療藥物與抗血管生成藥物及靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究已顯示出較好的效果，隨著研究的不斷進(jìn)行，復(fù)發(fā)性宮頸癌患者將得到更加有效的化療及聯(lián)合治療。

2.2 鉑基化療失敗后的二線治療對于鉑基化療后復(fù)發(fā)出現(xiàn)耐藥反應(yīng)者需要進(jìn)行二線治療。2019 年NCCN 指南推薦將帕姆單抗用于程序性死亡受體-配體1（PD-L1）陽性或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的二線治療[4]。2019 年NCCN 指南[4]推薦用于宮頸癌二線化療的其他藥物如培美曲塞和長春瑞濱等也被應(yīng)用于復(fù)發(fā)性宮頸癌。魯亮等[22]對29 例復(fù)發(fā)性宮頸癌一線耐藥患者進(jìn)行培美曲塞聯(lián)合長春瑞濱治療，近期療效顯示部分緩解率為20.7%，疾病穩(wěn)定率為31.0%，疾病控制率為51.7%；PFS 中位數(shù)為6.5 個(gè)月（2.6～13.7個(gè)月），OS 中位數(shù)為10.2 個(gè)月（2.6～30.1 個(gè)月），與貝伐單抗聯(lián)合長春瑞濱顯示出相似的結(jié)果[23]。另一項(xiàng)對40 例一線化療治療失敗后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者行阿帕替尼單藥治療的臨床研究顯示，治療時(shí)間為7.8 個(gè)月，隨訪時(shí)間中位數(shù)為14.0 個(gè)月（6.0～20.0 個(gè)月），PFS 中位數(shù)為4.3 個(gè)月（3.2～5.0 個(gè)月），OS 中位數(shù)為13.6 個(gè)月（8.3～17.4 個(gè)月），且未發(fā)生明顯藥物毒性反應(yīng)[24]。上述3 項(xiàng)研究均顯示對于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者近期控制有效，但對長期療效需要進(jìn)一步觀察。目前二線化療藥物單藥或聯(lián)合對于鉑耐藥復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療短期控制顯示有效，對于長期預(yù)后的作用仍需要進(jìn)一步觀察。隨著鉑基化療成為一線化療用藥，鉑耐藥復(fù)發(fā)的患者不斷增加，對二線化療藥物的研究需要得到進(jìn)一步完善，部分靶向免疫治療藥物也被用于復(fù)發(fā)性宮頸癌的二線治療。

3 復(fù)發(fā)性宮頸癌免疫治療

腫瘤的免疫治療以調(diào)節(jié)人體自身的免疫系統(tǒng)為目的，旨在激活人體免疫系統(tǒng)，依靠自身免疫機(jī)能殺滅癌細(xì)胞和腫瘤組織。目前對于復(fù)發(fā)性宮頸癌的免疫治療以細(xì)胞毒T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）、程序性死亡受體1（PD-1）及PD-L1 為主要靶點(diǎn)。CTLA-4 作為免疫檢查點(diǎn)下調(diào)機(jī)體免疫應(yīng)答；PD-1與PD-L1 結(jié)合后通過磷脂酰肌醇3 激酶途徑減弱下游信號(hào)，從而抑制T 細(xì)胞增殖，使腫瘤細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視并對常規(guī)化療藥物產(chǎn)生耐藥[25]。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生最主要的病因，相關(guān)研究顯示HPV 感染可導(dǎo)致PD-1 的表達(dá)增加[26]。西米普利單抗（Cemiplimab）是一種人單克隆抗PD-1 抗體，其在復(fù)發(fā)性宮頸癌Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)中顯示出抗腫瘤活性和可接受的安全性[27]，現(xiàn)三階段臨床試驗(yàn)（NCT 03257267）正在進(jìn)行中。2019 年聯(lián)合使用人源化抗PD-1 抗體Nivolumab（Nivo）+CTLA-4抑制劑Ipilimumab（Ipi）治療復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的臨床研究，用藥時(shí)間共24 個(gè)月，用藥期間出現(xiàn)不耐受時(shí)立即停藥，中位隨訪時(shí)間為13.9 個(gè)月，結(jié)果顯示B 化療方案（每3 周給與Nivo 1 mg/kg+Ipi 3 mg/kg 一次，共4 次；之后每2 周給予Nivo 240 mg一次，治療時(shí)間共24 個(gè)月）較A 化療方案（每2 周給與Nivo 3 mg/kg 一次+每6 周給與Ipi 1 mg/kg 一次；治療時(shí)間共24 個(gè)月）腫瘤緩解，對于更長時(shí)間的預(yù)后情況仍需繼續(xù)觀察（NCT 02488759）[28]。大部分臨床研究表明復(fù)發(fā)性宮頸癌對單純免疫治療的客觀緩解率僅為10%～25%[29]。但一項(xiàng)基于腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞治療晚期/復(fù)發(fā)宮頸癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)innovaTIL-04（C-145-04）顯示出高達(dá)44%的客觀緩解率[30]，美國食品和藥物管理局已批準(zhǔn)LN-145 為突破性治療方案，特別是用于治療在化療期間或化療后病情惡化的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者[30]，為復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療提供了新方案。此外，阿維魯單抗+阿昔替尼（Avelumab+Axitinib）、蒂索瘤抑菌素（Tisotumab vedotin，TV）（NCT 02 001623；NCT 03 438396；NCT 03786081）治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。免疫治療在復(fù)發(fā)性宮頸癌中有較好的應(yīng)用前景，與手術(shù)、鉑基化療和（或）放療聯(lián)合可獲得更好的療效[29]。免疫治療是腫瘤治療的研究熱點(diǎn)，通過調(diào)節(jié)機(jī)體自身免疫系統(tǒng)對抗腫瘤細(xì)胞達(dá)到治療效果，LN-145 的應(yīng)用有望取得突破性的進(jìn)展。

4 復(fù)發(fā)性宮頸癌放射治療

以往的研究認(rèn)為復(fù)發(fā)性宮頸癌患者行初次放療效果好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但對于放療野內(nèi)復(fù)發(fā)患者因腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高且對預(yù)后無明顯改善，不建議再次予以放射治療。近年隨著放射治療的不斷發(fā)展，多種放療方法被證實(shí)可獲得一定的治療效果。術(shù)中放療是指在開腹手術(shù)時(shí)對存在有殘留風(fēng)險(xiǎn)的瘤床或無法切除的孤立性殘留病灶進(jìn)行單次、高聚焦的大劑量放療，NCCN 指南推薦PE 術(shù)中或非中心性復(fù)發(fā)患者腫瘤切除術(shù)時(shí)聯(lián)合放療治療，可達(dá)到腫瘤完全切除[4]。

有學(xué)者對36 例子宮切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者接受了包括高劑量率腔內(nèi)近距離治療在內(nèi)的放射治療及同步順鉑+氟尿嘧啶化療治療進(jìn)行了研究，中位隨訪時(shí)間為38 個(gè)月（7.4～101.3 個(gè)月），結(jié)果顯示3 年OS 為100.0%，局部控制率為82.8%，PFS 為76.8%，認(rèn)為高劑量率腔內(nèi)近距離治療可作為宮頸癌陰道殘端復(fù)發(fā)的有效治療方法[31]。而對于初始放療后本次無法接受近距離放射治療的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，立體定向放射治療被證明是安全有效的[32]。

蔣佳佳等[33]對147 例單純宮頸癌根治術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)患者行放射治療，中位隨訪時(shí)間為33.2 個(gè)月（3～167 個(gè)月），結(jié)果顯示5 年OS 為55.0%，局部控制率（LC）為63.6%，PFS 為56.0%，遠(yuǎn)距離無轉(zhuǎn)移生存率為73.9%；其中無盆壁受侵患者5 年OS 明顯高于盆壁受侵患者（65.0% vs.46.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率較低（26.9%vs.16.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；初次診斷分期為0～ⅠB 期患者的5 年OS（63.5%）高于ⅡA～ⅡB期患者（40.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Kobayashi 等[34]統(tǒng)計(jì)分析盆腔放療后復(fù)發(fā)患者治療情況，認(rèn)為首次診斷為ⅠB～ⅡB 期的局部放療患者OS改善趨勢顯著，并顯示早期宮頸癌放療野外復(fù)發(fā)患者可能是局部放射治療潛在的可治愈人群。以上研究均顯示復(fù)發(fā)性宮頸癌首次診斷分期與放療預(yù)后相關(guān)，ⅡB 期以前患者預(yù)后相對較好。

Kim 等[35]對125 例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者進(jìn)行個(gè)體化挽救性放療，結(jié)果顯示5 年無局部復(fù)發(fā)時(shí)間、PFS和OS 分別為63.9%、39.6%和66.0%；其中45 例再照射患者5 年無局部復(fù)發(fā)時(shí)間、PFS 和OS 分別為47.1%、33.2%和66.5%，晚期并發(fā)癥12 例（9.6%）；分組統(tǒng)計(jì)顯示再照射組較初次放療組局部復(fù)發(fā)率（46.2%vs.77.8%）、調(diào)強(qiáng)放療使用率（51.1%vs.18.8%）及瘺管發(fā)生率（15.2%vs.2.5%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

綜上，復(fù)發(fā)性宮頸癌再放射治療對于部分患者是可行的，初次診斷FIGO 分期為Ⅰ～ⅡB 期、復(fù)發(fā)未累及盆壁及初次接受放療治療患者有較好的預(yù)后。具體照射劑量及放療方式應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化方案，在最大程度避免并發(fā)癥發(fā)生的情況下提高放射劑量可改善患者預(yù)后[31]。放療除單獨(dú)應(yīng)用于初次放療的盆腔局部復(fù)發(fā)患者外，用于其他治療方式的聯(lián)合治療或補(bǔ)充治療可獲得更好的治療效果。

5 結(jié)語與展望

復(fù)發(fā)性宮頸癌患者容易對一線化療藥物耐藥，手術(shù)及放療并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后差，目前無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。盆腔局部復(fù)發(fā)患者通過手術(shù)和（或）放化療治療有治愈可能[31]。TPA 作為一線化療方案顯示了較高的生存率，但初始鉑類化療治療后復(fù)發(fā)的患者容易出現(xiàn)耐藥，免疫治療的出現(xiàn)為此類患者帶來了福音；當(dāng)前研究顯示接受多種方案聯(lián)合治療較單一治療方案的患者具有更高的生存率[6]。對于大部分復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，改善生存質(zhì)量、提高生存率是目前治療的重點(diǎn)。研究者們?nèi)栽诓粩嗵剿鞲佑行У闹委煼桨福缇巯佘斩姿岷颂蔷酆厦敢种苿ㄒ种颇[瘤DNA 損傷修復(fù)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡）作為放化療增敏劑的作用等，可能為復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療提供新的方案。隨著研究的逐漸完善，治療方案的不斷增加，復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的治療將會(huì)有更多的選擇，獲得更好的預(yù)后。