乳腺癌患者癌因性疲乏軌跡及其影響因素的研究進(jìn)展

蔡婷婷，黃青梅，袁長蓉

(復(fù)旦大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

癌因性疲乏是指癌癥或癌癥治療等疾病相關(guān)因素造成患者出現(xiàn)持續(xù)的疲乏感，這種疲乏感對患者的日常生活產(chǎn)生影響，但與其近期的活動量不相符[1]，是乳腺癌患者最常見的癥狀之一[2]。與非癌癥相關(guān)性疲乏相比，癌因性疲乏的程度更為嚴(yán)重，持續(xù)時間更長[3]?；颊咴诎┌Y治療期間可能出現(xiàn)中度至重度的疲乏，甚至引起治療的中斷[4]。乳腺癌患者癌因性疲乏的程度及持續(xù)時間存在較大的異質(zhì)性[5]。識別疲乏軌跡有利于護(hù)理人員了解乳腺癌患者的癥狀體驗(yàn)，從而預(yù)測可能發(fā)生高疲乏軌跡的患者并制定對應(yīng)的癥狀管理策略。本研究旨在闡述乳腺癌患者在接受癌癥治療后的癌因性疲乏軌跡，并綜述其影響因素，為護(hù)理人員識別高危人群及實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的癥狀管理提供借鑒。

1 乳腺癌患者不同治療階段癌因性疲乏軌跡

1.1 癌癥治療1～6個月 癌癥治療在提高乳腺癌患者生存率的同時也迫使其經(jīng)歷一系列的癥狀困擾，如疲乏、抑郁、睡眠障礙等[6]。一些研究[7-8]指出，在癌癥治療初始階段最易出現(xiàn)高疲乏軌跡，且通常呈現(xiàn)先增后降的趨勢。Hsu等[7]分析了乳腺癌患者在21 d標(biāo)準(zhǔn)化療周期中前14 d的癥狀群軌跡;其中，該研究所識別的疲乏-厭食癥狀群包含疲乏、食欲不振及口干癥狀，其軌跡在化療的第3～5天達(dá)到高值，隨后逐漸下降到輕度水平，總體軌跡為先增后降。Wu等[8]以化療期間接受運(yùn)動干預(yù)的乳腺癌患者為研究對象，探究其在第3個化療周期的21 d內(nèi)的疲乏軌跡。結(jié)果顯示，在化療后兩組患者的疲乏程度均出現(xiàn)高值，繼而隨時間推移逐漸下降。化療周期前后疲乏的下降程度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者疲乏的減少程度未出現(xiàn)顯著差異。

相較于癌癥治療后1個月內(nèi)常出現(xiàn)的先增后降的疲乏軌跡，乳腺癌患者在治療后6個月內(nèi)的疲乏軌跡呈現(xiàn)出更多的異質(zhì)性。Kober等[9]對乳腺癌患者在術(shù)前和術(shù)后6個月的疲乏程度進(jìn)行分析，提出其疲乏軌跡可分為高疲乏組(61.5%)和低疲乏組(38.5%)。Donovan等[10]對乳腺癌患者在癌癥治療后2個月、4個月和6個月的疲乏軌跡進(jìn)行分析，識別了類似的軌跡，分別為持續(xù)高疲乏(67.0%)和低疲乏(33.0%)兩類軌跡。Dhruva等[11]分析了乳腺癌患者在接受放療后6個月內(nèi)早晚疲乏癥狀的變化軌跡，提出患者晨間的疲乏軌跡呈現(xiàn)緩慢上升后逐漸下降的趨勢，而晚間疲乏呈現(xiàn)逐漸下降趨勢。

1.2 癌癥治療7～12個月 一些研究[12-13]提出，乳腺癌患者的疲乏癥狀在癌癥治療的短期時間內(nèi)將有一定增長，但在長時間的治療過程中將出現(xiàn)逐步下降趨勢。Bodtcher等[14]對乳腺癌患者在術(shù)前和癌癥治療后4個月及8個月后的疲乏癥狀進(jìn)行評估，識別了兩類軌跡：低疲乏組(79.0%)及高疲乏組(21.0%)。兩類軌跡的疲乏水平存在差異，但整體軌跡均隨時間推移出現(xiàn)下降趨勢。Huang等[15]對乳腺癌患者分別在術(shù)后1、2、3、4、5、6、8、10和12個月的疲乏等癥狀進(jìn)行評估，并采用層次線性模型(hierarchical linear modeling，HLM)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，患者在術(shù)后12個月內(nèi)的疲乏程度呈現(xiàn)輕度及中度疲乏水平，疲乏軌跡在術(shù)后第2個月達(dá)到峰值，隨后逐漸下降，呈現(xiàn)先增加后下降的趨勢。

1.3 癌癥治療1年以上 乳腺癌患者疲乏的持續(xù)時間較長，約50%的患者在癌癥治療后5年內(nèi)仍有疲乏癥狀，即使是患病10年以上的癌癥幸存者，其疲乏程度仍然高于一般人群[16]。Person等[17]識別了乳腺癌患者在術(shù)后2年內(nèi)4個疲乏維度的軌跡，包括軀體疲乏、精神疲乏、活動減少及動力減少。在該研究中，患者在術(shù)后24個月內(nèi)完成了9個時間點(diǎn)的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，以疲乏程度進(jìn)行分類，每個疲乏維度均顯示出3～5條不同的軌跡，但均呈現(xiàn)出先上升后下降的類似趨勢，即在術(shù)后2個月內(nèi)出現(xiàn)快速上升，2～6個月趨于平緩，在6個月后出現(xiàn)明顯下降，在12個月以后出現(xiàn)緩慢下降或者小幅度增長。其中，軀體疲乏及活動減少兩個維度的疲乏程度相對較高。Bower 等[18]對早期乳腺患者進(jìn)行了癌癥治療后6年的隨訪，識別的疲乏軌跡與Person等[17]的研究結(jié)果呈現(xiàn)出不同趨勢。該研究采用混合增長模式識別了5類疲乏軌跡，分別為高疲乏軌跡(11.0%)、先降后升的疲乏軌跡(27.7%)、較晚出現(xiàn)增長的疲乏軌跡(17.3%)、低疲乏軌跡(34.0%)及極低的疲乏軌跡(10.0%)。結(jié)果顯示，大部分的患者處于低疲乏軌跡及先降后升的疲乏軌跡。Goedendorp等[19]以接受化療或放療治療的早期乳腺癌患者為研究對象，測量其在治療42個月內(nèi)的疲乏軌跡；該研究還選取一般人群的疲乏軌跡作為參照。該研究提出，接受化療的乳腺癌患者在接受治療3年內(nèi)疲乏程度出現(xiàn)增長趨勢，而接受過放療的乳腺癌患者及一般人群的疲乏軌跡均較為平緩，并維持在較低的水平。

2 乳腺癌患者癌因性疲乏的影響因素

2.1 癥狀群因素 乳腺癌患者的諸多癥狀通常同時存在，且相互影響并彼此關(guān)聯(lián)成癥狀群。因此，護(hù)理人員在對乳腺癌患者進(jìn)行照護(hù)時需考慮癥狀群間的相互作用，對其中一種癥狀的干預(yù)可能對其他癥狀的緩解產(chǎn)生積極影響[20]。較多研究[21-23]顯示，在乳腺癌患者中，疲乏與睡眠障礙、疼痛、抑郁等癥狀常以癥狀群的形式出現(xiàn)，并存在關(guān)聯(lián)性及協(xié)同作用，是護(hù)理人員需要重點(diǎn)關(guān)注的癥狀之一。Albusoul等[21]評估了乳腺癌患者在基線、第3及第4化療周期、完成化療周期后1個月內(nèi)的疲乏相關(guān)癥狀群的軌跡，結(jié)果顯示，乳腺癌患者在啟動化療之前、化療期間及化療后存在胃腸道癥狀群和治療癥狀群。每個癥狀群中的癥狀數(shù)量和類型隨著時間的推移而發(fā)生動態(tài)變化。

2.2 治療因素 在治療因素方面，化療、手術(shù)等癌癥治療是易導(dǎo)致高疲乏軌跡的常見治療手段。此外，對于不同癌癥治療階段的乳腺癌患者，其關(guān)注點(diǎn)應(yīng)存在差異。多項(xiàng)研究[8,14-15,19,23]結(jié)果顯示，接受化療治療后乳腺癌患者的疲乏軌跡呈現(xiàn)出較大的異質(zhì)性，但通常在短期內(nèi)將出現(xiàn)峰值，繼而將隨時間推移而出現(xiàn)不同程度的下降。對于術(shù)后患者，大多數(shù)患者有中等水平及高水平疲乏軌跡[9,15,17]，尤其在術(shù)后2個月內(nèi)可能出現(xiàn)峰值[15,17]。術(shù)后患者的總體疲乏軌跡呈現(xiàn)出與化療患者類似的先增加后下降的趨勢。此外，與單純接受化療或放療治療相比，接受聯(lián)合治療的乳腺癌患者報(bào)告了更高水平的疲乏軌跡[24]。相較于接受化療和手術(shù)治療，放療對于乳腺癌患者的疲乏影響程度較小。多項(xiàng)研究[11,19,25]結(jié)果顯示，接受放療治療的乳腺癌患者的疲乏軌跡趨于平緩，或出現(xiàn)輕度上升或者下降趨勢。因此，接受化療或者手術(shù)治療的患者傾向于出現(xiàn)高疲乏軌跡，其疲乏癥狀需得到護(hù)理人員的持續(xù)評估。

2.3 社會人口學(xué)因素及其他因素 在社會人口學(xué)特征中，年輕患者、未婚、低收入、無業(yè)、高文化程度、高體重指數(shù)的患者更容易受到乳腺癌診斷和癌癥治療的影響，傾向于報(bào)告高疲乏軌跡[9-10,14-15]。在家庭因素方面，童年逆境，如遭受虐待、忽視、家庭沖突等也被認(rèn)為是持續(xù)性疲乏軌跡的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[18,26]。在生活方式方面，低體力活動或長時間臥床等不良生活方式與高疲乏軌跡相關(guān)[10,14,18]。在健康狀況方面，報(bào)告高疲乏軌跡的患者常伴有疼痛、抑郁、焦慮及睡眠障礙等癥狀[11,14,18-19,24]。此外，具有較差的健康功能狀態(tài)與高疲乏軌跡存在關(guān)聯(lián)[15,17]。在癌癥因素方面，癌癥分期較高和有多種合并癥的乳腺癌患者傾向于報(bào)告高疲乏軌跡[11,14]。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同乳腺癌患者的特征預(yù)測其可能出現(xiàn)的癥狀，對可干預(yù)的因素進(jìn)行及時處理。

3 思考和展望

3.1 癌因性疲乏軌跡的預(yù)測 目前研究者在識別乳腺癌患者不同治療階段的癌因性疲乏軌跡中進(jìn)行了一系列探索。在治療過程中，乳腺癌患者的疲乏軌跡顯示出較大的異質(zhì)性。研究結(jié)果顯示，大多數(shù)乳腺癌患者的總體疲乏水平隨著癌癥治療時間的推移呈現(xiàn)下降趨勢，但在接受癌癥治療短期內(nèi)可能出現(xiàn)高水平及波動，尤其在接受化療及手術(shù)治療后較為明顯。另一方面，由于疲乏軌跡受多重因素的影響，一部分患者可能出現(xiàn)持續(xù)高水平的疲乏軌跡。此外，大多數(shù)乳腺癌患者在癌癥治療后較長時間內(nèi)仍可能伴有不同程度的疲乏。因此，癌癥治療或治療后的時間長短與疲乏的程度并不完全呈對應(yīng)關(guān)系，存在個體異質(zhì)性。護(hù)理人員在對乳腺癌患者進(jìn)行癥狀管理過程中應(yīng)考慮患者的個體異質(zhì)性。

3.2 癌因性疲乏軌跡影響因素的識別 識別癌因性疲乏軌跡的影響因素有助于護(hù)理人員對具有高疲乏風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者進(jìn)行及時干預(yù)。癥狀群間的相互作用、治療類型及階段，以及患者的社會人口學(xué)特征等因素對于乳腺癌患者的疲乏軌跡具有較大影響。研究顯示，疲乏與睡眠障礙、疼痛、抑郁等癥狀之間具有較強(qiáng)的相關(guān)性，且常以癥狀群的形式加重乳腺癌患者的癥狀負(fù)擔(dān)。此外，相關(guān)軌跡隨著癌癥治療的進(jìn)展將產(chǎn)生變化，且癥狀群之間及癥狀之間可能存在相互作用，因此護(hù)理人員應(yīng)動態(tài)識別癥狀群之間的關(guān)聯(lián)性，在關(guān)注疲乏癥狀的同時評估上述癥狀對疲乏軌跡的影響。在治療因素中，接受化療及手術(shù)治療的乳腺癌患者更傾向于出現(xiàn)高疲乏軌跡，在護(hù)理上述患者時應(yīng)進(jìn)行持續(xù)評估及關(guān)注。另一方面，患者的社會人口學(xué)特征及健康狀態(tài)等因素是影響其疲乏軌跡的重要因素之一。護(hù)理人員應(yīng)評估乳腺癌患者的疲乏癥狀與其相關(guān)癥狀間的相互作用，考慮治療因素、社會人口學(xué)因素、生活方式、家庭因素、健康狀態(tài)等因素對患者疲乏軌跡的影響，以早期識別及干預(yù)可能出現(xiàn)高疲乏軌跡的患者。