護理管理者領導力與患者安全關系的系統(tǒng)評價

劉佳麗，唐靜，付雪，李夢琦，劉可，鄭晶，王筠，尤黎明

(1.中山大學腫瘤防治中心 護理部，廣東 廣州510060；2.中山大學 護理學院,廣東 廣州 510080； 3.廣東藥科大學 護理學院，廣東 廣州 510006)

患者安全(patient safety)是全球衛(wèi)生領域關注的重要問題，減少不良事件、改善患者安全是世界各國亟待解決的問題[1]。根據(jù)Donabedian的結構-過程-結局衛(wèi)生質量管理理論，護理管理者領導力作為組織因素，可通過改善護士服務過程，進而影響患者安全結局[2]。國內外針對護理管理者領導力和患者安全的關系開展了原始研究，但尚未見相關系統(tǒng)評價綜合分析現(xiàn)有研究結果。因此，本系統(tǒng)評價將深入探討護理管理者領導力對患者安全文化、護士安全行為、患者不良安全結局的影響效應，旨在為醫(yī)療衛(wèi)生機構和護理管理者采取有效措施提高護理管理者領導水平，以改善護理質量、促進患者安全提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 本系統(tǒng)評價通過計算機檢索The Cochrane Library、Pubmed、Scopus、Embase、Web of science、中國知網、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫到2019年12月，檢索限制在中、英文公開發(fā)表的文獻。中文檢索詞“護士/護理、領導、安全、不良事件/負性事件、感染、壓瘡、跌傷、給藥錯誤、患者/家屬投訴、身體約束、死亡率”。英文檢索詞為“nurs*，leadership，patient safety，adverse event，infection，pressure ulcer，fall，medication error，patient/ family complaints，restraint，mortality”。同時，采用“滾雪球法”閱讀相關文章的參考文獻并手工檢索文獻。

1.2 文獻的納入和排除標準 納入標準：(1)研究類型為隨機對照試驗、類試驗研究、隊列研究、病例對照研究或橫斷面調查研究。(2)研究對象為護士或護理管理者。(3)研究變量為護理管理者領導力和患者安全。護理管理者領導力指護理管理者應用自身的領導知識、技能和態(tài)度來影響組織中其他成員的態(tài)度和情感等，促使其采取一定的措施和行為，實現(xiàn)組織共同目標的過程[3]?；颊甙踩侵羔t(yī)護人員在醫(yī)療護理服務過程中采取必要措施，避免或預防患者的不良事件及其后果或傷害[4]。(4)研究分析兩個變量之間的關系，效應指標為r、OR、β值等。排除數(shù)據(jù)重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3 文獻篩選及資料提取分析 由2位研究者按照納入排除標準獨立篩選文獻：瀏覽文獻的題目和摘要，選擇與護理管理者領導力和患者安全關系相關的文獻。閱讀全文，根據(jù)納入排除標準篩選文獻。對比2位研究者獨立篩選的文獻，如遇到分歧，則咨詢第3位研究者。提取并分析納入研究的第一作者、發(fā)表時間、研究設計、研究對象、研究變量及測量工具、統(tǒng)計方法以及變量間關系效應。

1.4 納入研究的方法學質量評價 2名研究者獨立地應用JBI循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)的文獻質量評價工具[5]，逐條評價研究是否滿足評價標準，做出“是”“否”“不清楚”或“不適用”的判斷，如果意見不同，則咨詢第3位研究者并達成共識。如果研究偏倚風險較低，則質量等級為A；如果偏倚風險為中度，則質量等級為B；如果偏倚風險高，則質量等級為C，剔除質量等級為C的文獻。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻8462篇，去除重復文獻1100篇、主題不相關文獻7295篇，根據(jù)納入和排除標準逐層篩選最終納入文獻26篇[6-31]。

2.2 納入研究的一般情況和質量評價 納入研究的一般情況見表1。所有研究均為橫斷面研究設計，有24項研究在國外開展，2項在我國開展；所納入研究中，7項為低偏倚風險(A級)，19項為中偏倚風險(B級)。

2.3 護理管理者領導力與患者安全的關系

2.3.1 變革型、交易型、放任型領導力 根據(jù)全距領導力理論，管理者領導力可劃分為變革型、交易型和放任型[32]。在該理論中，變革型領導力是最有效的領導力，其主要特征為領導者展現(xiàn)出感召力、為員工提供個性化關懷、激發(fā)員工智能并給予激勵；交易型領導力是中等有效領導力，其主要特征為領導者采取權變獎賞管理員工，會主動或被動管理可能發(fā)生的問題；而放任型領導力是最劣效領導力，是變革型領導力的對立面，領導者不明確表明立場、不提出發(fā)展愿景，也不解決問題[32]。有13項[6-18]研究分析變革型、交易型和放任型領導力與患者安全的關系，大部分研究(11/13)[6-8,10,12-18]顯示，變革型領導力有利于營造協(xié)作良好、溝通開放、非懲罰性的患者安全文化，也有利于降低患者跌傷、給藥錯誤、院內感染、壓瘡、患者/家屬投訴的發(fā)生頻率(P<0.05)。6項關于交易型領導力與患者安全關系的研究中[9-12,15,18]，只有2項[15，18]研究認為，采取交易型領導力有利于改善患者安全文化(P<0.05)。3項[9-10,15]關于放任型領導力的研究均表明此類領導力會導致患者安全文化變差(P<0.05)。

2.3.2 關系型、任務型、創(chuàng)新改變型領導力 2項研究[19-20]根據(jù)領導力分類法分析了關系型、任務型和創(chuàng)新改變型領導力與患者安全的關系。關系型領導力的特點為是員工提供支持、鼓勵、認可和授權，幫助員工提升技能和自信，決策前聽取員工的意見[33]。Anderson等[20]的研究指出，采取關系型領導力可改善患者安全文化(P<0.05)；而Agnew等[19]的研究認為,關系型領導力可降低患者感染率和傷害程度(P<0.05)，但無法改善護士安全行為(P>0.05)。任務型領導力通過明確短期目標、合理配置資源和監(jiān)督工作運行來達成組織目標[33]，Agnew等[19]的研究認為，任務型領導力可改善護士安全行為(P<0.05)，但對患者感染率和傷害程度的影響效應方向不一致。創(chuàng)新改變型領導力的主要特點是領導者能識別組織存在的潛在風險和機遇，能提出創(chuàng)新策略，鼓勵創(chuàng)新思考并愿意為組織改變承擔風險[33]。研究[19]結果顯示，創(chuàng)新改變型領導力對護士安全行為無明顯影響(P>0.05)，對患者感染率和傷害程度的影響效應方向也不一致。

2.3.3 共識型、咨詢型、股東型、獨裁型領導力 Castle等[21]根據(jù)員工提供意見與參與決策的程度不同，將領導力劃分為允許員工提供建議并提倡團隊共同決策的共識型，聽取員工意見但由領導者決策的咨詢型，允許員工高度自由的工作、不與員工交流工作決策和工作期望的股東型，以及不詢問員工意見、由領導者決策、員工遵從領導決策的獨裁型。研究[21]結果顯示，除了共識型領導力能有效降低身體約束、疼痛、壓瘡等患者安全不良事件的發(fā)生率(P<0.05)，其他3類領導力對降低患者安全不良事件的影響效果均不一致。

表1 納入研究一般情況表

2.3.4 真實型領導力 3項研究[22-24]分析了真實型領導力與患者安全的關系，采取此類領導力的領導者會聽取員工的意見、與員工共享信息、建立信任、其行為舉止符合道德規(guī)范并能正視自身優(yōu)缺點[22]，結果表明此類領導力可改善患者安全文化和差錯管理文化，降低患者安全不良事件發(fā)生頻率(P<0.05)。

2.3.5 道德型領導力 道德型領導力是指領導者具有專業(yè)見解且能指導員工，其自身行為舉止符合道德規(guī)范并能引導員工展現(xiàn)出符合道德規(guī)范的行為[25]。有2項研究[25-26]分析道德型領導力與患者安全的關系，結果顯示此類領導力有利于改善患者安全文化和護士差錯報告行為，減少護理差錯發(fā)生頻率(P<0.05)。

2.3.6 和諧型領導力 2項研究[27-28]分析了和諧型領導力與患者安全的關系。和諧型領導力以領導者具有高情商為主要特征，領導者能與員工保持一致的情緒，能運用共情和有效情緒管理建立牢固、信任的關系，能營造益于激發(fā)員工組織承諾的工作氛圍[27]。研究[27-28]結果顯示，和諧型領導力有利于改善患者安全文化，減少給藥錯誤、壓瘡和患者30 d醫(yī)院病死率(P<0.05)。

2.3.7 以優(yōu)化工作環(huán)境及以支持護士為特征的領導力 3項研究[29-31]護理管理者領導力與患者安全的關系，但未明確領導力風格的類型，但通過其測量指標可發(fā)現(xiàn)一類是以優(yōu)化工作環(huán)境為特征的領導力(特征：通過協(xié)作管理、維護護士專業(yè)權威、提升護士地位、提供資源、明確工作目標來優(yōu)化工作環(huán)境)[29]，而另一類是以支持護士為特征的領導力(特征：支持護士專業(yè)決策，認可和表揚護士的成就)[30-31]。Adams等[29]研究顯示，以優(yōu)化工作環(huán)境為特征的領導力可降低跌傷、壓瘡和院內感染的發(fā)生率(P<0.05)。2項研究[30-31]顯示，以支持護士為特征的領導力與患者安全的關系存在不一致：Laschinger等[30]的研究指出,此類領導力可降低跌傷、壓瘡、給藥錯誤、患者投訴的發(fā)生頻率(P<0.05)，而Tourangeau等[31]的研究結果則認為此類領導力會增加患者30 d醫(yī)院病死率(P<0.05)。 本系統(tǒng)評價采用效應方向圖展示研究綜合的結果，見表2。

表2 護理管理者領導力與患者安全的關系

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量 本研究共納入了26項研究，均為橫斷面調查研究，研究均清晰闡述了研究變量間關系、其資料分析方法也恰當，但總體方法學質量不高且存在偏倚風險。13項研究[6,8-11,14-16,21,23,25,27-28]未報告暴露因素測量工具的信效度，10項研究[10-11,15,20-23,25,27-28]未報告結局指標測量工具的信效度，8項研究[6,10-11,13-14,19,26,29]未控制混雜因素，1項研究[6]未明確界定研究對象納入排除標準。這提示今后研究在測量工具信效度報告、混雜因素控制等方面仍有待提高。

3.2 護理管理者領導力對患者安全的影響 現(xiàn)有研究結果顯示，變革型、關系型、共識型、真實型、道德型、和諧型和以優(yōu)化工作環(huán)境為特征為領導力風格有利于營造患者安全文化、改善護士安全行為、降低患者不良事件發(fā)生率；上述領導力風格多提倡護理管理者與護士建立信任關系，提出組織發(fā)展愿景，廣泛聽取護士意見并與之達成共識，認可護士的工作成就并給予激勵，為護士提供有利于工作開展的資源和條件，且要求護理管理者的行為舉止符合道德規(guī)范。另一方面，交易型、任務型、創(chuàng)新改變型、咨詢型、股東型和獨裁型領導力與患者安全之間的關系尚存在效應方向不一致或效應無統(tǒng)計學意義的問題，能否在護理管理工作中推廣仍有待商榷。以支持護士為特征的領導力與患者安全的關系也不一致，Tourangeau等[31]的研究指出，此類領導力會增加患者30 d醫(yī)院病死率，提示雖然支持護士非常重要，但如果護理管理者僅能支持護士，不能有效配置組織資源或忽視護理管理的其他要素，也不能改善患者安全結局。研究結果還提示，護理管理者不應采取放任型領導力，此類不明確表明立場、不提出發(fā)展愿景亦不解決問題的領導力會降低患者安全程度。

3.3 局限性 本研究所納入的研究均為橫斷面調查研究，缺乏干預性研究探究護理管理者領導力和患者安全之間的因果關系。此外，由于現(xiàn)有研究對護理管理者領導力風格的分類、命名、內涵界定的差異性較大，且采用的患者安全結局指標及測量工具也存在異質性，因此不適合對結果進行Meta分析，只能采用描述性分析呈現(xiàn)結果，不能得出護理管理者領導力對患者安全的整合影響效應。今后研究可開展設計嚴謹?shù)碾S機對照試驗，為探索護理管理者不同領導力風格與患者安全間因果關系提供高質量研究證據(jù)，并為進一步開展Meta分析提供素材。