證據(jù)應(yīng)用情境中臨床護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力的質(zhì)性研究

陶秀蓉，阮洪，胡嘉樂，俞蕾蕾，劉于皛

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011；3.弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué) 麻醉護(hù)理學(xué)院，弗吉尼亞州 里士滿市 23284)

隨著循證護(hù)理的不斷發(fā)展，近50年來全球已產(chǎn)生大量證據(jù)以期解決臨床問題，但是將證據(jù)應(yīng)用到臨床卻是一個(gè)緩慢的過程[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過探究影響證據(jù)應(yīng)用的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)力對(duì)證據(jù)應(yīng)用過程起到關(guān)鍵作用[2]，并提出implementation leadership(實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力)的概念——通過自身行為直接或間接地影響個(gè)人、環(huán)境和組織,從而使員工在醫(yī)療照護(hù)中應(yīng)用研究證據(jù)的過程[3]。本課題組前期研究探討了護(hù)理管理者在證據(jù)應(yīng)用情境下的領(lǐng)導(dǎo)力[4]。近年來國(guó)外已經(jīng)開始關(guān)注實(shí)施情境下臨床護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力[5]，本研究旨在通過質(zhì)性研究方法對(duì)有證據(jù)應(yīng)用經(jīng)歷的臨床護(hù)士進(jìn)行訪談，探討我國(guó)文化背景下臨床護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力行為，以期為提高臨床護(hù)士實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力提供借鑒和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年10月至2020年3月，目的抽樣法選取上海、南通和天津4所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院12名有證據(jù)應(yīng)用經(jīng)歷的臨床護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事臨床一線工作的護(hù)士；(2)有證據(jù)應(yīng)用經(jīng)歷；(3)知情同意，自愿參加者；(4)有較好的語言表達(dá)能力和認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)不在科室的護(hù)士。樣本量以資料飽和，不再析出新主題為標(biāo)準(zhǔn)。共納入12名臨床護(hù)士，受訪者一般情況見表1。

表1 受訪者一般資料(N=12)

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 本研究通過半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。在訪談開始之前，與受訪者約定好訪談時(shí)間、地點(diǎn)，確保訪談過程適宜談話，不被打擾。主動(dòng)告知本次研究的目的、內(nèi)容，并承諾嚴(yán)格遵循保密原則，受訪者的所有真實(shí)信息都將以匿名形式呈現(xiàn)，以取得受訪者的信任。每次訪談時(shí)間控制在30 min至2 h，全程錄音，當(dāng)訪談中無新信息出現(xiàn)時(shí)則停止訪談。本研究通過回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并咨詢相關(guān)專家后形成訪談提綱，主要問題示例如下：(1)關(guān)于使用證據(jù)，您有沒有什么印象深刻的事？(2)在實(shí)施中您是如何克服困難的？(3)在用證據(jù)的時(shí)候，您是怎么協(xié)調(diào)與身邊其他人的關(guān)系的？(4)您怎么確保這個(gè)證據(jù)一直持續(xù)使用的呢？

1.2.2 數(shù)據(jù)分析 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，及時(shí)地將錄音轉(zhuǎn)化為文本資料，并采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行分析。研究者反復(fù)閱讀文本以獲得整體感，隨后進(jìn)行開放性編碼，標(biāo)記訪談資料中重要的概念、語句、段落，再歸類逐步確定亞主題和主題。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 (1)訪談?wù)叩淖陨頊?zhǔn)備：訪談技巧培訓(xùn)、預(yù)訪談等；(2)資料處理過程的質(zhì)量控制：所有訪談?dòng)裳芯空弑救送瓿?，再由兩名研究者共同連續(xù)、反復(fù)地對(duì)資料進(jìn)行分析；(3)回訪訪談對(duì)象：將結(jié)果及相應(yīng)的解釋發(fā)回訪談對(duì)象再確認(rèn)，確保研究的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 主題1：清晰闡述信念 它是指臨床護(hù)士能夠清晰地闡述其對(duì)應(yīng)用證據(jù)有助于患者康復(fù)和護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的理念和信心。本研究中護(hù)士站在患者和護(hù)士?jī)蓚€(gè)角度對(duì)其信念進(jìn)行了闡述。多位受訪者提到證據(jù)應(yīng)用的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該緊緊圍繞患方需求。N3：“在術(shù)后導(dǎo)尿管維護(hù)(按常規(guī))的時(shí)候，患兒由于恐懼心理哭鬧不止導(dǎo)致腹壓增高加重疼痛，我就很想能做些什么讓他們不疼，這是我內(nèi)心的一團(tuán)火。后面定了這個(gè)方向，我就在全院的循證課題申請(qǐng)中提出這個(gè)想法，最終拿到課題并解決了患兒導(dǎo)尿管維護(hù)的問題?！币灿惺茉L者表示不僅要關(guān)注患者病情，而且要關(guān)注到患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免為其增加過多的開支。N6：“對(duì)部分患者來說，頻繁更換留置針是一項(xiàng)不小的支出，在看到指南有新的意見推出時(shí)，為了減輕患者負(fù)擔(dān)我就向護(hù)士長(zhǎng)提了我的想法?！迸c此同時(shí)，證據(jù)應(yīng)用過程與護(hù)士工作息息相關(guān)，使用新的證據(jù)讓護(hù)理工作更加科學(xué)有效，有受訪者闡述了這一觀點(diǎn)。N1：“其實(shí)有些是按常規(guī)，但是常規(guī)都是從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)的，而現(xiàn)在我們醫(yī)院的護(hù)士比較接受的還是一個(gè)循證的證據(jù)來支撐臨床工作…和大家交流想法時(shí)循證的想法是很受認(rèn)同的。”

2.2 主題2：在行動(dòng)上與信念保持一致

2.2.1 提前識(shí)別實(shí)施中的障礙 護(hù)士、患者、文化、人力資源配置、資源和材料等，證據(jù)應(yīng)用情境中這些概念中任何一個(gè)要素沒有把握好，都會(huì)成為開展證據(jù)應(yīng)用的障礙。受訪者N8提到了護(hù)士的循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)熟悉度的問題。N8：“作為護(hù)理專業(yè)的研究生，我在初期上手的時(shí)候還是比較快的，但是考慮到其他同事對(duì)這一塊兒不是很熟悉，開展的時(shí)候就有點(diǎn)難度，需要外力指導(dǎo)?！?/p>

2.2.2 協(xié)助團(tuán)隊(duì)制定審核計(jì)劃 護(hù)士對(duì)整個(gè)證據(jù)應(yīng)用方案有詳細(xì)的了解，深入臨床一線收集數(shù)據(jù)，提供可靠的數(shù)據(jù)。這是護(hù)士專家領(lǐng)導(dǎo)力的體現(xiàn)，全面掌握工作領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)和技能，具備實(shí)施所需的知識(shí)和能力。N2：“我承擔(dān)前期的一些收集數(shù)據(jù)。因?yàn)槲乙匆幌挛覀冏o(hù)士進(jìn)行交接班的時(shí)候，有哪些是提及的，有哪些是沒有提及的，然后這個(gè)患者應(yīng)該關(guān)注的一些內(nèi)容，她(護(hù)士長(zhǎng))有沒有提及到？我們后面再去補(bǔ)充交流……那我們后期也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況來進(jìn)行收集資料?！?/p>

2.2.3 為團(tuán)隊(duì)成員樹立模范 在應(yīng)用證據(jù)的臨床情境中，臨床護(hù)士為了促進(jìn)證據(jù)更好地實(shí)施，在遇到障礙時(shí)敢于嘗試，克服障礙。受訪者表示證據(jù)應(yīng)用對(duì)物資的要求與試劑物資供應(yīng)不平衡之時(shí)，采用小點(diǎn)子克服了障礙并成為他人效仿的對(duì)象。N9：“我們消耗最大的就是口罩、手消毒液、一次性防護(hù)服這些的……科里面手消毒液就慢慢地供不應(yīng)求了……我就想怎么節(jié)省點(diǎn)用呢。因?yàn)槲覀兡莻€(gè)手消毒液的按壓管特別長(zhǎng)，然后我就用一個(gè)橡皮筋在管子上面纏了幾圈……這樣子就每次按壓的量都足夠也不會(huì)浪費(fèi)……”

2.2.4 主動(dòng)關(guān)注證據(jù)的更新對(duì)臨床的影響 時(shí)效性是證據(jù)的一個(gè)特征，陳舊的指南可能會(huì)對(duì)臨床工作造成誤導(dǎo)，甚至影響患者健康，有受訪者表示會(huì)檢查臨床指南是否有更新，以便及時(shí)調(diào)整行動(dòng)方向。N11：“乳腺癌術(shù)后患者的康復(fù)一直都是一個(gè)熱點(diǎn)問題，比如說歐洲乳腺癌專家學(xué)會(huì)、國(guó)際腫瘤學(xué)會(huì)、國(guó)內(nèi)的臨床腫瘤學(xué)會(huì)等，所以我在工作中就有這種習(xí)慣，每個(gè)月都要去網(wǎng)上檢索一下是否有更新，更新內(nèi)容和我們的實(shí)踐方案有沒有什么差異，有的話就要及時(shí)和團(tuán)隊(duì)說一下，商量后續(xù)怎么辦?！盢12：“第一個(gè)是要隨時(shí)的，要定期看一看有沒有更新相關(guān)指南。有更新的版本出現(xiàn)之后，我們就要去和老的版本對(duì)比一下，看看需不需要調(diào)整一下臨床護(hù)理實(shí)踐?！?/p>

2.2.5 召集團(tuán)隊(duì)成員就某些實(shí)施問題展開討論 多位受訪者表示在開展循證項(xiàng)目之前，護(hù)士長(zhǎng)會(huì)組織召開實(shí)施前的培訓(xùn)會(huì)議，以及有其他專業(yè)人員參與的多學(xué)科會(huì)議等。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士在實(shí)施中，能運(yùn)用自身的領(lǐng)導(dǎo)力，組織其他護(hù)士就某些證據(jù)應(yīng)用問題進(jìn)行討論，以確定最佳行動(dòng)方案。比如受訪者N2在訪談中這樣表述。N2：“有的時(shí)候真的是碰到一些特殊的情況，我們肯定要坐下來，喊大家來一起討論討論，就像開個(gè)小會(huì)一樣，大家共同學(xué)習(xí)?！?/p>

2.3 主題3：提供教育指導(dǎo)

2.3.1 與團(tuán)隊(duì)成員溝通有關(guān)實(shí)施的知識(shí)和信息 護(hù)理人員之間有效無誤的溝通，是保證護(hù)理工作順利實(shí)施的關(guān)鍵，對(duì)完成證據(jù)的臨床實(shí)踐也至關(guān)重要。N2：“上班的同事之間，一個(gè)班次一個(gè)組的，我們隨時(shí)都要溝通的對(duì)吧，比如說這個(gè)導(dǎo)管怎么交接，才能又詳細(xì)又清楚、花費(fèi)時(shí)間又最短……多聊聊、說說就會(huì)都知道了，也會(huì)有一個(gè)好的結(jié)果?！?N3：“反正就是不停地溝通，不停地在這改進(jìn)，就想以最完美最健康的這樣一個(gè)狀態(tài)，去服務(wù)這些患兒?！?/p>

2.3.2 提醒團(tuán)隊(duì)成員(包括其他專業(yè)人員)正確的做法 推行一項(xiàng)證據(jù)，不僅僅是護(hù)理專業(yè)的，還有其他學(xué)科專業(yè)人員的參與；護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力作用不光在護(hù)士群體內(nèi)部發(fā)揮作用，還需要影響到其他人員，如臨床醫(yī)生等。N7：“在進(jìn)行這個(gè)項(xiàng)目的時(shí)候，我就會(huì)留意所有患者的下床時(shí)間，包括其他同事負(fù)責(zé)的，到點(diǎn)了就會(huì)提醒一下，對(duì)醫(yī)生那邊也要提醒一下，讓他們隨時(shí)知道?！?/p>

2.3.3 指導(dǎo)護(hù)士相關(guān)技能 有些受訪者是科室中年資較高的護(hù)士，她們通過指導(dǎo)新護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)技能，指導(dǎo)新成員適應(yīng)證據(jù)應(yīng)用過程，快速上手，從而不耽誤證據(jù)應(yīng)用的進(jìn)程，并且規(guī)范地完成護(hù)理工作。N8：“項(xiàng)目已經(jīng)進(jìn)行了一段時(shí)間后，中途進(jìn)來的護(hù)士可能他們不是很了解我們科室的做法，我們主要是對(duì)其方法上進(jìn)行指導(dǎo)……”也有受訪者運(yùn)用照片、視頻對(duì)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)。N11：“因?yàn)閯偤媚莻€(gè)時(shí)候醫(yī)院把各個(gè)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目都要拍一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的教學(xué)視頻，我當(dāng)時(shí)就做了這個(gè)視頻，還做了一份文檔放在科里?！?/p>

2.4 主題4：借力

2.4.1 借管理者之力 有受訪者表示受限于自身可及資源，往往要從他人處借力使力才能順利達(dá)成目標(biāo)。N2：“我們科做得比較成熟之后就想放進(jìn)移動(dòng)護(hù)理終端里面，多虧護(hù)士長(zhǎng)幫忙聯(lián)系了信息科，我和另一位管辦公的護(hù)士就一起協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)把具體的事情落實(shí)，這個(gè)想法也得以實(shí)現(xiàn)?！?/p>

2.4.2 借患者之力 護(hù)士作為護(hù)理專家，有受訪者通過提供護(hù)理專業(yè)意見，改變了本來對(duì)新證據(jù)有抵觸心理的患者，順利推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用。N5：“在應(yīng)用中，偶爾有患者沒有達(dá)到拔管指征卻自己要求拔管…我就會(huì)把拔管的這一套生理解剖知識(shí)都向患者宣教，讓他明白證據(jù)的科學(xué)性從而改變想法?！?/p>

2.4.3 借同伴之力 證據(jù)應(yīng)用涉及多位護(hù)士，有受訪者表示在證據(jù)應(yīng)用時(shí)，能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)他人做出的貢獻(xiàn)，對(duì)他人做得好的地方給予鼓勵(lì)和贊賞，欣賞同伴。N7：“偶爾有的同事做得不是那么好，我會(huì)首先把事情怎么做最好告訴她，幫助她解決事情的同時(shí)還要鼓勵(lì)她，這樣她們也會(huì)更有自信做下去。”

3 討論

3.1 證據(jù)應(yīng)用中護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力的特點(diǎn)分析 本研究結(jié)果明晰了證據(jù)應(yīng)用中4個(gè)護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力行為主題。證據(jù)應(yīng)用中護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力有內(nèi)在生成的，如闡述信念、落實(shí)于行動(dòng)等；也有外力的內(nèi)化，如借力。護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力貫穿證據(jù)應(yīng)用全過程，在證據(jù)應(yīng)用的每一個(gè)環(huán)節(jié)中護(hù)士可以發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力作用來影響他人，一起推動(dòng)證據(jù)的應(yīng)用。

3.2 鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)提升自身領(lǐng)導(dǎo)力 本研究結(jié)果顯示，在證據(jù)應(yīng)用中護(hù)士通過不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐積累知識(shí)，提高自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)從而產(chǎn)生對(duì)他人的影響，即發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力作用。Castiglione等[5]也發(fā)現(xiàn)在實(shí)施情境下，臨床一線護(hù)士可能沒有直接行政管理能力，但在引入實(shí)踐變更證據(jù)，提供教育機(jī)會(huì)，為員工提供指導(dǎo)和榜樣以及進(jìn)行審核和反饋方面可能具有特別的影響力。證據(jù)應(yīng)用情境是專業(yè)性極強(qiáng)的場(chǎng)景，多種專業(yè)知識(shí)交叉，不僅需要?？谱o(hù)理知識(shí)，更對(duì)循證護(hù)理、知識(shí)轉(zhuǎn)化、實(shí)施科學(xué)等方面的系統(tǒng)知識(shí)提出了要求[6]。因此，在證據(jù)應(yīng)用情境下，臨床護(hù)士要加強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，不斷學(xué)習(xí)拓寬專業(yè)領(lǐng)域；加強(qiáng)專業(yè)能力積淀，提高證據(jù)應(yīng)用素質(zhì)，為發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力奠定基礎(chǔ)。

3.3 建議管理者營(yíng)造適宜護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展的環(huán)境 建議綜合采用各種教育培訓(xùn)手段促進(jìn)護(hù)士實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)，以適應(yīng)當(dāng)前證據(jù)應(yīng)用下對(duì)護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展的需求。如Bunger等[7]研究發(fā)現(xiàn)，管理者通過營(yíng)造積極的實(shí)施氛圍，促進(jìn)了一線護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力行為。因此，臨床管理者應(yīng)該建立適宜的領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)機(jī)制，創(chuàng)設(shè)積極的臨床環(huán)境，鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)揮自身的領(lǐng)導(dǎo)力作用，促進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究從臨床護(hù)士的視角出發(fā)，探索其在證據(jù)應(yīng)用中的領(lǐng)導(dǎo)力行為，臨床護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用中存在領(lǐng)導(dǎo)力且呈現(xiàn)多樣性，并能推進(jìn)證據(jù)應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性，如訪談對(duì)象學(xué)歷層次、職稱不夠全面。今后可在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，根植中國(guó)本土情景，進(jìn)行臨床護(hù)士實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)力測(cè)量工具的開發(fā)。