十二指腸后壁穿孔一例及診治策略

邢國(guó)強(qiáng),運(yùn)濤, 天津市第五中心醫(yī)院普外科 天津市 300450

0 引言

十二指腸后壁穿孔現(xiàn)在在臨床中已極為罕見(jiàn),并且其臨床表現(xiàn)不典型,易導(dǎo)致其誤診或漏診,因此在病人明確診斷及正確治療時(shí),患者已經(jīng)發(fā)展到感染性休克、多器官功能障礙等階段[1],同時(shí)十二指腸后壁穿孔近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道罕見(jiàn).為提高診斷與治療,現(xiàn)就我院收治的1例十二指腸后壁穿孔患者,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)著重討論十二指腸后壁穿孔的臨床診治策略,報(bào)道如下.

1 病例簡(jiǎn)介

患者男,56歲,因“腰痛、下腹脹痛18 h,加重4 h”于2020-05-20入院.患者入院前18 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴下腹脹痛,于附近診所治療(具體治療方案不詳),12 h前出現(xiàn)疼痛加劇,伴惡心、嘔吐,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療(鹽酸莫西沙星、蘭索拉唑),4 h前癥狀更加嚴(yán)重,轉(zhuǎn)來(lái)我院.否認(rèn)高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等病史.入院體格檢查:無(wú)發(fā)熱,脈搏101次/分,呼吸30次/分,血壓91/60 mmHg,痛苦面容,氣促,肺部呼吸音粗,心律齊,右側(cè)腹部呈板狀,壓痛伴反跳痛,右側(cè)陰囊及腹股溝管壓痛,腸鳴音弱,2次/分,其他體征陰性.

輔助檢查:血常規(guī)示“白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.74×109/L,中性粒細(xì)胞百分比81.18%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.28×1012/L,血紅蛋白156.9 g/L,血小板206×109/L,C反應(yīng)蛋白55.10 mg/L”,前降鈣素6.13 ng/mL(＜0.5),腎功能提示“尿素11.46 mmol/L(3.2-7.1),肌酐154 μmol/L(58-110)”.

急診實(shí)施腹部螺旋CT平掃,臨床仔細(xì)閱片后(圖1-3)認(rèn)為存在腹膜后空腔臟器的穿孔可能,但無(wú)法確定確切病因,鑒于患者存在感染性休克、腹膜炎體征,遂急診行剖腹探查術(shù).

2 最終診斷

最終診斷:十二指腸后壁潰瘍穿孔,感染性休克.

3 治療

患者具備手術(shù)指征,急診行剖腹探查術(shù),術(shù)中分離右側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜,見(jiàn)升結(jié)腸后壁大量膿苔附著,并可見(jiàn)結(jié)腸系膜與腹膜后脂肪組織因膽汁浸潤(rùn)呈黃染改變(圖4),進(jìn)一步kocher切口游離十二指腸降部探查見(jiàn)降部后外側(cè)壁一穿孔,直徑約0.5 cm,周圍組織質(zhì)軟,未觸及明顯腫物,考慮潰瘍穿孔,取部分穿孔旁組織送病理(圖5),術(shù)中決定行單純穿孔修補(bǔ)加空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù),術(shù)畢于穿孔旁置入引流管2枚,盆腔置入引流管1枚分別于右側(cè)腹引出,同時(shí)行右側(cè)腹股溝切開(kāi)引流術(shù),術(shù)中切開(kāi)提睪肌后見(jiàn)精索內(nèi)脂肪組織壞死,清楚壞死組織.術(shù)后病理回報(bào):粘膜急慢性炎癥,局部固有肌層平滑肌穿插于十二指腸腺之間,符合潰瘍周邊組織.

術(shù)后給予禁食禁飲、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者術(shù)后第10日開(kāi)始出現(xiàn)高熱,第12日腹腔引流管內(nèi)引出消化液,考慮存在消化道瘺可能,再次急診行剖腹探查術(shù).術(shù)中探查見(jiàn)原穿孔周圍組織附著皂化斑,周圍多量膿性液體集聚.遂行胃造瘺加十二指腸穿孔處造瘺加空腸造瘺術(shù).

術(shù)后繼續(xù)禁食禁飲、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療,局部沖洗引流,分別于術(shù)后7 wk拔除小腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后8 wk順序拔除胃造瘺管、小腸造瘺管及十二指腸造瘺管.

4 結(jié)果和隨訪 治療效果和術(shù)后隨訪

患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療,結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療后,病情好轉(zhuǎn),于2020-08-04痊愈出院.術(shù)后隨訪患者3 mo,目前勞動(dòng)能力尚可.

5 討論

圖1 CT示腹膜后氣體溢入肝右后葉(細(xì)箭頭所示)及縱膈內(nèi)(粗箭頭所示).

圖2 CT示右腎周圍可見(jiàn)氣體影.

圖3 CT示右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)氣體影及炎性改變.

圖4 術(shù)中見(jiàn)腹膜后脂肪組織黃染.

圖5 術(shù)中見(jiàn)十二指腸穿孔處.

十二指腸是胃液、胰液、膽汁的共同引流通道,其能在十二指腸內(nèi)互相激活,因此對(duì)于十二指腸的創(chuàng)口有分解作用,這也導(dǎo)致對(duì)十二指腸的處理非常困難.十二指腸后壁穿孔是臨床中比較復(fù)雜的急腹癥,臨床發(fā)病率低,積累的經(jīng)驗(yàn)較少,目前的教材對(duì)其未有詳細(xì)的描述,導(dǎo)致其術(shù)前診斷困難,術(shù)中治療方式選擇不規(guī)范,術(shù)后恢復(fù)慢,因此十二指腸后壁穿孔有較高的病死率.這就亟須我們對(duì)此病的診斷、手術(shù)方式選擇以及圍手術(shù)期的管理給予足夠的重視.

5.1 診斷困難,易導(dǎo)致誤診及漏診 十二指腸除球部外,其余部分均位于腹膜后,稱為腹膜后位器官.因此消化液溢出至后腹膜,并沿后腹膜間隙向上、向下浸潤(rùn),甚至沿下腔靜脈向上可達(dá)后縱膈,向下沿生殖血管可達(dá)腹股溝區(qū).而腹膜后的感覺(jué)神經(jīng)較腹腔內(nèi)遲鈍,導(dǎo)致患者臨床癥狀、體征不太典型,難以做出迅速診斷.本例患者發(fā)病初期,輾轉(zhuǎn)就診于兩家醫(yī)院,均以單純胃炎給予內(nèi)科治療,未予足夠重視,至我院就診時(shí),患者已有感染性休克表現(xiàn),也說(shuō)明此病術(shù)前診斷的困難.

文獻(xiàn)報(bào)道[2],時(shí)間較長(zhǎng)者,腹膜后積液、積氣可擴(kuò)展至右腎旁前間隙和右髂窩而引起“轉(zhuǎn)移性”右下腹痛,易誤診為急性闌尾炎發(fā)作.立位腹平片一般無(wú)典型征象,而腹部CT檢查可見(jiàn)腹膜后積氣.本例患者腹部CT檢查可見(jiàn)肝右葉后方、右腎周圍、右腹股溝管內(nèi)有游離氣體并伴炎性改變.因此對(duì)于急腹癥患者除仔細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查外,應(yīng)常規(guī)行腹部CT檢查,以提高診斷準(zhǔn)確率.另Sezgin等[3]對(duì)十二指腸后壁穿孔的超聲表現(xiàn)也作出了總結(jié),其發(fā)現(xiàn)肝和右腎之間均出現(xiàn)伴聲影的強(qiáng)回聲區(qū),右腎被包圍在其中而未能被發(fā)現(xiàn),被稱為“右腎隱匿征”,亦為診斷腹膜后積氣的證據(jù)之一.這也提示我們對(duì)于患者觀察期間,可密切復(fù)查床旁超聲,并注意此征象.同時(shí)我們不能因患者腹膜炎輕且局限就一味的給予保守治療,本例患者因就診時(shí)間長(zhǎng)至手術(shù)時(shí)已出現(xiàn)腹膜后及結(jié)腸壁組織腐敗樣改變,導(dǎo)致患者病情延誤、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢等情況.

5.2 十二指腸后壁穿孔的手術(shù)方式選擇 由于十二指腸后壁穿孔的特殊性,致目前在手術(shù)方式的選擇上仍相當(dāng)棘手.對(duì)于前壁潰瘍穿孔時(shí),往往僅需考慮單純穿孔修補(bǔ)或徹底性手術(shù)兩方面.但是對(duì)于后壁穿孔,我們需要綜合考慮穿孔的位置、大小、周圍組織條件以及患者的全身狀況等,結(jié)合每個(gè)病人的條件而選擇合適的手術(shù)方式.以往有學(xué)者[4]主張對(duì)非損傷性十二指腸降部穿孔,首選十二指腸曠置加十二指腸造瘺術(shù),該術(shù)式即切除了胃酸區(qū),又引流了十二指腸液,有利于穿孔的愈合.但該手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),且患者手術(shù)時(shí)多已存在全身狀態(tài)差等情況,無(wú)法耐受復(fù)雜的手術(shù).

遵循損傷控制的原則,以及近年來(lái)質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用,消化道潰瘍的內(nèi)科治療效果肯定.對(duì)于消化道潰瘍穿孔的治療方式已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)化轉(zhuǎn)變,要求我們?cè)谥委熂膊〉耐瑫r(shí),也需要保證患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量.隨著治療觀念的轉(zhuǎn)變,單純穿孔修補(bǔ)術(shù)已逐漸成為治療潰瘍穿孔的主要治療方法[5,6].基于此,十二指腸后壁潰瘍穿孔治療的重點(diǎn)在于預(yù)防和治療十二指腸瘺的發(fā)生.近年來(lái),Hassan三管減壓法應(yīng)用較為廣泛,即胃造口、空腸近端造瘺管行十二指腸減壓,空腸遠(yuǎn)端造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可同時(shí)滿足減壓、引流和營(yíng)養(yǎng)支持的雙重目的,促進(jìn)傷口愈合[7-9].本例患者第一次手術(shù)時(shí)在排除穿孔周圍及遠(yuǎn)端器質(zhì)性病變時(shí),選擇了穿孔單純修補(bǔ)加胃管調(diào)置穿孔遠(yuǎn)端加空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù),但術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄,自行拔除胃管,術(shù)后12 d時(shí)穿孔處再次發(fā)生瘺.二次手術(shù)證實(shí)穿孔處未愈合立即加做胃造口、十二指腸近端造口,同時(shí)由于二次手術(shù)時(shí)腹腔感染重,局部組織條件差于十二指腸瘺口處放入引流管減壓治療[10]而得到治愈,因此對(duì)于十二指腸后壁潰瘍穿孔手術(shù)的重點(diǎn)不僅在于創(chuàng)面的修補(bǔ),更應(yīng)重視十二指腸旁及腸腔內(nèi)的引流、減壓,減少腸瘺的發(fā)生.

5.3 重視術(shù)后引流 因十二指腸腸壁薄、血供差、愈合能力不及胃和小腸,同時(shí)十二指腸內(nèi)消化液對(duì)創(chuàng)口的分解作用加上十二指腸接收大量的胃液、膽汁以及胰液,十二指腸內(nèi)的壓力較高,這些因素明顯導(dǎo)致十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后漏的發(fā)生率增加.有報(bào)道指出[11]部分患者術(shù)后漏發(fā)生后經(jīng)過(guò)充分引流創(chuàng)口可愈合.但是對(duì)于引流管類型的選擇,筆者體會(huì)普通橡膠管引流效果較雙套管引流效果差.本例患者在二次手術(shù)時(shí)穿孔旁的引流管已因感染腹腔大量的纖維素滲出物幾近堵塞致引流不暢,而持續(xù)沖吸狀態(tài)的雙套管可以保證滲出液和滲液的吸出,同時(shí)避免管腔的堵塞.因此我們需要確保引流的安全性、重視引流的有效性以及選擇恰當(dāng)?shù)囊魑?

6 結(jié)論

十二指腸除球部外,其余部分均位于腹膜后,因此后壁穿孔時(shí)消化液溢出于后腹膜,導(dǎo)致患者臨床癥狀、體征不太典型,對(duì)于急性腹痛患者,建議盡快完善全腹CT檢查明確診斷.對(duì)于十二指腸后壁穿孔的患者主張盡快手術(shù)治療,術(shù)中應(yīng)重視預(yù)防和治療十二指腸瘺的發(fā)生.其中Hassan三管減壓法應(yīng)用較為廣泛,此術(shù)式同時(shí)遵循損傷控制原則,應(yīng)當(dāng)在此類急癥中積極推廣.