運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的國際經(jīng)驗(yàn)與啟示

溫 煦，王軼凡，董瑞慶

（1.浙江大學(xué) 教育學(xué)院 體育系，浙江 杭州 310028；2.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院，江蘇 蘇州 215124）

大量研究證據(jù)表明，適量而規(guī)律的身體活動(dòng)有助于維持和改善人體健康（Lee et al.，2001；Wen et al.，2011），但不可忽視的是，參加身體活動(dòng)，特別是高強(qiáng)度長時(shí)間的體育鍛煉，可能增加運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致心臟驟停和運(yùn)動(dòng)猝死（Merghani et al.，2015；Sharma et al.，2015）。心源性猝死是運(yùn)動(dòng)猝死的主要原因，占到運(yùn)動(dòng)猝死總量的80%以上（高曉嶙 等，2009；Maron et al.，2009）。心源性猝死在各類競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)生率為每年0.6～2.85/100 000，是普通人群猝死風(fēng)險(xiǎn)的2.5倍（Bille et al.，2006；Maron et al.，2009，2014b）。近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和全民健身計(jì)劃的不斷推進(jìn)，人民群眾參與健身的熱情空前高漲，參加運(yùn)動(dòng)健身的人群迅速擴(kuò)大，各類體育賽事的安全保障工作壓力隨之增大。此外，在新時(shí)期學(xué)校體育“勤練、常賽”的要求下，全國數(shù)以億計(jì)學(xué)生的運(yùn)動(dòng)猝死防控工作難度更大、壓力更重。因此，科學(xué)有效地降低運(yùn)動(dòng)猝死發(fā)生率對(duì)于家庭、學(xué)校和社會(huì)都意義重大，是亟待解決的重要問題。

運(yùn)動(dòng)前心血管篩查（preparticipation cardiovascular screening）指通過一系列篩查工具對(duì)職業(yè)運(yùn)動(dòng)員或鍛煉者的心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從而找出高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，并采取相應(yīng)措施降低風(fēng)險(xiǎn)的手段，是目前運(yùn)動(dòng)猝死一級(jí)預(yù)防的主要方法。意大利1982年立法強(qiáng)制要求各類體育比賽的所有參賽者每年參賽前必須通過運(yùn)動(dòng)前心血管篩查（Pelliccia et al.，1995）。意大利納入心電圖的篩查方法幾十年間引起了很大的爭(zhēng)議，受到了美國心臟協(xié)會(huì)等權(quán)威學(xué)術(shù)組織的強(qiáng)烈質(zhì)疑（Maron et al.，2007，1996b）。但意大利執(zhí)行運(yùn)動(dòng)前心血管篩查政策后，運(yùn)動(dòng)猝死的年發(fā)生率下降了89%（Corrado et al.，2006）；心電圖假陽性率也隨著運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀標(biāo)準(zhǔn)的日趨完善而逐漸降低（Harmon et al.，2015）。因此，意大利所倡導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方案逐漸獲得了歐洲和全世界運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家的認(rèn)可。2017年，來自世界各地的學(xué)者共同發(fā)布了運(yùn)動(dòng)前心血管篩查專家共識(shí)和心電圖解讀專家共識(shí)（Drezner et al.，2017b；Mont et al.，2017）。該方法也得到了國際奧委會(huì)（International Olympic Committee，IOC）、國際足球聯(lián)合會(huì)（Fédération Internationale de Football Association，F(xiàn)IFA）等世界著名體育組織的充分認(rèn)可和采納（Bille et al.，2006；Dvorak et al.，2009；Hainline et al.，2016；Harris et al.，2006）。

我國運(yùn)動(dòng)猝死的案例并不鮮見，李之俊等（1999）、胡小琴（2006）、高曉嶙等（2009）、馮大志等（2012）學(xué)者先后報(bào)道了有關(guān)運(yùn)動(dòng)猝死的案例和數(shù)據(jù)，總結(jié)了我國運(yùn)動(dòng)猝死的病因分布、發(fā)生規(guī)律和對(duì)策建議。值得注意的是，上述研究均提到了加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的建議。近年來，我國已逐步建立了優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)猝死三級(jí)預(yù)防體系，對(duì)遏制運(yùn)動(dòng)猝死發(fā)揮了重要作用（馬云等，2011）。但我國在運(yùn)動(dòng)猝死防控領(lǐng)域的研究還存在一些局限：1）已經(jīng)建立的運(yùn)動(dòng)猝死三級(jí)預(yù)防體系主要面向?qū)I(yè)運(yùn)動(dòng)員，如何保障廣大鍛煉人群和規(guī)模龐大的學(xué)生群體的運(yùn)動(dòng)安全是一項(xiàng)亟待解決的重大課題；2）大部分相關(guān)研究以反映運(yùn)動(dòng)猝死現(xiàn)狀和宏觀政策建議為主，缺乏可操作的工作方案；3）目前對(duì)于大部分運(yùn)動(dòng)員和長期鍛煉者心電圖和心臟超聲的解讀方式仍參照普通人群的一般標(biāo)準(zhǔn)，無助于提高對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的鑒別（洪葵等，2014）；4）歐美地區(qū)日趨成熟的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方案可能對(duì)于我國具有重要的借鑒作用，但是相關(guān)的研究報(bào)道數(shù)量還比較少，且僅探討了醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)層面的問題（馬繼政等，2008；于清華 等，2015）。

因此，本文旨在系統(tǒng)梳理和總結(jié)運(yùn)動(dòng)前心血管篩查領(lǐng)域的國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本土研究和國情為我國運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方案的設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)猝死預(yù)防體系的建立提供參考。

1 運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的發(fā)展歷程

公元前490年，費(fèi)里皮德斯（Pheilippides）從馬拉松跑回雅典傳遞勝利消息后倒地猝死可能是有文字記錄的最早的運(yùn)動(dòng)猝死案例。但直至20世紀(jì)40年代才有了目前能夠檢索到的最早關(guān)于運(yùn)動(dòng)猝死的現(xiàn)代科學(xué)研究。Moritz等（1946）對(duì)1942—1946年意外死亡的4萬美軍士兵進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)患有冠心病的士兵劇烈運(yùn)動(dòng)很危險(xiǎn)。自此，人們開始真正關(guān)注到運(yùn)動(dòng)引起的猝死問題。

意大利是最早開展運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的國家之一，也是執(zhí)行力度最大的國家。在1960年羅馬奧運(yùn)會(huì)結(jié)束后不久，意大利開始為國家精英運(yùn)動(dòng)員提供全面的醫(yī)學(xué)服務(wù)和檢查（包括心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查）（Pelliccia et al.，1995）。1971年，意大利政府制定并頒布了旨在為那些參加規(guī)律運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體育比賽的公民提供醫(yī)療保護(hù)的立法（Pelliccia et al.，1995），該法被稱為“體育活動(dòng)的醫(yī)學(xué)保護(hù)”法（Medical Protection of Athletic Activities Law），旨在支持預(yù)防性醫(yī)學(xué)評(píng)估從而識(shí)別潛在的疾病。1982年，該法被進(jìn)一步完善，要求參加正式體育比賽的每個(gè)公民都必須通過定期檢查，以評(píng)估其參加體育運(yùn)動(dòng)的資格。法律還規(guī)定，每年都應(yīng)進(jìn)行篩查，其中至少應(yīng)包括一般體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如篩查結(jié)果為陰性可以直接參加體育比賽，如結(jié)果為陽性還需要接受進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)檢查。在法律的強(qiáng)制執(zhí)行下，每年有600萬意大利人需要參加運(yùn)動(dòng)前心血管篩查，約占意大利總?cè)丝诘?0%。雖然因各種原因?qū)嶋H參加篩查的意大利人未達(dá)到600萬，但仍然是一個(gè)非常龐大的數(shù)字。幾十年來，意大利強(qiáng)力推行的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查工作在全世界是非常獨(dú)特的，不僅挽救了許多生命，也在運(yùn)動(dòng)前心血管篩查領(lǐng)域積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。但由于每年開展數(shù)以百萬人的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查需要耗費(fèi)巨大的人力和財(cái)力，而篩查的致死性心血管疾病罹患率不到1%且假陽性率不低。因此，幾十年來，意大利的方案一直充滿爭(zhēng)議。

美國在20世紀(jì)40年代即開展了運(yùn)動(dòng)猝死風(fēng)險(xiǎn)研究（Moritz et al.，1946）。1976年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association，AMA）發(fā)布了《運(yùn)動(dòng)員醫(yī)學(xué)評(píng)估指南》（Medical Evaluation of the Athlete：a Guide），強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)前健康評(píng)估的重要性。與意大利版篩查不同的是，美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）1996年發(fā)布的篩查指南只包括家族史、個(gè)人病史、體格檢查，一直不主張將心電圖納入篩查范圍（Maron et al.，1996b）。英國學(xué)者Northcote等（1983）提出，一般的醫(yī)學(xué)檢查對(duì)檢測(cè)無癥狀性高血壓有用，但在識(shí)別無癥狀性冠狀動(dòng)脈疾病或有致命性心律失常危險(xiǎn)的疾病中并不敏感。2005年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）以意大利開展運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)發(fā)表專家共識(shí)，推薦使用以12導(dǎo)聯(lián)心電圖為基礎(chǔ)的歐洲運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方案（Corrado et al.，2005）。即便如此，AHA依然不為所動(dòng)，2007年的科學(xué)聲明均堅(jiān)持不納入安靜心電圖，理由是安靜心電圖預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)猝死的敏感性和特異性不高，且增加了不必要的經(jīng)濟(jì)支出和心理恐慌（Maron et al.，2007）。

隨著對(duì)運(yùn)動(dòng)人群心電圖研究的不斷深入，歐洲與美國關(guān)于是否應(yīng)納入心電圖作為篩查工具持續(xù)了20余年的爭(zhēng)論才逐漸平息。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家們逐步意識(shí)到對(duì)于經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人群需要用一套獨(dú)特的心電圖解讀方式，這樣可以大幅降低篩查的假陽性率。經(jīng)過多年研究積淀，2010年，ESC推出了運(yùn)動(dòng)員的心電圖解讀標(biāo)準(zhǔn)（Corrado et al.，2010）。2013年，一批國際專家齊聚美國西雅圖推出了運(yùn)動(dòng)員心電圖的“西雅圖標(biāo)準(zhǔn)”（Drezner et al.，2013）。此外，學(xué)者們也報(bào)道了一些臨床實(shí)踐證據(jù)：Corrado等（2006）指出，意大利自1982年開始執(zhí)行運(yùn)動(dòng)前心血管篩查政策后，運(yùn)動(dòng)猝死的年發(fā)生率下降了89%；Harmon等（2015）的一項(xiàng)基于15項(xiàng)研究47 137名研究對(duì)象的元分析也顯示，心血管疾病篩查最有效的工具是心電圖，心電圖用于運(yùn)動(dòng)猝死風(fēng)險(xiǎn)診斷的敏感性和特異性分別達(dá)到94%和93%，比家族史和個(gè)人病史的敏感度高5倍，比體格檢查敏感度高10倍。越來越多的證據(jù)都表明應(yīng)該將心電圖納入運(yùn)動(dòng)前心血管篩查。2017年，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（The American Medical Society for Sports Medicine）發(fā)表立場(chǎng)聲明：心電圖有助于提高心源性猝死的篩查（Drezner et al.，2017a）。同年，來自世界各地的學(xué)者共同發(fā)布了運(yùn)動(dòng)前心血管篩查專家共識(shí)和心電圖解讀專家共識(shí)，進(jìn)一步正式確立了心電圖在運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的重要作用，明確了運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的目的、流程、工具、解讀方法和未來發(fā)展方向（Drezner et al.，2017b；Mont et al.，2017）。

由于運(yùn)動(dòng)猝死事件會(huì)對(duì)體育賽事和體育組織形象造成負(fù)面影響，世界各大體育組織都高度重視運(yùn)動(dòng)猝死的預(yù)防。隨著運(yùn)動(dòng)前心血管篩查領(lǐng)域不斷取得的進(jìn)步和共識(shí)逐漸達(dá)成，IOC醫(yī)學(xué)委員會(huì)于2006年發(fā)表了“洛桑建議”，推薦了包含家族史、個(gè)人病史、體格檢查和安靜心電圖的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方案（Bille et al.，2006）。2009年，IOC發(fā)表了精英運(yùn)動(dòng)員周期健康評(píng)估的共識(shí)聲明，其中，心血管篩查是運(yùn)動(dòng)員周期健康評(píng)估的核心內(nèi)容（Ljungqvist et al.，2009）。FIFA也在2006年德國世界杯時(shí)開始要求全體參賽運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行賽前醫(yī)學(xué)檢查（Dvorak et al.，2009），這一強(qiáng)制篩查方案后續(xù)還逐步推廣至FIFA下屬所有參賽運(yùn)動(dòng)員和裁判員（Bizzini et al.，2012；Dvorak et al.，2012）。FIFA的賽前醫(yī)學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)略高于普通的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查，不僅包括家族史、病史、體格檢查和安靜心電圖，還納入了心臟超聲、運(yùn)動(dòng)心電圖測(cè)試。北美四大職業(yè)體育聯(lián)盟中絕大部分職業(yè)球隊(duì)都在按照AHA的推薦對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前心血管篩查（Abernethy et al.，2003；Choo et al.，2002；Harris et al.，2006）。美國大學(xué)生體育協(xié)會(huì)（National Collegiate Athletics Association，NCAA）也于2016年發(fā)布了關(guān)于大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查聲明，建議各高校執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查（Hainline et al.，2016）。

在運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的發(fā)展歷程中，篩查對(duì)象也在悄然發(fā)生變化。在運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的早期研究和相關(guān)專家共識(shí)中，篩查對(duì)象主要為35歲以下的運(yùn)動(dòng)員（Corrado et al.，2005；Maron et al.，1996b，2007）。由于許多業(yè)余鍛煉者為提高運(yùn)動(dòng)水平愿意挑戰(zhàn)身體極限參加各類體育活動(dòng)，因此，在2017年的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查專家共識(shí)中，目標(biāo)人群不再局限于運(yùn)動(dòng)員，而是定位于運(yùn)動(dòng)參與者，定義為不分競(jìng)技水平、不分年齡、定期參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的專業(yè)或業(yè)余人士（Mont et al.，2017）。這也意味著日臻完善的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查有望從服務(wù)專業(yè)運(yùn)動(dòng)員逐漸擴(kuò)展至業(yè)余運(yùn)動(dòng)員。

2 運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的主要內(nèi)容

2.1 個(gè)人病史、家族史和體格檢查

個(gè)人病史、家族史和體格檢查是心血管篩查的重要組成部分（Corrado et al.，2005；Maron et al.，2007）。Drezner等（2012）研究發(fā)現(xiàn)，30%的心臟驟停青少年存在近乎暈厥或頭暈癥狀，28%有過胸痛或胸部不適，24%有心臟雜音；有27%的心臟驟停青少年有親屬因心臟病在50歲以前死亡，23%有親屬罹患冠心病等家族史。IOC建議，家族史的調(diào)查應(yīng)至少包括親屬因心臟病導(dǎo)致的死亡或殘障（50歲以前）、心肌病、冠狀動(dòng)脈、馬凡氏綜合征、長QT綜合征、嚴(yán)重心律不齊或其他致殘性心血管疾病的家族病史（Ljungqvist et al.，2009）。個(gè)人病史的調(diào)查則應(yīng)包括暈厥或近暈厥、劇烈的胸痛或不適、運(yùn)動(dòng)引起的過度的不明原因呼吸困難和疲勞、心悸或心律不齊（Ljungqvist et al.，2009）；體格檢查則通常要包括心音、脈搏、身體形態(tài)（如馬凡氏綜合征等）和血壓。AHA也于2014年推薦了包括個(gè)人病史、家族史和體格檢查在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方法（Maron et al.，2014a），具體內(nèi)容近似于IOC方案。

雖然各類指南都將個(gè)人病史、家族史和體格檢查作為篩查工具，但不可否認(rèn)的是，長期以來僅采用個(gè)人病史、家族史和體格檢查方法進(jìn)行篩查的效果并不理想（Drezner et al.，2013）。不少發(fā)生心源性猝死的運(yùn)動(dòng)員在事發(fā)之前并沒有個(gè)人病史、家族史和體征上的明顯異常。Maron等（1996a）的一項(xiàng)研究對(duì)158名猝死運(yùn)動(dòng)員展開了調(diào)查，結(jié)果僅有3%的運(yùn)動(dòng)員曾被懷疑有心血管疾病，僅有1名運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)前篩查中被正確診斷。Harmon等（2015）通過總結(jié)1996—2014年的15項(xiàng)研究共計(jì)47 137名運(yùn)動(dòng)員的數(shù)據(jù)后認(rèn)為，病史篩查的敏感性和特異性分別為20%和94%，而體格檢查的敏感性和特異性為9%和97%。因此，病史和體格檢查作為篩查手段最大的缺陷是敏感性不足，優(yōu)點(diǎn)則是簡便、經(jīng)濟(jì)、特異性好，仍應(yīng)作為運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的重要組成部分。

2.2 心電圖

與個(gè)人病史、家族史和體格檢查相比，心電圖敏感性更好，不過特異性不夠理想。是否將心電圖納入運(yùn)動(dòng)前心血管篩查在學(xué)術(shù)界曾引發(fā)了巨大的爭(zhēng)議。隨著運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀標(biāo)準(zhǔn)的逐步修訂（Corrado et al.，2010；Drezner et al.，2013），在保持敏感性水平不變的基礎(chǔ)上，特異性不斷提高（Drezner，2020）。Brosnan等（2014）基于1 078名澳大利亞精英運(yùn)動(dòng)員的研究采用ESC2010標(biāo)準(zhǔn)，心電圖假陽性率為17%，而使用“西雅圖標(biāo)準(zhǔn)”后，假陽性率大幅降至4.2%。Price等（2014）基于高中運(yùn)動(dòng)員的研究也證明了改進(jìn)后的標(biāo)準(zhǔn)具有更低的假陽性率和更高的敏感性。Riding等（2015）的研究顯示，修訂后的標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于歐美人群和非洲人群，在阿拉伯裔族群的應(yīng)用中也取得了良好的效果，假陽性率進(jìn)一步降低，對(duì)嚴(yán)重心血管疾病的診斷甚至達(dá)100%。Harmon等（2015）和Winkelmann等（2017）系統(tǒng)分析了各種篩查手段的敏感性和特異性，結(jié)果顯示，心電圖是最有效的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方法。

鑒于心電圖解讀水平的顯著進(jìn)步，納入心電圖的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查逐漸成為學(xué)術(shù)界的主流意見。2017年，各國學(xué)者聯(lián)合發(fā)布了運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀國際標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)（Drezner et al.，2017b）。運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)核心問題是區(qū)分長期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練引起的生理改變與不正常的病理改變。2017年的專家共識(shí)將運(yùn)動(dòng)員的心電圖改變分為3類：正常改變、臨界改變和非正常改變（表1）。正常改變和單一的臨界改變不需要進(jìn)一步檢查，而非正常改變或超過1個(gè)臨界改變則需要按照標(biāo)準(zhǔn)開展進(jìn)一步 的檢查。

表1 運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀國際標(biāo)準(zhǔn)Table 1 International Criteria for Electrocardiographic Interpretation in Athletes

雖然目前的研究顯示，心電圖增強(qiáng)了檢測(cè)潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)的能力，修訂后的心電圖解讀標(biāo)準(zhǔn)也大幅提高了檢測(cè)效果，但還必須清楚地認(rèn)識(shí)到，心電圖作為運(yùn)動(dòng)前心血管風(fēng)險(xiǎn)篩查仍存在一些不足。比如，心電圖可以提示或檢測(cè)心肌病、離子通道病、心肌炎和室性預(yù)激綜合征，但造成年輕運(yùn)動(dòng)員心源性猝死的其他原因（如冠狀動(dòng)脈異常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和主動(dòng)脈病變等）尚不能通過心電圖輕易檢測(cè)到。修訂后的標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)12～35歲篩查對(duì)象的先天性心臟病問題，而35歲以上人群運(yùn)動(dòng)猝死的主因是冠心病，心電圖的解讀標(biāo)準(zhǔn)還需要調(diào)整。因此，即使正確地使用修訂版心電圖標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，心電圖也無法檢測(cè)到所有造成心源性猝死的問題，運(yùn)動(dòng)前心血管篩查需要進(jìn)行更全面的檢查。

2.3 心臟超聲

心臟超聲作為一項(xiàng)基于超聲波的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，可以探查心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、心臟搏動(dòng)和血液流動(dòng)，從而確定心臟的形態(tài)學(xué)和心功能情況。因此，心臟超聲可以作為運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的潛在選項(xiàng)，幫助確定心臟的形態(tài)和功能。自20世紀(jì)80年代起，許多研究開始關(guān)注長期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于心臟形態(tài)和功能的影響。Fagard等（1984）利用心臟超聲的方法對(duì)長跑運(yùn)動(dòng)員、自行車運(yùn)動(dòng)員和普通成年對(duì)照組進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)員的心臟舒張末期左心室內(nèi)徑、平均壁厚和左心室壁的橫截面積均大于相應(yīng)對(duì)照組。Morganroth等（1975）和胡小琴等（2008）的研究發(fā)現(xiàn)，力量項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員多見左心室向心性肥厚，而耐力項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員多見離心性肥厚。

近年來，超聲心動(dòng)圖逐漸被引入運(yùn)動(dòng)前篩查（Drezner et al.，2017；Grazioli et al.，2015）。但由于超聲檢查相對(duì)昂貴且程序相對(duì)復(fù)雜，目前ESC和IOC授權(quán)的運(yùn)動(dòng)員賽前篩查項(xiàng)目仍是個(gè)人及家族史、體格檢查和安靜心電圖，僅在初步檢查中發(fā)現(xiàn)異常時(shí)才推薦使用心臟超聲進(jìn)行進(jìn)一步檢查。需要指出的是，心電圖反映的是心臟的電生理問題，雖然可以推斷部分心臟結(jié)構(gòu)問題，但對(duì)于許多心臟結(jié)構(gòu)異常往往難以辨別。因而，心臟超聲是心電圖的重要補(bǔ)充篩查手段，有助于降低假陽性率，并有助于擴(kuò)大疾病的篩查范圍（Yim et al.，2014）。例如，肥厚性心肌病是心源性猝死的重要因素，心電圖無法準(zhǔn)確診斷，而心臟超聲檢查則是診斷肥厚性心肌病的重要手段（Gersh et al.，2011）。超聲心動(dòng)圖還可準(zhǔn)確地識(shí)別可能導(dǎo)致心源性猝死的心臟結(jié)構(gòu)異常，如二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張以及其他形式的左心室功能障礙和心肌病（Stout，2008）。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及新的超聲工具（組織多普勒成像、應(yīng)變率成像和3D超聲心動(dòng)圖）的出現(xiàn)，心臟超聲在評(píng)估篩查方面的效果和優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。Orchard等（2020）建立了使用心臟超聲的使用指征，為心臟超聲在篩查中的應(yīng)用提供了重要參考。

2.4 其他篩查項(xiàng)目和新興篩查方法

個(gè)人病史、家族史、體格檢查、心電圖、心臟超聲等篩查項(xiàng)目如出現(xiàn)可疑情況，需要針對(duì)可疑的病癥進(jìn)行后續(xù)跟蹤檢查（運(yùn)動(dòng)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟核磁檢查、心肌核素掃描、心肌酶指標(biāo)等）。近年來，一些新興的技術(shù)也被應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)前心血管篩查，如心率變異性和運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)均被認(rèn)為對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值（郭嫻等，2015）。心電動(dòng)力學(xué)圖是一種針對(duì)T波電交替的敏感檢測(cè)方法，也被發(fā)現(xiàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管風(fēng)險(xiǎn)（Deng et al.，2017）。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和逐漸成熟，這些新興技術(shù)有望成為未來心血管篩查的重要方法和主流方法。

3 問題與爭(zhēng)議

3.1 運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的有效性

支持運(yùn)動(dòng)前心血管篩查有效的一個(gè)重要科學(xué)證據(jù)來自意大利。運(yùn)動(dòng)前心血管篩查工作在意大利實(shí)施后，運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)猝死的年發(fā)生率從3.6/100 000下降至0.43/100 000，猝死率下降了89%（Corrado et al.，2006）。但也有一些研究證據(jù)并不支持這一論斷。來自以色列的數(shù)據(jù)顯示，該國在20世紀(jì)90年代中期引入強(qiáng)制性篩查后，運(yùn)動(dòng)員心源性猝死的發(fā)生率未出現(xiàn)明顯下降（Steinvil et al.，2011）；加拿大一項(xiàng)2009—2014年針對(duì)12～45歲參加體育運(yùn)動(dòng)的成年人進(jìn)行的突發(fā)心臟驟停事件的研究表明，運(yùn)動(dòng)前篩查會(huì)漏掉80%以上的病例（Landry et al.，2017）。Van Brabandt等（2016）系統(tǒng)總結(jié)了有關(guān)青年運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)每年估計(jì)有0.001%的青年運(yùn)動(dòng)員突然死亡，但其中25%的人并未在篩查中被發(fā)現(xiàn)存在異常，他們甚至認(rèn)為進(jìn)行心血管篩查對(duì)年輕運(yùn)動(dòng)員可能有害無益。綜合以上研究結(jié)果，雖然專家共識(shí)和主流體育機(jī)構(gòu)均積極支持開展運(yùn)動(dòng)前心血管篩查，但是安全篩查的流程、方法和指標(biāo)仍有較大的改進(jìn)和提升的空間。

3.2 運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的經(jīng)濟(jì)性

心血管疾病的檢查需要消耗大量醫(yī)療資源且費(fèi)用昂貴，國家長時(shí)間、大規(guī)模開展運(yùn)動(dòng)前心血管篩查不得不考慮篩查的投入和效益問題。根據(jù)2010年ESC給出的篩查標(biāo)準(zhǔn)，每名運(yùn)動(dòng)員的篩查費(fèi)用為110美元，嚴(yán)重疾患的費(fèi)用可高達(dá)35 993美元，如使用修訂后的“西雅圖標(biāo)準(zhǔn)”，每人篩查費(fèi)用也需87～92美元，嚴(yán)重疾患需要28 510～30 251美元（Dhutia et al.，2016）。Maron等（2007）估算，若要對(duì)美國約1 000萬中學(xué)生運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行全面的運(yùn)動(dòng)安全篩查，大約要花費(fèi)7.5億美元（個(gè)人病史、家族史和體格檢查25美元/人、心電圖檢查50美元/人）；如果按照15%的陽性率估算，將有150萬人需要進(jìn)行進(jìn)一步篩查，再需要7.5億美元（詳細(xì)病史和體格檢查100美元/人、心臟超聲400美元/人）；如果再加上一些全國篩查的行政組織費(fèi)用，總費(fèi)用可能高達(dá)20億美元?？紤]到肥厚性心肌病等疾病約1/1 000的患病率，巨額的篩查開支確實(shí)令大規(guī)模的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查即使在美國這樣的發(fā)達(dá)國家也不易推廣。

綜上所述，就是否應(yīng)強(qiáng)制進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前篩查以及如何進(jìn)行篩查等問題依然存在一些爭(zhēng)議，Panhuyzen-Goedkoop等（2020）和Castelletti等（2020）認(rèn)為，目前的篩查技術(shù)已經(jīng)得到提升，心電圖檢查的假陽性率也有所降低，因此，運(yùn)動(dòng)前篩查是預(yù)防運(yùn)動(dòng)中心血管意外發(fā)生的必要檢查。但Braillon等（2020）學(xué)者則認(rèn)為，目前篩查的有效性仍令人懷疑，且篩查暴露出過度診斷的現(xiàn)象，且可能導(dǎo)致一些負(fù)面作用，如確診的運(yùn)動(dòng)員還可能出現(xiàn)心理問題，未查出異常的運(yùn)動(dòng)員則會(huì)降低戒心等。

針對(duì)上述爭(zhēng)議，Petek等（2020）匯總了爭(zhēng)議的具體內(nèi)容（表2），并建議開展一項(xiàng)針對(duì)心源性猝死的大型隨機(jī)試驗(yàn)，以評(píng)估篩查的效用并確定檢測(cè)引發(fā)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員心源性猝死的心血管疾病的最佳篩查方法。專家們推測(cè)，未來的研究方向應(yīng)根據(jù)某些疾病的年齡相關(guān)性確定運(yùn)動(dòng)前篩查的最佳時(shí)機(jī)和頻率，創(chuàng)建基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)人及家族史問卷，并繼續(xù)優(yōu)化心電圖篩查標(biāo)準(zhǔn)（Petek et al.，2020）。相關(guān)爭(zhēng)議也提醒我們，當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方法并非完美，需要正視篩查方法的不足，并告知受試者篩查的局限性，避免誤導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員和健身者。

表2 運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方法的相關(guān)爭(zhēng)議Table 2 The Controversies Related to Preparticipation Cardiovascular Screening

4 建議與展望

建立一套科學(xué)合理、經(jīng)濟(jì)有效的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查體系對(duì)于維護(hù)人民群眾生命安全，保障我國全民健身計(jì)劃的實(shí)施均具有重要的意義。馬云等在2011年建立了中國優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)性猝死三級(jí)預(yù)防篩查系統(tǒng)，但該篩查系統(tǒng)面向的是專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，面向我國普通健身人群和廣大學(xué)生群體的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查體系亟待建設(shè)?；趪鴥?nèi)外近10年的相關(guān)研究，結(jié)合我國相關(guān)工作的實(shí)際情況，我國的運(yùn)動(dòng)前安全篩查可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步改進(jìn)。

4.1 建立完善的運(yùn)動(dòng)猝死登記制度

研究證據(jù)顯示，運(yùn)動(dòng)猝死的原因可能存在種族、性別和區(qū)域差異（Landry et al.，2017）。雖然我國學(xué)者報(bào)道過相關(guān)運(yùn)動(dòng)猝死的數(shù)據(jù)（馮大志 等，2012；高曉嶙 等，2009；胡小琴等，2006；李之俊等，1999），但由于各種原因，許多案例未被妥善地保存和記錄。大部分運(yùn)動(dòng)猝死數(shù)據(jù)為區(qū)域性、小樣本調(diào)查，全國性大樣本運(yùn)動(dòng)猝死調(diào)查非常缺乏，影響了我國相關(guān)研究工作的開展。建立一套完善的運(yùn)動(dòng)猝死登記制度，構(gòu)建運(yùn)動(dòng)猝死數(shù)據(jù)庫，對(duì)于開展運(yùn)動(dòng)猝死基礎(chǔ)研究和預(yù)防工作均具有重要意義。

4.2 建立系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查體系和方法

運(yùn)動(dòng)前心血管篩查具有積極意義，一些國際權(quán)威學(xué)術(shù)組織也發(fā)布了運(yùn)動(dòng)前心血管篩查相關(guān)的專家共識(shí)，但目前各類篩查方案均存在一些不足和局限。建議在充分借鑒先進(jìn)國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合本土運(yùn)動(dòng)員篩查方案的基礎(chǔ)上，正視當(dāng)前篩查方案中的問題與不足，根據(jù)國情切實(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)前心血管篩查的經(jīng)濟(jì)效益問題，制訂適合我國健身人群的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查體系和方法。

4.3 加強(qiáng)新興安全篩查方法和技術(shù)研究

篩查方案的優(yōu)化有賴于精準(zhǔn)的篩查和診斷，人工智能、大數(shù)據(jù)與醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)科學(xué)的交叉融合，有望孕育出新型篩查方法，建立基于運(yùn)動(dòng)參數(shù)和人體生理參數(shù)與運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)學(xué)模型，從而構(gòu)建更準(zhǔn)確、更簡便、更經(jīng)濟(jì)的運(yùn)動(dòng)前心血管篩查方法。