右肝靜脈懸吊技術(shù)在解剖性右肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用

邢時龍 淦勤 孫亭立

【摘要】 目的：探討右肝靜脈懸吊技術(shù)在解剖性右肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：選擇2017年1月-2020年12月在本院行解剖性右肝葉切除術(shù)治療的60例患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組行右肝靜脈懸吊聯(lián)合選擇性入肝血流阻斷術(shù)，對照組行選擇性入肝血流阻斷術(shù)。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后指標與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組手術(shù)時間、切肝時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中肝靜脈損傷發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后出血率、輸血率雖略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：解剖性右葉肝切除術(shù)中使用右肝靜脈懸吊技術(shù)可節(jié)約切肝時間，減少術(shù)中出血量及肝靜脈損傷，降低術(shù)中輸血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少治療費用。

【關(guān)鍵詞】 解剖性右肝葉切除術(shù) 右肝靜脈懸吊技術(shù) 選擇性入肝血流阻斷

Application of Right Hepatic Vein Suspension Technique in Anatomical Right Hepatic Lobectomy/XING Shilong， GAN Qin， SUN Tingli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -169

[Abstract] Objective： To investigate the application value of right hepatic vein suspension technique in anatomical right hepatic lobectomy. Method： A total of 60 patients who underwent anatomical right hepatic lobectomy in our hospital from January 2017 to December 2020 were selected as the research subjects. According to random number table method， the patients were divided into experimental group and control group， 30 cases in each group. The experimental group received right hepatic vein suspension combined with selective hepatic blood flow occlusion， while the control group received selective hepatic blood flow occlusion. The surgical situation， postoperative indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operative time and liver resection time in the experimental group were shorter than those in the control group， the amount of intraoperative blood loss， the rate of intraoperative blood transfusion and the incidence of intraoperative hepatic vein injury in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The length of stay in the experimental group was shorter than that in the control group， and the cost of hospitalization was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative bleeding rate and blood transfusion rate in the experimental group were slightly lower than those in the control group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The technique of right hepatic vein suspension in anatomical right hepatic lobectomy can save the time of liver resection， reduce the amount of intraoperative blood loss and hepatic vein injury， reduce the rate of blood transfusion and the incidence of postoperative complications， shorten the length of hospital stay and reduce the cost of treatment.

[Key words] Anatomical right hepatic lobectomy Right hepatic vein suspension technique Selective hepatic blood flow occlusion

First-author’s address： The First People’s Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.040

肝臟右后葉解剖位置較深，暴露困難，使用解剖性右肝葉切除術(shù)治療時操作空間相對狹小[1-2]。而肝臟離斷面積大，同時術(shù)中需顯露、保護肝右靜脈，手術(shù)空間變得更狹小，加上肝右靜脈壁薄，易受到損傷，一旦損傷出血極難控制[3-4]。良好的肝臟血流阻斷技術(shù)能夠減少肝右靜脈分支出血，縮短手術(shù)時間，是預(yù)防肝臟手術(shù)出血必不可少的技術(shù)[5-6]。而肝臟懸吊技術(shù)也同樣重要，能夠提高肝臟腫瘤手術(shù)治療的根治性，逐漸被應(yīng)用于臨床[7]。本研究選擇2017年1月-2020年12月在本院行解剖性右肝葉切除術(shù)治療的60例患者為研究對象，分析右肝靜脈懸吊技術(shù)在解剖性右肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2020年12月在本院行解剖性右肝葉切除術(shù)治療的60例患者為研究對象。（1）納入標準：①符合解剖性右肝葉切除術(shù)適應(yīng)證;②肝功能Child-Pugh分級為A級;③無麻醉禁忌證;④病歷資料完整。（2）排除標準：①肝右葉腫瘤巨大;②肝右葉腫瘤與下腔靜脈前方界限不清或有侵犯;③溝通障礙、精神障礙;④合并心肺腎等重要臟器嚴重功能障礙;⑤存在免疫、血液等系統(tǒng)嚴重疾病。按隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組30例。入組患者或家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組手術(shù)由同一治療組醫(yī)師完成。試驗組在氣管插管全身麻醉下行右肝靜脈懸吊+選擇性入肝血流阻斷術(shù)，消毒鋪巾后，取平臥位，在右肋緣下做一反“L”形切口開腹。（1）入肝血流的阻斷，①Glisson蒂橫斷式入肝血流：膽囊游離后，膽囊板、肝門板下降，第一肝門顯露，先查找右肝Glisson蒂，懸吊，進一步游離，找到右前葉Glisson蒂，懸吊，在此基礎(chǔ)上以減法的形式懸吊右后葉Glisson蒂。對于右前葉、右半肝、右后葉的入肝血流可根據(jù)手術(shù)需求實施相應(yīng)的結(jié)扎或阻斷。②鞘內(nèi)解剖性入肝血流：游離膽囊并切除，將肝十二指腸韌帶剪開，沿膽囊動脈尋找肝固有動脈右支，繼續(xù)游離出右后葉或右前葉動脈分支，結(jié)扎。尋找門靜脈及膽管分支，懸吊，將相應(yīng)門靜脈結(jié)扎。懸吊膽管，以備后用。（2）右半肝游離：先將左、右冠狀韌帶與肝鐮狀韌帶打開，分離至第二肝門處。游離右側(cè)的三角韌帶、冠狀韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶，充分游離右肝，顯露下腔靜脈右側(cè)壁。（3）建立肝后隧道。充分游離右肝，顯露下腔靜脈右側(cè)壁，尋到游離肝靜脈間隙、肝靜脈間窩，分離出肝右靜脈、肝中與肝左靜脈共干，顯露肝上靜脈窩，繼續(xù)向下掏空，直視下顯露肝下下腔靜脈后，向上游離，沿途對下腔靜脈右側(cè)的肝短靜脈縫扎并切斷，直至將馬庫奇韌帶離斷。根據(jù)需要可預(yù)設(shè)與“繞肝提拉法”類似作用的右肝懸吊帶一根。（4）右肝靜脈的懸吊及繞肝提拉帶置入：游離腔靜脈窩、馬庫奇韌帶離斷后，由上至下對右肝靜脈內(nèi)側(cè)壁分離，并且繞阻斷帶實施“右肝靜脈懸吊”及“繞肝提拉”。（5）阻斷入肝血流后，按照缺血線及在“右肝靜脈懸吊帶”和“繞肝提拉帶”的指示下，用超聲刀在術(shù)中超聲儀指引下逐層切肝。對照組行單純選擇性入肝血流阻斷術(shù)，麻醉方式、體位、右肝游離方式、入肝血流阻斷方式與試驗組相同，區(qū)別在于術(shù)中不實施右肝靜脈懸吊。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后指標與并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中輸血、術(shù)中肝靜脈損傷、切肝時間、術(shù)中出血量。術(shù)后指標包括術(shù)后出血、術(shù)后輸血、住院時間、住院費用。并發(fā)癥包括膽漏、胸腔積液、腹腔出血、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組女12例，男18例;年齡30～72歲，平均（48.65±3.14）歲;腫瘤直徑4.5～8.5 cm，平均（6.28±0.62）cm;肝內(nèi)膽管癌8例，肝細胞癌20例，肝轉(zhuǎn)移癌2例。對照組女9例，男21例;年齡29～74歲，平均（48.74±3.09）歲;腫瘤直徑4.4～8.7 cm，平均（6.34±0.57）cm;肝內(nèi)膽管癌9例，肝細胞癌20例，肝轉(zhuǎn)移癌1例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 試驗組手術(shù)時間、切肝時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中肝靜脈損傷發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較 試驗組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組術(shù)后出血率、輸血率雖略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038），見表3。

3 討論

解剖性肝切除術(shù)能夠完整切除門靜脈引流區(qū)域，降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風險，提高患者總生存率，是臨床治療肝臟疾病的重要手段[8-10]。肝臟右后葉解剖位置特殊，切除該部位腫瘤時顯露難度較大，較大的離斷面積、狹小的操作空間、斷面上薄的肝右靜脈等均會加大手術(shù)難度，延長入肝血流阻斷時間，增加術(shù)中出血量，甚至誘發(fā)醫(yī)源性腫瘤破裂[11-13]。選擇性肝血流阻斷可通過阻斷入肝血流與出肝血流來實現(xiàn)預(yù)防術(shù)中出血的目的，但第二肝門的分支肝靜脈解剖風險較大，一旦出現(xiàn)肝靜脈或肝上下腔靜脈損傷，出血量較大且不易控制[11，14-15]。

針對上述情況，部分學者使用“繞肝提拉法”治療，其具有以下幾點優(yōu)勢：（1）肝斷面管道系統(tǒng)可充分暴露，便于斷面止血;（2）繞肝提拉帶能夠?qū)⒆笥野敫伍g的交通血管阻斷，減少術(shù)中出血[16];（3）向上提拉尚未切開的肝臟組織，使其離開下腔靜脈表面，防止斷肝時誤傷下腔靜脈[17-18];（4）更好的顯露肝中靜脈，便于術(shù)者完成解剖性右肝葉切除;（5）可減少術(shù)后膈下積液、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生;（6）避免游離右肝韌帶時擠壓腫瘤而導致的腫瘤播散，更符腫瘤切除的無瘤原則，且存留肝葉不會受到壓迫，降低肝衰竭發(fā)生的風險[19]。但在“繞肝提拉法”中須單獨局部解剖第二肝門，游離肝左、中靜脈匯合部和肝右靜脈，增加手術(shù)難度與風險，同時肝腔靜脈隱窩組織深部較韌、淺部疏松，鈍性游離后強行過鉗，易對周圍靜脈造成損傷，不宜作為肝切除常規(guī)技術(shù)[20]。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、切肝時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中肝靜脈損傷發(fā)生率、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后出血率、輸血率雖略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示解剖性右肝切除術(shù)中使用右肝靜脈懸吊技術(shù)可節(jié)約切肝時間，減少術(shù)中出血量，降低輸血量，減少肝靜脈損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少治療費用。右肝靜脈懸吊技術(shù)具有以下幾個優(yōu)點：（1）實現(xiàn)肝切除區(qū)域的肝動脈、門靜脈、肝靜脈的選擇性部分肝血流阻斷，減少術(shù)中出血，特別是減少右肝靜脈返流創(chuàng)面出血，提高術(shù)野清晰度，更好的定位切肝平面，有助于縮短切肝時間;（2）直視下創(chuàng)建肝后隧道，有助于減少肝包膜、肝短靜脈甚至肝靜脈損傷出血，即使出血，也能快速明確出血部位，實施相應(yīng)的止血措施，迅速止血;（3）可更好的顯露右肝靜脈，便于術(shù)者實施解剖性肝切除術(shù)，縮短手術(shù)用時，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少剩余肝臟缺血再灌注損傷，有助于術(shù)后肝功能快速改善，縮短住院時間，減少住院費用，減輕家庭經(jīng)濟負擔。

綜上所述，右肝靜脈懸吊技術(shù)可縮短解剖性右肝葉切除術(shù)中切肝時間，降低術(shù)中出血量，減少肝靜脈損傷及并發(fā)癥發(fā)生的發(fā)生，縮短住院時間，減少治療費用。

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（收稿日期：2021-06-22） （本文編輯：姬思雨）